Liu et al. (2009)a,b señalan que ciertas variables personales pueden afectar de forma directa en la percepción subjetiva de la calidad de vida, siendo las más relevantes el género y la
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130 edad. Además, estos mismos autores platearon la influencia de la morbilidad previa (otras enfermedades anteriores al diagnóstico de glioma) en la calidad de vida de estos pacientes; sin embargo los estudios revisados no aportan información al respecto.
Respecto al género, ha sido el más analizado encontrándose información contradictoria sobre su papel en la calidad de vida de estos pacientes. Algunos investigadores han señalado un peor rendimiento en algunas dimensiones de este constructo en las mujeres, con respecto a los hombres (Weitzner, Meyers & Byrne, 1996; Rogers, Orav & Black, 2001; Mainio et al., 2006; Janda et al., 2007; Yavas et al., 2011). Así, Mainio et al. (2006) evidenciaron que de forma previa al diagnóstico y a lo largo del primer año, las mujeres presentaban una peor calidad de vida global con respecto a los hombres. En la misma línea, Weitzner Meyers & Byrne (1996) y Janda et al. (2007) indicaron que meses e incluso años después del diagnóstico del tumor cerebral, las mujeres señalaban un peor funcionamiento familiar y psicológico, así como en la calidad de vida global frente a los hombres. Por su parte, Yavas et al. (2011) observaron que estas diferencias en la calidad de vida en función del género, se producían únicamente en los pacientes con gliomas de grado III. Por el contrario, otros autores (Giovagnoli, 1999; Brown et al., 2005; Giovagnoli et al., 2005; Gustaffson, Edvardsson & Ahlströn, 2006; Budrukkar et al., 2009; Liu et al., 2009b) han señalado que no existen diferencias en la calidad de vida de acuerdo al género importante considerar que a diferencia del primer tipo de estudios, la población de estas investigaciones estaba formada exclusivamente por pacientes con gliomas, aspecto que puede determinar los resultados; de tal forma que el efecto de este tipo de tumor en el deterioro de la calidad de vida enmascara la influencia del género sobre la misma.
Respecto a la edad, no se han encontrado diferencias en la calidad de vida de los pacientes con gliomas (Efficace & Bottomley, 2002; Cheng, Zhang & Liu 2009; Liu et al., 2009b; Taphoorn, Sizoo & Bottomley, 2010; Henriksson, Asklund & Poulsen, 2011) excepto en el estudio desarrollado por Janda et al. (2007), que indicaron que los pacientes menores de 50 años presentaban una mejor calidad de vida global respecto a los pacientes de mayor edad. De forma
Calidad de vida en pacientes con tumores cerebrales
131 específica, se han realizado unos pocos ensayos clínicos en pacientes mayores de 70 años, con el objetivo de valorar la eficacia de los diferentes tratamientos oncológicos adyuvantes en esta población (Phillips et al., 2003; Roa et al., 2004; Souhani et al., 2004; Henriksson et al., 2006; Levin et al., 2006; Keime-Guibert et al., 2007) (Véase Tabla 32). Los datos más relevantes señalaban la ausencia de diferencias en la calidad de vida de los pacientes de acuerdo al tipo de tratamiento oncológico adyuvante aplicado. No obstante, los resultados obtenidos en estos estudios deben interpretarse con cierta cautela ya que se produjo un elevado porcentaje de abandono a lo largo del estudio y porque el tipo de tratamiento adyuvante analizado no corresponde a los que se están utilizando actualmente en la práctica clínica (RT 3D y temozolamida).
Tabla 32. Ensayos clínicos en pacientes con gliomas grado IV mayores 70 años
Autores Tratamientos analizados
Instrumentos de medida Resultados de calidad de vida
Roa et al., 2004 RT vs. forma abreviada de RT Calidad de vida específica tumores cerebrales: FACT-Br
No pudieron sacar conclusiones de calidad de vida por el elevado número de casos perdidos Souhami et al.,
2004
RC+RT+carmustina vs. RT+carmustina
Índice Spitzer: calidad vida Estado mental general: MMSE
No hay diferencias entre los grupos en la calidad de vida y en la puntuación del MMSE Henriksson et al.,
2006
Cirugía y RT vs.
Cirugía+RT+Estramustina
Calidad de vida : EORTC-QLQ-C30 No hay diferencias en esta
variable entre un grupo y otro Levin et al., 2006 Marimasat vs. placebo Calidad de vida específica
tumores cerebrales: FACT-Br
No hay diferencias en las variables entre un grupo y otro Keime-Guibert et
al., 2007
RT+tratamiento paliativo vs. tratamiento paliativo
Calidad de vida específica tumores cerebrales: EORTC-QLQ- C30 y BN-20
Estado mental general: MMSE Síntomas específicos: NPI y MDRS
No hay diferencias en estas variables entre un grupo y otro
4.2. Relativos al tumor
4.2.a) Grado de malignidad de la lesión
Una de las variables más estudiadas en este ámbito ha sido el grado de malignidad de la lesión, considerándose que aquellos tumores más agresivos podrían estar asociados con una peor calidad de vida, pero los datos no son concluyentes.
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132 Por un lado, en diferentes estudios se ha observado que los pacientes con gliomas de alto grado (III-IV) presentaban una peor calidad de vida asociada a un mayor número de problemas en sus diferentes dimensiones (dolor, aislamiento social, dificultades en la movilidad, pérdida de energía, alteraciones emocionales y dificultades en el sueño) frente a aquellos con gliomas de bajo grado (II) (Salo, Niemela, Joukamaa & Koivukangas, 2002; Brudukkar et al., 2009). Los resultados aportados por son parcialmente similares a los anteriores, ya que no hallaron diferencias sólo en la dimensión psicológica (variables emocionales y cognitivas), mostrando puntaciones similares en los cuestionarios aplicados.
Por el contrario, otros autores han observado una similar calidad de vida entre pacientes con gliomas de bajo (II) y alto grado (III-IV) (Janda et al., 2007; Mainio et al., 2006; Weitzner, Meyers & Byrne, 1996), informando de una valoración similar del bienestar en las diferentes dimensiones y frecuencia de los síntomas específicos de tumores cerebrales.
Un último dato a tener en cuenta y que se destaca en la literatura es el análisis de la calidad de vida entre pacientes con gliomas de grado III y grado IV, por ser los tumores cerebrales más frecuentes y para poder determinar la presencia de diferencias en este constructo de acuerdo a las particularidades de cada tipo de glioma. En este sentido, la mayor parte de autores observaron puntuaciones análogas entre ambos tipos de pacientes en los cuestionarios de valoración de la calidad de vida (Giovagnoli, Tamburini & Boiardi, 1996; Gregor et al., 1996; Weitzner, Meyers & Byrne, 1996; Osoba et al., 2000a; Hahn et al., 2003; Brown et al., 2005; Yavas et al., 2011). Sólo en un estudio se evidenció mayor deterioro en la percepción global de la calidad de vida y en dominios atencionales en pacientes con glioblastomas multiforme (grado IV), con respecto a aquellos con astrocitomas anaplásicos (grado III) (Giovagnoli et al., 2005). Sin embargo, los propios autores exponían que los resultados podrían explicarse por la variable de edad (mayores los enfermos con glioblastoma multiforme) para los dominios cognitivos y por la velocidad de la progresión observada en enfermos con gliomas de grado IV.
Calidad de vida en pacientes con tumores cerebrales
133 4. 2.b) Evolución de la enfermedad
La falta de diferenciación en la calidad de vida entre gliomas grado III y IV, pone de manifiesto la influencia de otros factores en el bienestar de las diferentes dimensiones de estos pacientes. Entre ellos el más importante es la progresión o recidiva de la enfermedad (Giovagnoli, Tamburini & Boiardi, 1996; Osoba et al., 1997; Giovagnoli, 1999; Osoba et al., 2000b; Yung et al., 2000; Osoba et al., 2001; Giovagnoli et al., 2005; Taphoorn et al., 2007; Liu et al., 2009b; Habets et al., 2014). Todos los autores coinciden en informar de una peor calidad de vida, global o en alguna dimensión, en aquellos pacientes con progresión de la enfermedad frente a los individuos con situación estable de la misma, independientemente del tipo de glioma que tuvieran. En la misma línea, Yung et al. (2000) observaron una mejor calidad de vida en aquellos pacientes sin evidencia radiológica de enfermedad a los seis meses de finalización de tratamiento en: bienestar emocional, funcional, social y percepción global de la calidad de vida, con respecto a aquellos que sí presentaban una progresión de la enfermedad. Por último, los trabajos realizados por Osoba et al. (2000a,b, 2001) arrojaron que los pacientes con crecimiento de la lesión presentaban una peor calidad de vida, a pesar de la aplicación de tratamientos oncológicos, frente a aquellos que mostraban una estabilización de la enfermedad tras los tratamientos. En general, las diferencias en calidad de vida entre ambos grupos se produjeron en los siguientes dominios: físico, rol, social, percepción global de la calidad de vida y en el número de síntomas presentes (déficits comunicación y visuales, dolor de cabeza).
4. 2.c) Hemisferio
En este área se ha pretendido determinar la calidad de vida de los pacientes con gliomas en función del hemisferio afectado, mostrando una falta de consenso al respecto. Sí bien algunos investigadores referían diferencias en la calidad de vida, la mayor parte de los autores indican que no existen tales diferencias en función de esta variable (Weitzner, Meyers & Byrne, 1996; Rogers, Orav & Black, 2001; Brown et al., 2005; Giovagnoli et al., 2005; Janda et al., 2007).
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134 Respecto a los investigadores que hallaron diferencias en la calidad de vida, los datos pueden estructurarse de la siguiente forma:
Calidad de vida global. Salo et al. (2002) informaron que los pacientes con gliomas de alto grado en el hemisferio derecho mostraban un peor bienestar general frente a aquellos con afectación en el izquierdo. La interpretación de estos datos puede relacionarse con la falta de conciencia del déficit en lesiones originadas en el hemisferio izquierdo, descrita por Popper & Eccles (1977) y Dimond (1980), que pone de manifiesto la dificultad de estos pacientes para valorar sus déficits y los problemas en el rendimiento funcional. Sin embargo, estos datos son contradictorios a los aportados por otros autores, que evidenciaron una peor calidad de vida en enfermos con gliomas en el hemisferio izquierdo (Taphoorn et al., 1994; Liu et al., 2009b). Dimensiones específicas. Diferentes autores han señalado que los déficits cognitivos (memoria
verbal, habilidades de comunicación y fluidez verbal) asociados al hemisferio izquierdo producen malestar en la dimensión psicológica y en específica de tumores cerebrales (Hom & Reitan, 1984; Taphoorn et al., 1994; Tucha, Preier & Langem, 2000; Klein et al., 2001; Heimans & Taphoorn, 2002; Hahn et al., 2003). Además, la presencia de un tumor en el hemisferio izquierdo se asoció con un mayor número de síntomas depresivos (Hahn et al., 2003; Mainio et al., 2003), mientras que en el hemisferio derecho se registraron manifestaciones y niveles de ansiedad más elevados (Taphoorn et al., 1994; Cummings, 1997; Salo et al., 2002).
La divergencia de la información respecto a la relación entre el hemisferio afectado y la calidad de vida, tanto de las dimensiones como de la valoración global, en estos pacientes puede explicarse por tres diferentes motivos (Cheng, Zhang & Liu, 2009; Yavas et al., 2011):
- La afectación en uno u otro hemisferio no suscita una menor calidad de vida, sino que se asocia con diferentes problemas que pueden afectar de igual modo este constructo.
- Los instrumentos de medida utilizados hasta la fecha pueden no ser los más sensibles a las variaciones específicas ni a la influencia de la lateralidad de la lesión.
Calidad de vida en pacientes con tumores cerebrales
135 - Los hemisferios cerebrales no son factores suficientes para explicar la variabilidad en
la calidad de vida de los pacientes, sino que deben considerarse junto con los lóbulos en los que se ubica el glioma.
4.3. Relativos a los tratamientos
El papel de los tratamientos oncológicos en la calidad de vida de los pacientes con gliomas no está totalmente definido en la actualidad, ya que en estos tumores son aplicados para controlar el crecimiento del tumor y los síntomas asociados, lo que implica inicialmente una mejoría o preservación de la calidad de vida de estos pacientes. Sin embargo, estos tratamientos pueden tener asociados unos efectos secundarios determinantes en la morbilidad y, por ende en la calidad de vida de estos pacientes (Taphoorn, Sizoo & Bottomley, 2010).
4. 3.a) Cirugía
La calidad de vida asociada a la cirugía ha sido la menos estudiada en pacientes con gliomas, principalmente por las dificultades en el acceso y selección de los pacientes. Así, la sospecha de tumor se puede producir por la presencia de signos de aumento de la presión intracraneal, motivo por el cual las cirugías se programan de forma urgente lo que a su vez dificulta la aplicación de los cuestionarios de calidad de vida. Además, en muchos centros hospitalarios no están instaurados los protocolos de valoración de este constructo desde los primeros momentos de la enfermedad.
Algunos autores señalan que la realización de una exéresis de la lesión (completa o subcompleta) conlleva una reducción del efecto de masa del tumor y del número de síntomas, así como una mejora del deterioro cognitivo, incidiendo de forma positiva en la calidad de vida de estos pacientes (Taphoorn, Sizoo & Bottomley, 2010). Sin embargo, la cirugía puede provocar déficits neurológicos y daño cognitivos permanentes como resultado del daño en tejidos sanos que rodeaban el tumor (Taphoorn & Klein, 2004).
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136 En estudios no aleatorizados, la realización de una biopsia se ha asociado con una peor calidad de vida de los pacientes frente a aquellos que se sometían a resecciones completas de la lesión (Klein et al., 2001; Klein et al., 2002; Litofsky et al., 2004; Brown et al., 2005). Sin embargo estos datos deben ser interpretados con cautela, ya que las propias características de la enfermedad y del paciente pueden obligar a realizar la biopsia y, a su vez determinar la calidad de vida del mismo más que dicho procedimiento quirúrgico. Por su parte, se ha analizado la calidad de vida en pacientes con gliomas de bajo grado, centrándose en el estudio del deterioro cognitivo presente en estos pacientes y específicamente en funciones ligüísticas (Duffau, 2009). En estos estudios (Blonski et al., 2012) los datos reflejan la presencia de un leve y transitorio deterioro del lenguaje en los pacientes que fueron sometidos a exéresis quirúrgicas del glioma acompañadas de mapeos intraoperatorios, cuyos autores hipotetizan que podría asociarse con una estabilización de la calidad de vida de los mismos al preservar la función cognitiva.
4.3.b) Radioterapia
De igual forma que ocurre con la cirugía, deben considerarse los efectos neurotóxicos de la radioterapia, como pueden ser la fatiga (Crossen, Garwood, Glatstein & Neuwelt, 1994; Taphoorn et al., 2005) o el deterioro cognitivo a largo plazo (Gregor et al., 1996; Klein et al., 2002; Douw et al., 2009; Sanz, Olivares & Barcia, 2011b), para valorar su eficacia e impacto en la calidad de vida de pacientes con gliomas. Ésta es la técnica sobre la que se han realizado el mayor número de estudios de la calidad de vida en esta población, con resultados contradictorios en el momento presente (Liu et al., 2009b; Taphoorn, Sizoo & Bottomley, 2010).
En pacientes con gliomas de bajo grado, se ha evidenciado que una dosis elevada de radioterapia se asocia con una peor calidad de vida, inmediatamente y meses después de la finalización del tratamiento. Así, los enfermos que recibían altas dosis de radiación (59,4 Gy) presentaban mayores síntomas (fatiga e insomnio), así como niveles más bajos de bienestar psicológico y funcional, frente a aquellos recibían dosis menores de radiación (45 Gy) (Kiebert et
Calidad de vida en pacientes con tumores cerebrales
137 al., 1998). Por el contrario, varios autores no observaron diferencias en la calidad de vida global ni en sus dimensiones a largo plazo (meses y años después del diagnóstico oncológico) entre los pacientes con este tipo de glioma que habían recibido radioterapia frente a los que no fueron tratados con esta técnica (Taphoorn et al., 1994; Klein et al., 2002).
En enfermos con gliomas de alto grado, la confusión de los datos es mayor ya que algunos investigadores informaron de mantenimiento o mejoría de la calidad de vida de estos durante la aplicación de la radioterapia y en los seis meses posteriores (Taphoorn et al., 2005; Taphoorn et al., 2007) o durante los momentos de estabilización de la enfermedad (Bosma et al., 2009) sin que existan datos de seguimientos de calidad de vida superiores a los dieciocho meses en estos pacientes. Por el contrario, otros autores (Bampoe et al., 2000; Yavas et al., 2011) han informado que tras la aplicación de la radioterapia, bien de forma aislada o concomitante con la quimioterapia, se produce un deterioro progresivo de la calidad de vida de estos pacientes.
4.3.c) Quimioterapia
Los datos de calidad de vida relativos a la quimioterapia son escasos, ya que la aplicación de la temozolamida (tratamiento más utilizado en la actualidad) es relativamente reciente. El estudio clásico que analiza la calidad de vida asociada a la quimioterapia fue el Ensayo Clínico realizado por Taphoorn et al. (2005), que mostraba que la adición de la temozolamida en pacientes con glioblastoma multiforme producía únicamente un empeoramiento en el bienestar social durante la aplicación combinada con la radioterapia, desapareciendo estas diferencias al finalizar dicho tratamiento. En el resto de momentos de medida (finalización de los tratamientos y seguimientos hasta la progresión), la calidad de vida global y la valoración del bienestar en cada dimensión eran similares entre ambos grupos pacientes.
Por otra parte, Liu et al. (2009)a observaron un patrón de mantenimiento y mejoría en pacientes con gliomas de bajo grado que recibieron temozolamida de forma adyuvante. Los autores señalaron que el bienestar físico y social se mantenía durante y después de la aplicación
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138 de la quimioterapia y que a partir del 8º ciclo se producía una disminución de los síntomas específicos de tumores cerebrales. Además, el bienestar en la dimensión psicológica y en la calidad de vida global no mejoró hasta el 10º ciclo de temozolamida.
Otros autores (Yung et al., 2000; Osoba et al., 2001) compararon la calidad de vida de los pacientes con gliomas de alto grado en progresión en función del tipo de agente de quimioterapia aplicado (temozolamida vs. PCV), sin encontrar diferencias en este constructo. Estos autores señalaron que la variable más determinante de la calidad de vida en estos estudios fue la estabilización del crecimiento del tumor.
En último lugar, Taphoorn et al. (2007) analizaron el papel del PCV en al calidad de vida de los pacientes con oligoastrocitomas, informando que se producía un importante aumento de los síntomas que interferían en la calidad de vida de los enfermos de forma posterior a la aplicación del tratamiento. Sin embargo, al año del diagnóstico se produce una disminución de dichos síntomas, una mejora en al bienestar social y en la valoración global de la calidad de vida, que se mantienen años después del mismo (Habets et al., 2014).
4.3.d) Tratamientos de soporte
Al igual que los tratamientos oncológicos, los fármacos utilizados para el control de síntomas en pacientes con gliomas pueden influir de forma positiva en la calidad de vida, pero al no ser inocuos implica que generan unos efectos secundarios que podrían impactar de forma negativa en la calidad de vida de los pacientes. Esto cobra especial interés al comprender la calidad de vida de acuerdo a la definición de la OMS que implica que la valoración del bienestar y de la salud, no se realiza únicamente por la ausencia de síntomas (Taphoorn, Sizoo & Bottomley, 2010; Dirven et al., 2014). En este sentido, los dos fármacos más analizados en la literatura actual han sido los corticoides y los antiepilépticos, asociándose ambos con efectos secundarios neuropsicológicos que impactan de forma negativa en la calidad de vida de los pacientes (Meador, Gilliam, Kanner & Pellock, 2001). Respecto a los corticoides, diferentes autores han
Calidad de vida en pacientes con tumores cerebrales
139 informado que su uso se asociado con mayor número de síntomas clínicos de depresión (Wellisch et al., 2002; Litofsky et al., 2004), como se desarrollará en el Capítulo 8 (punto 4.3.b). En relación a los fármacos para el control de la epilepsia, Klein et al. (2001, 2003b) concluyeron que el uso de este tratamiento afecta en la calidad de vida de los pacientes con gliomas, mediante dos vías: a)