La lógica que hemos seguido es simple: un trastorno de la perso- nalidad no es una entidad monolítica sino compuesta. El primer paso consiste en identificar los elementos patológicos básicos, las altera- ciones presentes en las diversas áreas de la vida mental. Estudiar la interacción entre los elementos constituye el siguiente paso.
Como se ha dicho antes, comprender un trastorno significa cono- cer la manera en que los elementos interactúan creando una unidad patológica. En la tradición constructivista hemos intentado dar res- puesta a las mismas preguntas que Neimeyer y Feixas (1990a, b), Guidano y Liotti (1983), Winter (1989), Mancini y Semerari (1990; Mancini, Gangemi, 2001a; Semerari, 2000) se plantearon en el pasa- do: ¿por qué un trastorno, una vez que se ha instaurado, se mantie- ne? ¿Por qué el paciente no se cura espontáneamente? Si un trastor- no de la personalidad es una entidad estable en el tiempo, y lo es por definición, ¿qué es lo que garantiza su permanencia? La respuesta de los constructivistas clínicos era que el sujeto necesita un sistema de significados que organice el mundo: acomodarse a las novedades sig- nifica admitir las invalidaciones del sistema, el fracaso de las propias capacidades para moverse en el mundo. Pero esto obligaría, en el proceso de cambio, a pasar por un período de caos. El sujeto, por lo tanto, “prefiere” mantener un sistema de significados que se ha demostrado disfuncional, con tal de no sentirse presa de una desor- ganización sin sentido (Lorenzini, Sassaroli, 1995; Neimeyer y Feixas, 1990a, b; Winter, 1989).7La explicación constructivista es un punto
de partida válido porque puede explicar el mantenimiento de las que son propias y auténticas visiones del mundo, antes que productoras de síntomas.
7. Mancini y Semerari (1990) han discutido ya los problemas planteados por este modelo (véase Semerari, 2000), que no explica bien los trastornos neuróticos, los cua- les son dirigidos por circuitos de autoinvalidación recursiva: la señal corporal se inter- preta como signo de una catástrofe inminente y esto potencia la reacción corporal negativa, que se lee a la luz de la explicación catastrófica inicial. El sujeto por tanto no tiene en estos trastornos una visión del mundo que mantener, sino que más bien es pre- sa de circuitos disfuncionales de los que no consigue separarse.
Esta explicación, sin embargo, no basta para explicar porqué per- manecen los trastornos, límite e histriónico, que pasan gran parte del tiempo en el caos, o los antisociales que parecen saltárselo incluso con excesiva pericia. Además, el dato clínico es que ante las invalida- ciones las reacciones no son necesariamente caóticas sino que en los trastornos de la personalidad se hallan bien inteligentemente organi- zadas: el narcisista se retira altivo y despectivo a su propio mundo grandioso, el paranoide anticipa los movimientos del enemigo, el dependiente se especializa en garantizar la proximidad de figuras de referencia. Más allá de estos límites, la explicación constructivista se enriquece con los datos observados: el sistema de significados no es el único elemento en salir perjudicado.
Para formular nuestro modelo, repetimos, hemos descompuesto los trastornos que más frecuentemente llamaban nuestra atención clínica o por los cuales alientábamos el más genuino interés teórico, en sus componentes psicopatológicos fundamentales y, a continua- ción, hemos reconstruido la interacción entre ellos. La primera opción (Semerari, 1999b) es la distinción entre contenidos y funcio- nes mentales.
Aquello de lo que habla el paciente es distinto a la capacidad de describir los fenómenos psicológicos: identificar una emoción específica se debe distinguir de la capacidad general de describir las emociones. Esta elección es producto de la observación de que los pacientes graves se hallan afectados, a veces de manera estable y otras dependiendo del estado, en las capacidades de acceso a los propios estados internos, de plantear los fenómenos mentales como problemas a resolver, de captar y articular el punto de vista del otro. Presentan, en definitiva, un déficit de las llamadas habilidades autorreflexivas, metacognitivas o metarrepresentativas (Baron- Cohen, 1995; Carcione, Falcone, Magnolfi, Manaresi, 1997; Fonagy, Target, 2001; Leslie, 1987; Perris, 1993; Semerari, 1999b; Semerari, Carcione, Dimaggio, Falcone, Nicolò, Procacci, Alleva, 2003). Un paciente sufre un problema de culpabilidad por exceso de responsa- bilidad personal que se traduce en una depresión mayor. Para inter- venir, el clínico necesita información al menos sobre otra dimensión:
¿qué capacidad tiene de describir el problema? ¿Lo narra completa- mente y con claridad? ¿Capta los nexos causales, anticipa las conse- cuencias? Es capaz de afirmar: “¿Es este sentimiento de culpa lo que me impide dejar de trabajar para los demás?”. O bien el clínico cap- ta solamente señales no verbales que le llevan a suponer un problema de este tipo, pero a sus preguntas obtiene sólo respuestas vagas y escurridizas. Por lo tanto, el nivel de capacidad de metarrepresenta- ción del paciente, en este caso la capacidad de monitorización del estado interno y de integración de los acontecimientos mentales en una narración coherente, influirá sobre la intervención. Si las habili- dades son escasas, el clínico trabajará para promoverlas: ayudará por ejemplo a poner nombre a las emociones de forma correcta –senti- miento de culpa. Si son altas, intervendrá, de acuerdo con nuestra hipótesis, para favorecer la toma de distancia crítica o para proyec- tar estrategias de resolución de problemas (Stiles, Meshot, Anderson, Sloan, 1992).
Los individuos realizan por lo menos otras dos operaciones que deben analizarse: a) escogen; b) se relacionan con otras personas. Los procesos que subyacen a ambas operaciones pueden ser fuen- te de disfunción y la hipótesis de que estas disfunciones sean espe- cíficas para los distintos trastornos resulta atrayente. Unidas a las dos primeras, tenemos por tanto el conjunto completo de las áreas que investigamos para reconstruir la anatomía de los trastornos de la personalidad. No trataremos en este volumen la dimensión tem- peramental (Cloninger, Svrakic, Prybeck, 1993; Millon, Davis et al., 1996). Esto no significa que minusvaloremos el peso de la biología y la genética en la génesis y el mantenimiento de un trastorno de la personalidad. Simplemente nos movemos a nivel mental, donde las disposiciones del organismo se expresan a través de los signifi- cados y la regulación del estado interno. Si un paciente tiene difi- cultades de controlar los impulsos, tomaremos esta dimensión en el análisis de las estrategias de regulación de las experiencias pro- blemáticas. Un paciente biológicamente predispuesto a la depre- sión presentará estados mentales de tristeza, culpa y baja autoesti- ma. Nuestro interés se centra sobre cómo las dimensiones interac-
túan entre sí en el mantenimiento de los trastornos, de hecho el cuerpo biológico estará siempre entre bastidores.8
Nuestro enfoque toma en cuenta los factores dimensionales, como las habilidades de metarrepresentación (un sujeto puede ser capaz de decodificar los estados mentales en varios niveles), pero ofrece mode- los para la génesis de prototipos.9 Una vez descritos los elementos,
8. Lo cual implica naturalmente la posibilidad de suministrar fármacos cuando exis- ta la necesidad. Un estado mental depresivo en un trastorno de la personalidad puede, por ejemplo, ser tratado con SSRI (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina, o más simplemente antidepresivos serotoninérgicos) para permitir que el trabajo terapéutico pueda llevarse a cabo incluso durante un período de crisis.
9. Este esfuerzo presenta notables ventajas respecto a los intentos de construir catego- rías a partir de la recogida de conjuntos de rasgos. Cada uno de los factores tomados en consideración como rasgos se convierte después en una entidad totalmente heterogé- neas. ¿Qué significa para el clínico neuroticismo? ¿La tendencia a experimentar emo- ciones de ansiedad? ¿La escasa capacidad para regular las emociones? y ¿Cuáles son las interacciones entre los elementos que deberían constituir el factor supraordenado a ellos? ¿Su misma relación no debería ser una fuente de preguntas para el clínico más que la pretensión de una respuesta? Livesley (Livesley, Jang, Jackson, Vernon, 1993) ha obte- nido por ejemplo dieciocho rasgos básicos de personalidad. Enumeramos tres de ellos: ansiedad, desregulación cognitiva y apego inseguro. Es evidente que se trata de elemen- tos que pertenecen a categorías conceptuales totalmente diferentes. El primer rasgo es una emoción, biológicamente fundada, el segundo una modalidad de pensamiento y el tercero un estilo relacional que se puede definir solamente en la relación con otra perso- na en el contexto de condiciones especiales de activación. Hablar de rasgos presenta por ahora el problema no resuelto de hacer homogéneos los elementos que se consideran ras- gos. Además se habla de categorías dimensionales, pero la ansiedad puede serlo puesto que el valor que varía es la intensidad subjetiva de la emoción. El apego inseguro tiene ciertamente un componente dimensional (¿en qué grado es capaz el sujeto de modular las emociones que aparecen en ese contexto motivacional?), pero también es, por el con- trario, una forma de experiencia discontinua respecto a otras semejantes: particular- mente el apego seguro. Además, en algunos estilos de apego se activan incluso diferentes sistemas mentales: en el apego evitativo las emociones no se consideran una fuente váli- da de información, y se excluyen por tanto de la conciencia y de los procesos de decisión; en el apego ansioso-resistente, por el contrario, sí se utilizan, pero mal moduladas. Sin una definición teóricamente cauta de los distintos elementos que componen el trastorno y de su relación, no se obtienen más que operaciones entre elementos de clases distintas, conceptualmente espúreas y carentes de valor psicológico. Un enfoque adecuado para los trastornos de la personalidad debería definir los elementos disfuncionales con un alto grado de coherencia interna. Si por ejemplo hablamos de habilidades de metarrepresen- tación y entre ellas identificamos el acceso a los propios estados internos o la capacidad de asumir el punto de vista del otro, sabemos que pertenecen a la categoría general: capa- cidad de reconocer los estados mentales, de construir teorías psicológicas.
podemos observar cómo la personalidad aflora de la interacción entre ellos. Estos procesos activan circuitos disfuncionales que man- tienen en equilibrio las diversas variables que los constituyen y crean las condiciones para que la interacción social estabilice el trastorno.
Los trastornos de la personalidad se considerarán por tanto como sis- temas autoorganizadores y evolutivos, capaces de dar forma a la reali- dad capaces de garantizar el mantenimiento de su propia estructura
(Maffei, 2001).
El nuestro es un enfoque psicopatológico. Presenta no obstante numerosas afinidades con la teoría del desarrollo y evolucionista. Los teóricos de estas corrientes de pensamiento prestan particular aten- ción a las modalidades precoces de construcción de los vínculos afec- tivos y a cómo éstos se reactivan en el curso del tratamiento. La tesis es que la etiología de los trastornos debe buscarse, a partir de una base innata, en las disfunciones con las que interactúan las disposi- ciones interpersonales del sujeto. Un ejemplo de ello lo constituye la hipótesis ya mencionada anteriormente de que los trastornos límite de la personalidad y disociativo derivan de la modalidad de apego lla- mada desorganizada, que encuentra actualmente las primeras con- firmaciones empíricas (Liotti, 1994, 1999; Liotti, Pasquini et al., 2000; Pasquini, Liotti et al., 2002).
Estamos de acuerdo con esta teoría en un punto: la historia inter- personal del desarrollo de la mente muestra bien a las claras cómo factores activos en otro lugar y momento mantienen la patología aquí y ahora y cómo, por tanto, el núcleo psicológico empezó a poner- se en marcha en otro tiempo y continúa avanzando en la actualidad. Nuestro interés se centra, no obstante, sobre el mantenimiento actual del trastorno, de manera relativamente independiente de la forma de activación. Interrumpir en terapia un circuito disfuncional tiene poco que ver a veces con saber que se constituyó en la relación de desarro- llo con los padres o a partir de un rasgo innato, o si la historia de vida (transición en la adolescencia, emigración) han contribuido a forjar- lo. Un sistema que se autoorganiza es independiente de las condicio- nes iniciales, interrumpir el proceso que lo mantiene exige conocer más las dinámicas internas sobre las que se interviene que la historia.