PALPACIÓN
Endecúbitosupinosepalparánlasestructurasdelacara anterior,especialmentelasdelacajatorá- cica:así,sepalparáelesternón,consustrespartes,manubrio,cuerpoyapéndicexifoides,launión esterno-costalycondro-costal,dolorosaenlaenfremedad de Tietze delamujer,ylascostillas,que puedenpalparseentodasulongitudhastalaunióncosto-vertebralenbuscadealgúnpuntodoloroso quenosorientaráhaciaunafracturacostaloauntumor pardo delhiperparatiroidismo,unlugarpre- dilectodeafectacióndeestaenfermedad.
Tambiénpalparemoslaclavícula,igualmentereseguibleen todasuextensión,laarticulaciónesternoclavicular,prominente porsubluxaciónanteriorenalgunoscasos,especialmentemu- jeres,inclusosintraumatismoprevio,ylaarticulaciónacromio- clavicular, cuya luxación o subluxación son claramente demostrablesconelconocidosigno de la tecla.Nilacolumna dorsalnilacolumnalumbarsonabordablesalapalpaciónpor lacaraanterior.
Lapalpacióndelacara posterior puedehacerseconelen- fermoenbipedestacióno,mejor,endecúbitoprono.Sepodrán palparlasescápulas,especialmentesubordemedial,lapunta yelángulosuperointerno,dondeseinsertaelmúsculoangular delomóplato,dolorosoenellatigazo cervical perotambiénen lafibromialgia.Lapuntadelaescápulasuelecorrespondera D7.Tambiénsepodránpalparlasespinosasdelacolumnador- salyelángulocosto-diafragmático,dolorosoenpatologíarenal yginecológica. Enlametodología de Maigne,elenfermosesitúaendecúbito pronoperotransversalalacamilladeexploración,conlosbra- zosylaspiernascolgando.Sepalparánlascrestas ilíacas,que correspondenhabitualmentealnivelL4(Fig.5),ylasapófisis espinosas dorsalesylumbares(Fig.6).
Esposible,enocasiones,determinarlapresenciadeunaes- pondilolistesisanivellumbarbajoporelhuecopalpableentre unaapófisisespinosaylasiguiente.
Sepalparánlosmacizos articulares acadaladodelasvértebras, queserándolorososenprocesosdegenerativosysubsidiarios detratamientoinfiltrativoendeterminadoscasos,lasapófisis transversas ytambiénlosligamentos interespinosos,amenudo dolorososcuandohayunadegeneracióndiscal(Fig.7).
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Manual de exploración física del aparato locomotor
Lasarticulaciones sacroilíacas amenudosondolorosasalapal- paciónenlalumbalgiabaja,aunquetienenunasmaniobrasespe- cíficasqueseexpondránmásadelante(Fig.8).Elsacro yelcóccix tambiénpuedenserdolorososalapalpación,especialmentesise sospechaunafractura.Lacoccigodinianotraumáticasueleser undolorreferido,confrecuenciadecausanoorgánica.
Losmúsculos paravertebrales nosdaráninformaciónsobreun aumentodetonoodesensibilidadalapalpaciónenunooen losdoslados(Fig.9),muyfrecuenteenlalumbalgiamecánica comocontracturadedefensa.
Lapiel yeltejido celular subcutáneo puedendescubrirzonasde hiperalgesiaytrastornosvegetativosque,aunqueinespecíficos, puedenorientarhaciadeterminadapatología,comoelsíndrome delacharneladorsolumbarolumbalgia de Maigne.
Enestesentido,esútillamaniobra del pinzado-rodado de Kibler, quesehacecogiendounplieguecutáneoentreelpulgaryelíndice desdelacrestailíaca,ydesplazándolodeabajoarribaydearriba abajo,yqueserádiferentedelladodeldoloralotrolado(Fig.10). EnlalumbalgiadeMaigneesútiltambiénlapalpacióndigitalde lacrestailíaca,arrastrandosuavementeeldedoporelladesde laespinailíacaposterosuperiorhastaelbordeexterno,loque permitedescubrirdolorohipersensibilidadaniveldelasramas superficialesquelacruzanyqueprocedendeL1(Fig.11). Finalmente,lapuño-percusión nospermitirádistinguirundolor lumbarmecánicodeunaposiblepatologíarenal,particularmente elcóliconefrítico(Fig.12). 164 8 9 10 11 12
Columna dorso-lumbar
EXPLORACIÓN
Lamovilidad delacolumnadorso-lumbarseexploraconelpaciente enbipedestación.Lacolumnadorsaltienemovimientoenlostres planosdelespacio:flexión,queoscilaentre20ºy45º,extensión, tambiénde25º-45º, inclinación lateral,de20º-40ºacadalado,yro- tación,deunos35-50ºtambiénacadalado.
LacolumnalumbartienesumáximamovilidadenL4-L5yL5-S1,y tambiénpuedeefectuarmovimientosactivosdeflexión (40º-60º), extensión (20º-35º),lateralizaciones (20º-30ºaderechaeizquierda) yunaciertarotaciónde3º-18ºacadalado,aunquelamayorparte delarotaciónvertebralserealizaenelsegmentotorácico.Poresto, sesueleconsiderarlamovilidaddelacolumnadorso-lumbarcomo unconjuntounitario. Paravalorarlaflexión sepidealenfermoqueseinclinehaciadelante hastatocar,conlapuntadelosdedos,lapuntadelospies,sindoblar lasrodillas.Puedeinclusomedirseladistancia dedos-suelo sino llegayestudiarsiellocorrespondeaunalimitacióndelamovilidad vertebraloaunabrevedadexcesivadelosisquiotibiales(Fig.13).
GPrueba de Ott
Sirveparamedirelgradodeflexibilidaddelacolumnadorsal.Con elpacienteenbipedestación,semarcalaapófisisespinosadeC7y unpuntosituado30cmmásabajo(Fig.14).Enflexiónanterior,la distanciaaumentaentre2y4cm(Fig.15),mientrasqueenexten- sión,sereduce1-2cm(Fig.16).
GPrueba de Schöber
Muyparecida,mideelgradodeflexibilidaddelacolumnalumbar. Tambiénconelenfermodepie,semarcalaespinosadeS1yun puntosituado10cmmásarriba(Fig.17).Enflexiónanterior,ladis- tanciaanivellumbaraumentaentre3y5cm(Fig.18),mientrasque enextensiónsereduceentre2y3cm(Fig.19). Unmétodoalternativoconsisteenmarcartressegmentosde10cm desdelaespinosadeS1,peroconelenfermoconelraquisenfle- xión,yluegosemidenlasdistanciasconelenfermoincorporado.El segmentomásbajodebeacortarseun50%,elmedioun40%yel superiorun30%. 165 13 14 15 16
Manual de exploración física del aparato locomotor
Laextensión delacolumnadorso-lumbar(inclinaciónhaciaatráso flexiónposteriorenbipedestación),llegaalos30ºdepromedio(Fig. 20),asícomolainclinación lateral (Fig.21)ylasrotacionesdel troncoaderechaeizquierda. Enlacolumnadorsalhaypocomovimientodeflexo-extensión,pero sonmuyimportanteslosderotación,especialmenteenlacharnela dorso-lumbar,queseexploranconelenfermodepieosentadoylos brazosenjarra,oconlasmanosdetrásdelanuca(Fig.22). Lasrotacionesaestenivel,enconjunto,sondeunos75º.Anivel dorsalexistetambiénlaposibilidaddeinclinacioneslateralesade- rechaeizquierda,quetambiénseevalúanconelenfermodepie, conlasmanosdetrásdelanucaoconunavariantedelaprueba de Schöber,marcandounpuntoenlacrestailíacalateralcorres-
pondienteyotro20cmporarriba(Fig.23).Alinclinarselateral- mente,ladistanciaentreambospuntosdebeaumentarunos5-6 cm(Fig.24). 166 17 18 19 20 21 22 23 24
Columna dorso-lumbar
Lainclinaciónlateraltambiénincluyealacolumnalumbar,yesdeunos20º-30ºacadalado.Enla ciatalgiaporafectacióndelaraízanivelforaminal,elpacientemejorarásussíntomasalinclinarel troncohaciaelladoafectoyempeoraráalinclinarlohaciaelladocontrario. Larotacióndelacolumnalumbarsevalorabloqueandoconambasmanoslascrestasilíacasyha- ciendoqueelenfermogirehaciaunladoyhaciaelotro. Elánguloentreelplanocoronaldeloshombrosyeldelapelvisesdeunos30º-40ºencadadirección, aunquebuenapartedeellacorresponde,comosehadicho,alacolumnadorsal.Enlacolumnadorso-lumbarhayunaseriedemaniobras específicas quehayquedesarrollarpor separado:unassonlasdeestiramientonervioso,especialmentedelnerviociático,otraslasmaniobras sacroilíacas(queseestudiaránaquíporqueseconfundenoacompañanamenudoaldolorlumbar)y otraslaspruebasmeníngeas.