1.10 Multi-stage decision-making: stochastic processes
1.10.1.1 Stochastic dynamic programming
Los resultados obtenidos en la fase de diagnóstico justifican la necesidad de proponer una Estrategia de Intervención para la detección, manejo y reporte de eventos adversos en los ensayos clínicos (Anexo 11). Dicha estrategia consta de introducción, diagnóstico, objetivo, visión, resultados generales esperados, análisis del ambiente, líneas de acción y el plan de acción como complemento a dichas líneas.
Resultados y Discusión
42
Introducción
Contiene la importancia y necesidad de brindar información sobre el uso de los medicamentos a las mujeres embarazadas y en período de lactancia, para de esta forma ampliar su nivel cognoscitivo con vistas a cursar estas etapas de la vida de la manera más saludable posible. Hace alusión a las principales causas del fenómeno que se analiza y a los elementos que deben interactuar para resolverlo.
Diagnóstico
Se plantean los resultados obtenidos en la primera fase de la investigación, se exponen de manera resumida los principales resultados de la caracterización que facilitaron el diseño de la estrategia con un enfoque sistémico.
Objetivo
Está formulado en términos precisos y refleja de manera clara lo que se desea lograr. Visión
Se refleja el estado deseado a alcanzar con la implementación de la estrategia de intervención propuesta.
Resultados generales esperados
Se expresan de manera general los resultados que se esperan de la aplicación de la estrategia, lo cual facilitará a los responsables de aplicarla, la comprensión clara y exacta de lo que se pretende lograr.
Líneas de acción
En la estrategia elaborada se establecieron tres líneas de acción a desarrollar: Organización, Superación profesional y Evaluación, que definen claramente las actividades necesarias para dar cumplimiento al objetivo propuesto y aparecen reflejadas con mejor claridad en el plan de acción.
1. Organización: Se establecen de manera ordenada las coordinaciones a realizar con vistas a garantizar la ejecución, control y evaluación de las acciones planificadas, en las cuales están involucrados Coordinadores de la Investigación Clínica, los Coordinadores Provinciales de Ensayos Clínicos, demás directivos y equipo de investigación.
Resultados y Discusión
43
2. Superación profesional: Centra sus actividades en la ejecución y evaluación de un curso sobre los eventos adversos en los ensayos clínicos (Apéndice 1). Dichos cursos fueron diseñados teniendo en cuenta las dificultades identificadas en la fase de diagnóstico, según los núcleos temáticos evaluados.
3. Evaluación: Se establecen actividades organizadas y sistemáticas que permiten evaluar las acciones a realizar. La efectividad de la estrategia de intervención será medida por indicadores (Apéndice 2) que se establecen en la misma, la que será lograda con transmisión de conocimientos y adecuada detección, manejo y reporte de eventos adversos en los ensayos clínicos.
Plan de acción
Recoge de manera organizada y coherente las acciones propuestas en cada línea de acción de forma tal que contribuyen al cumplimiento efectivo del objetivo de la estrategia. Cada acción tiene bien definido procedimiento, resultado, responsable, participantes y fecha de cumplimiento.
3. Fase III. Valoración de la estrategia
El panel de expertos sesionó con un total de siete miembros, entre médicos, farmacéuticos y enfermeros. En cuanto a las características de dicho panel es importante señalar que estuvo compuesto por maestros en ciencias y profesores con categoría docente principal e investigadores. Esta distribución garantizó una adecuada evaluación de la estrategia desde el punto de vista científico, metodológico y de aplicación.
Las principales recomendaciones realizadas por los expertos durante la primera ronda del panel fueron:
1. Al inicio del proceso de valoración el documento de estrategia propuesto contenía dos cursos sobre los eventos adversos en los ensayos clínicos, uno dirigido a médicos y otro a enfermeros. Los especialistas propusieron el diseño de un solo curso donde los investigadores interactuaran y compartieran experiencias.
2. Desarrollar actividades en el sitio clínico, elaborar boletines y propagandas donde se exponga a los pacientes incluidos en los ensayos clínicos la importancia de la
Resultados y Discusión
44
comunicación de todos los síntomas y signos que puedan presentar durante la Investigación Clínica.
Con dichas recomendaciones fue mejorada la estrategia, se circuló a los expertos y se sometió a una nueva revisión por parte del panel; posteriormente se realizó una última ronda para su evaluación final.
Los resultados de dicha evaluación se registran en la Tabla 5, como se puede apreciar el total de expertos que evaluaron la estrategia de intervención emitieron criterios muy favorables, confiriéndole un porcentaje de aceptación por encima del 97% lo cual hace evidente que la estrategia es muy adecuada para ser utilizada en la detección, manejo y reporte de los eventos adversos en los ensayos clínicos. Tabla 5. Resultados de la evaluación de la estrategia de intervención.
Aspectos a evaluar Puntos a
otorgar
Puntos otorgados
% aceptación Los aspectos estructurales y metodológicos
facilitan el logro del objetivo de la estrategia. 35 34 97,1 Secuencia lógica de las acciones a realizar. 35 35 100 Correspondencia de las acciones de superación
profesional con el objetivo de la estrategia. 35 34 97,1
Sistema de control y evaluación viables. 35 33 94,3
Solución por parte de la estrategia de la
problemática que le dio origen. 35 35 100
C
Conclusiones
45
CONCLUSIONES
1. Los elementos estructura y proceso del sistema detección, manejo y reporte de los eventos adversos en los Ensayos Clínicos en el Hospital Universitario “Dr. Celestino Hernández Robau” de Santa Clara se caracteriza por ser medianamente adecuados.
2. La estrategia para fomentar la detección, manejo y reporte de los eventos adversos en los Ensayos Clínicos elaborada a partir de la caracterización con enfoque sistémico tiene en cuenta dos de los elementos del sistema.
3. La estrategia de intervención propuesta fue valorada por los expertos como muy adecuada.
B
Bibliografía
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Laporte JR. Principios básicos de Investigación Clínica. Madrid: Ediciones Ergon 1 ed. 1993.
2. W.H.O/Uppsala-Monitoring-Centre. Vigilancia de la seguridad de los
medicamentos. Guía para la instalación y puesta en funcionamiento de un centro de farmacovigilancia. Diciembre 2012 [cited 20 de enero del 2014. Available from:
http://www.who-umc.org/pdfs/guidelinesspa.pdf
3. Laporte JR. Principios básicos de Investigación Clínica. AstraZeneca. Barcelona. 2 ed. Cap 5. 2001. 61 p.
4. Hernández A. Fundamentos de los Ensayos Clínicos. Farmacología General. La Habana: ECIMED ed. Moron-Levy E, editor. 2002. 44 p.
5. Department-of-Health-and-Human-Services-FDA US. Center for Biologics Evaluation and Research Guidance for Industry. Toxicity Grading Scale for Healthy Adult and Adolescent Volunteers Enrolled in Preventive Vaccine Clinical Trials. 2007. 6. Kohl KS, Bonhoeffer J. Steering Committee of The Brighton Collaboration. Safety reporting in clinical trials. JAMA. 2001; 285(16): 2076-8.
7. CECMED. Suplemento especial del Boletin INFOCECMED. PALCOGRAF, Palacio de las Convenciones, Cubanacán, Ciudad de La Habana, Cuba ed. CIMEQ, editor: Anuario Científico; 2003. 129-30, 46-48 p.
8. CECMED. Regulación No. 45. Requerimientos para la Notificación y el Reporte de Eventos Adversos Graves e Inesperados en los Ensayos Cínicos.2007 [cited 15 de enero del 2014:[7-8 pp.]. Available from:
http://www.cecmed.sld.cu/Docs/RegFarm/DRA/EvalDC/Reg/Reg_45-07.pdf.
9. Ioannidis JP, Lau J. Completeness of safety reporting in randomized trials. An evaluation of 7 medical areas. JAMA. 2001; 285:437.
10. Derry S, Loke YK, Aronson JK. Incomplete evidence: the inadequacy of database in tracing published adverse drug reactions in clinical trial. BMC Med Rese Methodol. 2001;1(7).
11. Pascual J, Pablo I, Gálvez MÁ, Hernández D. El ensayo clínico (I): conceptos generales. NEFROLOGÍA. 2005;25(5):493-4.
12. Calva JJ. Estudios clínicos experimentales. Salud pública de méxico. julio- agosto de 2000;42(4):349.
Bibliografía
13. Durán Quintana JA. Research in Therapeutics. Clinical trials with drugs. Educación Médica. Abril-Junio 2004;7(2):52.14. Tello Royloa C. Lectura crítica de un Ensayos Clínico;10:277. 15. Department-of-Health-and-Human-Services US. National Center for Complementary and Alternative Medicine. Cam basics. septiembre 2009:1. 16. Batzordea I. Ensayos Clínicos: Aspectos Metodologicos , Éticos y Legales. Infac Eskualdeko Farmakoterapi Informazioa Información Farmacoterapéutica de la Comarca [Internet]. julio-agosto 2001 [cited 20 de enero del 2014; 9(7):[36 p.]. Available from: http://www.euskadi.net/sanidad.
17. Sáenz Campos D, Bayés MC, Martín S, Barbanoj MJ. El Ensayo Clínico:Investigación Experimental, Fases de Investigación Clínica y Diseño
Experimental (I Parte). Rev Cost de Ciencias Médicas. Diciembre de 1995;16(4):49- 54.
18. Karlberg Johan P. Revisión de Ensayos Clínicos: una guía para el Comité de ética. Hong Kong, RP de China ed. marzo de 2010. 18, 25, 49-50 p.
19. GARCÍA AG, GANDÍA L. El Ensayo Clínico en España. La Luna de Madrid, S.A. ed: FARMAINDUSTRIA; 2001. 121-3, 31-33,61, 68-70, 91 p.
20. Bonal Falgas J, Dominguez Gil Hurlé A, Gamundi Planas MC, Napal
Lecumberri V, Valverde Molina E. Farmacia Hospitalaria Tomo1: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria; 2004. 328-30, 32-45, 41-43, 59 p.
21. Royal College of Physicians Working Party. Research on healthy volunteers. The Royal College of Physicians. 1986;4:3-17.
22. Sharp M, Swan T. Guía sobre Ensayos Clínicos para personas con hepatitis C Treatment Action Group; 2011. 9-12 p.
23. Ramírez Herrera R, Soto Ruíz NE. Estudios Pre-clínicos y Clínicos Dirección Ejecutiva de Autorizaciónde Productos y Estableciimientos.9-16.
24. Rangel R. Reporte de Eventos Adversos Serios en Estudios Clínicos de Especialidades Farmacéuticas. Instituto Nacional de Higiene. 2012:1.
25. Ugalde A, Homedes N. Four words regarding clinical trials: science/profit, risks/benefits. Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Revista Mexicana de Ciencias Farmacéuticas Salud Colectiva [Internet]. mayo-agosto 2011 [cited 20 de enero del 2014; 7(2):[136 p.]. Available from:
Bibliografía
26. Baldo M. Los Ensayos Clínicos para el cáncer de la sangre LEUKEMIA LYMPHOMA SOCIETY. 2012;1:8.27. Lazcano Ponce E, Salazar Martínez E, Gutiérrez Castrellón P, Angeles Llerenas A, Hernández Garduño A, Viramontes JL. Ensayos Clínicos aleatorizados: variantes, métodos de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud pública de méxico [Internet]. noviembre-diciembre 2004 [cited 20 de enero del 2014; 46(6):[578-9 pp.]. Available from: http://www.medigraphic.com/espanol/e1- indic.htm.
28. Curbelo T. Fundamentos de Salud Pública. Ciencias Médicas. La Habana. ed. 2004. 61-5 p.
29. Cuevas Pérez O, Díaz- Díaz J, López Bacallao M. Cuban Public Registry of Clinical Trials: First of the World Health Organization in America. Medisur [Internet]. abril 2013 [cited 20 de enero del 2014; 11(2):[218 p.]. Available from:
http://www.medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/2316.
30. Edinburgh., Scotland. Declaration of Helsinki. World Medical Association. 2004.
31. Reveiz L, Saenz C, Murasaki RT, Cuervo LG, Ramalho L. Progress and Challenges of Clinical Trials Registration in Latin América and the Caribbean´s. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):678.
32. Organización-Panamericana-de-la-Salud. Buenas Prácticas Clínicas: Documento de las Américas. . Red Panamericana de Armonización de la
Reglamentación Farmacéutica IV Conferencia Panamericana para la Armonización de la Reglamentación Farmacéutica. Marzo 2005:25-6.
33. Agencia-Española-de-Medicamentos-y-Productos-Sanitarios. Normas de Buena Práctica Clínica. Guía Tripartita armonizada de la ICH. Julio 2002:13-5. 34. Orta Hernández SD. The Cuban drug regulatory authority. Experience gained and training offered to other Latin American agencies in authorizing clinical trials. Revista Cubana de Salud Pública. 2010;37(1):82-3.
35. Pérez Machín M, Arabetti C. Regulations issued in the Republic of Argentina for conducting clinical trials on drugs. Revista Cubana de Salud Pública.
2010;36(2):185-9.
36. Calderón C, González Antequera J, Herrera LE, Torres C, Núñez M. Guía de Farmacovigilancia para el Reporte de Eventos Adversos en Investigación Clínica. Asociación Mexicana de Farmacovigilancia. 2012:7-8.
Bibliografía
37. Angulo NC. Procedimiento para Farmacovigilancia en Invesitigación. mayo 2012:6.38. Canchari B. Notificación de reporte de eventos advesos serios. Sistema de Reporte de Eventos Adversos Serios REAS-NET. 2013:6-15.
39. Valsecia M. Farmacovigilancia y Mecanismos de Reacciones Adversas a medicamentos. Cap 13. 2000. 137-43 p.
40. OMS. Frequency of adverse drug reactions. Guidelines for Preparing Core Clinical Safety Information on Drugs. Chapter 5 Report from CIOMS Working Group III, Geneva: Good Safety Information Practices. 1995.
41. CTCAE. Common Terminology Criteria for Adverse Events V.4.03. US Departament of Health and Human Services National Cancer Institute. 2010. 42. Grupo-de-Trabajo-en-Farmacovigilancia. Good pharmacovigilance practices for the Americas. Red Panamericana de Armonización de la Reglamentación Farmacéutica Documento Técnico No. 5 ed. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Diciembre del 2010. 42-3 p.
43. Food-And-Drug-Administration. How to Report a Serious Adverse Event 2012 [cited 24 de septiembre del 2013]. Available from:
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/HowToReport/ucm053087.htm.
44. Peña M, Valera R, Mirabal M, Rodríguez M, Armesto M, Menéndez J. Propuesta de un algoritmo para evaluar la causalidad de eventos adversos en los Ensayos Clínicos de Vacunas. Vaccimonitor. sep.-dic 2008;17(3).
45. Abreu Alvarez M, Mendoza Rodríguez Y, Amoroto Roig M, Marrero Miragaya MA, Viada González C. Análisis del reporte de los eventos adversos en Ensayos Clínicos Cubanos. Rev Cubana Farm. enero-abril 2008;42(1).
46. Bañeres J, Cavero E, López L, Orrego C, Suñol R. Sistema de Registro y Notificación de Incidentes y Eventos Adversos. 2008:11-2.
47. Waller PC, Lee EH. Responding to drug safety issues. Pharmacoepidemiology and Drug Safety. 1999;8:535-52.
48. Planeación Estratégica en las organizaciones 2004 [cited 18 de diciembre del 2013]. Available from: http://www.aprchile.cl/pdfs/Planificacion%20Estrategica.pdf. 49. Otero J. Planificación Estratégica [cited 25 de febrero del 2013]. Available from: http://www.odontomarketing.com/articulos/art23.htm.
Bibliografía
50. Corredor J. La Planificación. Enfoques y proposiciones para su aplicación. Venezuela 3 ed. VADELL, editor.1997.51. Reverol J, Faria J, Parra A. Esperanza activa en la planificación estratégica para la administración de la salud pública. Centro de investigación de Ciencias administrativas y Gerenciales 2008 [cited 24 de marzo del 2013]. Available from:
http://www.urbe.edu/publicaciones/cicag/historico/pdf-volumen4-2/5-esperanza- activa.pdf.
52. OPS/OMS. Los cambios de la profesión y su influencia sobre la educación médica. Washington (DC). 1992.
53. Camacho V. Introducción, objetivos y metódica del consenso nacional sobre Insuficiencia Respiratoria. Rev Cub Med Int Emerg. 2004;3(3):4-16.
54. Landeta J. El método Delphi. Una técnica de previsión para la incertidumbre. Barcelona. 1999.
55. Fors LMM. Clinical trials and their contribution to Cuban public health. Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos (CENCEC). Revista Cubana de Salud Pública [Internet]. 2012 [cited 7 de noviembre del 2013; 38(5):[774, 8-9 pp.]. Available from: http://scielo.sld.cu.
56. CECMED. REGULACION-No. 165 - 2000. Buenas prácticas clínicas en Cuba. El Centro para el Control Estatal de la Calidad de los Medicamentos. Comisión Nacional Asesora de Ensayos Clínicos.17- 24.
57. CTCAE. Terminología de Criterios Comunes de Eventos Adversos del Instituto Nacional de Cáncer de EUA, versión 3.0 (CTCAE) DCTD, NCI, NIH, DHHS. .
Programa de Evaluación de la Terapia del Cáncer [Internet]. 10 de Junio del 2003 [cited 16 de enero del 2014. Available from: http://step.cnacer.gov.
58. Vidal LM, Nolla CNE. Necesidades de aprendizaje Rev. Cubana Educ Med Super 2006. 20:[Available from:
http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol20_03_06/ems12306.htm.
59. Ministerio de Salud Secretaría de Políticas, Regulación e Institutos A.N.M.A.T. GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS DE FARMACOVIGILANCIA. 2009:23.
60. Martínez HCM. Eventos adversos en la atención hospitalaria presencia, condicionantes metodología para su registro y notificación. 2012.
61. González. A, Llera CT, Miranda HK, Ramírez SY, Iglesias CB. Good clinical practices and its use in primary data in adverse events. Rev Ciencias Médicas Pinar del Río. jul-dic 2008;12(2).
A
Anexo 1
ANEXO 1
ENTREVISTA ESTRUCTURADA
Objetivo: Determinar la capacitación de los investigadores involucrados en los Ensayos Clínicos en el tema de eventos adversos y la disponibilidad de cursos referentes en la temática.
Introducción: Se realizó la presentación al responsable de docencia del grupo provincial de Ensayos Clínicos, explicándole el objetivo de la entrevista.
Desarrollo: La entrevista se realizó en ambiente agradable, en el puesto de trabajo del informante con la privacidad requerida. Se evitaron las barreras que pudieran obstaculizar la comunicación, facilitando ganar la confianza del entrevistado y fomentar la empatía. La información fue recogida en papel por el entrevistador.
La entrevista fue desarrollada a través de las siguientes preguntas:
¿Se ofertan cursos sobre los eventos adversos en los Ensayos Clínicos en la provincia? Si __No __
¿Con qué frecuencia se ofertan? __ 1 vez al año __ 2 veces al año __3 veces al año
¿Son dirigidos a un grupo de profesionales o por libre matrícula?
¿Qué porciento de los investigadores del hospital “Dr. Celestino Hernández Robau” ha sido capacitado) _____%
¿Qué porciento falta por capacitar? ____%
¿Cómo determinan los profesionales a capacitar?
Mantienen interrelación con el departamento docente del hospital? Si __No __
Temas que se imparten en los cursos: ____Detección de eventos adversos ____Manejo de eventos adversos ____Reporte de eventos adversos ____Aspectos regulatorios
____Otros. ¿Cuáles?________________________________________________
¿Se realizan evaluaciones previas y posteriormente para determinar nivel de conocimiento alcanzado? Si __ No __
¿Se realizan ejercicios prácticos? Si __ No __
Anexo 2
ANEXO 2
GUÍA DE ENTREVISTA EN PROFUNDIDAD
Objetivo: Determinar la disponibilidad de investigadores por ensayo clínico en el Hospital Universitario “Dr. Celestino Hernández Robau”.
Introducción: Se realizó la presentación a la jefa del servicio de Oncología Clínica, explicándole el objetivo de la entrevista.
Desarrollo: La entrevista se realizó en ambiente agradable, en el puesto de trabajo del informante con la privacidad requerida, con una duración de media a una hora. El entrevistador no emitió juicios, permitiendo que el entrevistado hablara aunque no fuera de temas relacionados y prestó atención en todo momento. La información fue recogida en papel por el entrevistador.
Guión de la entrevista:
1. Desarrollo de los Ensayos Clínicos en la institución.
2. Papel del investigador responsable y demás coinvestigadores en los Ensayos Clínicos.
3. Cumplimiento de las buenas prácticas clínicas. 4. Investigadores por Ensayos Clínicos en la institución.
Anexo 3
ANEXO 3
GUÍA DE OBSERVACIÓN
Objetivo: Determinar los recursos materiales para el manejo y reporte de los eventos adversos en los Ensayos Clínicos en el Hospital Universitario “Dr. Celestino Hernández Robau” de Santa Clara.
Desarrollo: La observación fue realizada por el jefe de la investigación y a través de la siguiente guía:
I. Infraestructura del sitio clínico
Se dispone de un sector diferenciado para la consulta médica previa y después de la administración del producto de investigación Si __ No __
Se dispone de un sector diferenciado para la administración del producto en investigación Si __ No __
Disponibilidad de los insumos de enfermería y medicamentos necesarios para tratar algún evento adverso Si __ No __ ¿Cuáles?____________________________
Disponibilidad del carro de paro Si __ No __ Completo Si __ No __
Dicho espacio posee las condiciones requeridas: Dimensiones adecuadas: Si __ No __ Confortable: Si __ No __ Ambiente agradable: Si __ No __
II. Documentación para el registro
Disponibles los modelos para el reporte de los eventos adversos Si __ No __
Disponibles los modelos para la notificación de los eventos adversos Si __ No __
Al alcance del investigador clínico Si __ No __
Cronograma con el esquema de trabajo para en caso de ocurrir un evento adverso estén establecidas las acciones a seguir por cada uno de los investigadores del estudio Si __ No __
Cronograma: Visible Si __ No __ Práctico Si __ No __
Conocido Si __ Poco conocido___ No __
III. Recursos informáticos
Cuenta con computadoras: Si __ No __
Está o están conectadas a alguna red: Si __ No __
Se dispone de correo electrónico: Si __ No __
Anexo 4
ANEXO 4
CUESTIONARIO A PROFESIONALES
EL subcentro de Ensayos Clínicos de Santa Clara, radicado en la Dirección de Ciencia y Técnica de la Universidad Médica, se encuentra realizando un pesquizaje entre los profesionales médicos con el objetivo de identificar las necesidades de formación sobre la detección, manejo y reporte de los eventos adversos en los Ensayos Clínicos y desplegar una estrategia según los resultados obtenidos. Es por lo anterior que le solicitamos su colaboración en el llenado del siguiente cuestionario. La información recogida solo será utilizada con fines científicos, investigativos y formativos.
Datos generales
Especialista ___ Residente____ Años de experiencia en la actividad_____ Cursos recibidos sobre el tema: SI__ NO__ #____
1. Conteste Verdadero (V) o Falso (F) según corresponda:
___ La seguridad de cualquier producto en investigación se evalúa solo en los Ensayos Clínicos fase I.
___ La evaluación de la eficacia y la seguridad de cualquier producto en investigación es el principal determinante para la autorización de uso y comercialización del mismo.
___El cumplimiento de la BPC en los Ensayos Clínicos no asegura la protección de los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos de estudio, solo la credibilidad de los datos generados.
___La vigilancia de la seguridad del producto en investigación está basada en la compilación de los eventos adversos ocurridos durante la realización de los estudios clínicos.
___ Los eventos adversos solo pueden presentarse como signos y síntomas y no como