System Running Time

paciente con soplos cardiacos

Existen tres categorías básicas de soplos: sistólicos (entre el primer y segundo ruido), diastólicos (entre el segundo y primer ruido) y continuos (comienza en sísto- le y termina en diástole).

En el cuadro 6-2 se encuentra descrita la clasifica- ción fisiopatológica de los diferentes tipos de soplos car- diacos en relación con el momento del ciclo cardiaco y sus características clínicas.

Soplos protosistólicos

Inician con el primer ruido cardiaco, disminuyen en decrescendo y terminan mucho tiempo antes del segundo ruido (en mesosístole o antes), como se ausculta en la insuficiencia mitral leve.

Otra valvulopatía debida a este tipo de soplo es la insuficiencia tricuspídea de baja presión (presión sistóli- ca normal del ventrículo derecho) como es el caso de endocarditis infecciosa (por fármacos). También ocurren con comunicaciones interventriculares en particular cuando el defecto es pequeño.

Soplos mesosistólicos

En el lado izquierdo, el típico es por una estenosis aórtica. El soplo se encuentra en el segundo espacio intercostal derecho, es rudo e intenso. La dirección del flujo con gran

velocidad dentro de la raíz aórtica ocasiona una irradiación hacia arriba, a la derecha y al cuello. Esta valvulopatía se debe diferenciar de la insuficiencia mitral, ya que algunas formas de éstas generan soplos mesosistólicos, como en el caso del prolapso valvular mitral en el que el soplo está precedido de un chasquido mesosistólico.

En el lado derecho, el prototipo es la estenosis pul-

monar, el cual comienza después del primer ruido car- diaco o con un ruido de expulsión, aumenta en crescendo hasta su máximo y luego disminuye en decrescendo para terminar antes del componente pulmonar retrasado del segundo ruido cardiaco. Se escucha en el segundo espa- cio intercostal izquierdo.

Soplos telesistólicos

Suceden cuando comienza a la mitad o al final de la sís- tole y sigue hasta alcanzar el componente aórtico del segundo ruido cardiaco.

Las valvulopatías que pueden tener esta característi- ca son el prolapso de la válvula mitral o en el caso de estenosis aórtica crítica en el que el acmé o intensidad máxima del soplo es tardía.

Soplos holosistólicos

El término holos viene del griego y significa completo; se debe a que inicia con el primer ruido cardiaco y ocupa Cuadro 6-1. Características de los soplos

Momento en el ciclo cardíaco a) Sistólico o diastólico b)Proto, meso o telesistólico c)Proto, meso o telediastólico d)Holosistólico o pansistólico e)Holodiastólico

Configuración

a)En ascenso “crescendo” de menor a mayor b)En “decresendo” de mayor a menor c)Romboidal o en diamante

d)En barra Localización

a)Focos de auscultación: aórtico, pulmonar, mitral o tricuspídeo, accesorio aórtico b)Localizaciones no habituales: subclavio, dorsal, axilar

Irradiación a) Vasos de cuello b)Región axilar c)Región interescapular d)Escotadura supraesternal Tonalidad

a)Alta: agudo, musical, “piante” b)Suave: poco audible, retumbos c)Áspero: “rugoso”, grave Intensidad

Grado 1: apenas audible, que requiere de maniobras que lo intensifiquen Grado 2: soplo ligero

Grado 3: soplo moderado

Grado 4: soplo intenso, con irradiación y frémito Grado 5: soplo muy intenso

Grado 6: el soplo más intenso posible, en algunos casos puede percibirse sin necesidad de aplicar el estetoscopio sobre el tórax Respuesta a maniobras dinámicas

a)Cambios con la maniobra de Valsalva b)Cambios posturales

toda la sístole, hasta que comienza el segundo ruido. Es generado por el flujo sanguíneo de una cavidad o vaso que tiene mayor presión o resistencia que la cavidad o vaso que está por recibir el flujo.

En el lado izquierdo se asocian a insuficiencia mitral de moderada a grave, mientras que en el lado derecho el prototipo es la insuficiencia tricuspídea; también es posi- ble escucharlos en las comunicaciones interventriculares o entre las grandes arterias por una ventana aortopulmonar. En la insuficiencia mitral la irradiación depende de la dirección del flujo dentro de la aurícula, si es anterior y medial (cerca de la base de la aorta) se irradia al borde paraesternal izquierdo, a la base del corazón y a veces al cuello. Si se dirige hacia atrás y a los lados se irradia a axila, ángulo de la escápula izquierda y a veces paravertebral.

En la insuficiencia tricuspídea hay una característica distintiva para diferenciar el soplo de aquellos que son por insuficiencia mitral, que es el aumento de la intensi- dad durante la inspiración profunda conocido como la maniobra de Rivero-Carvallo. Es decir, el soplo será holo- sistólico cuando hay elevación importante de la presión sistólica del ventrículo derecho, que está condicionada por el aumento del volumen ventricular derecho durante la inspiración por incremento en el retorno venoso.

Soplos protodiastólicos

Si se origina en el lado izquierdo está representado por la insuficiencia aórtica, empieza con el componente aór- tico del segundo ruido cardiaco, su configuración tiende a reflejar el grado de volumen regurgitante. Si es holo- diastólico se puede considerar una insuficiencia grave, que por lo general está relacionado con signos periféri-

cos. Tiene irradiación al borde derecho del esternón y en ocasiones al dorso y al ápex.

En el lado derecho están representados por el soplo

de Graham Steel de la insuficiencia pulmonar. Este soplo ocurre después de un componente pulmonar reforzado del segundo ruido cardiaco, secundario a hipertensión pulmonar. La alta presión diastólica, da por resultado un soplo de alta frecuencia aspirativo que dura toda la diástole.

Soplos mesodiastólicos

La mayoría se originan en la mitral o la tricúspide duran- te la fase de llenado rápido del ciclo cardiaco.

La valvulopatía más frecuente es la estenosis mitral, que de manera característica comienza después del chasqui- do de apertura de la mitral. El soplo que continúa hasta el primer ruido cardiaco indica que la estenosis es lo bastante apretada como para generar un gradiente que persiste hasta el final de una diástole prolongada. En el caso de que el paciente persista en ritmo sinusal se puede auscultar un reforzamiento tardío telediastólico del retumbo mitral.

En el lado derecho, el soplo mesodiastólico está aso- ciado a estenosis tricuspídea. Se diferencia del soplo mesodiastólico de la estenosis mitral por dos característi- cas: el soplo tricuspídeo se intensifica de manera selecti- va y precisa durante la inspiración (con la maniobra de Rivero-Carvallo) y además este mismo soplo está confi- nado a una zona relativamente delimitada en la porción inferior del borde esternal izquierdo.

Los soplos mesodiastólicos o mesotelediastólicos pueden ir precedidos de un tercer ruido cardiaco, en par- ticular cuando hay insuficiencia de las válvulas mitral o de la tricúspide. © Editorial El m anual m oderno

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Cuadro 6-2. Clasificación fisiopatológica de los soplos cardiacos Sistólicos

Soplos Expulsivos

Soplos funcionales Soplos inocentes

Soplos fisiológico: (por incremento del gasto cardiaco) anemia, tirotoxicosis, posejercicio Soplos patológicos

Daño valvular pero sin estenosis de la válvula pulmonar o aórtica Estenosis valvular aórtica o pulmonar

Obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho o del izquierdo Dilatación de la arteria pulmonar o de la aorta

Soplos regurgitantes Insuficiencia mitral Insuficiencia tricuspídea Comunicación interventricular Diastólicos

Incompetencia de las válvulas semilunares Insuficiencia aórtica o pulmonar Soplos de llenado ventricular

Estenosis mitral o tricuspídea

Aumento del flujo a través de las valvas atrioventriculares (insuficiencia mitral grave, comunicación interventricular) Continuos

Comunicación entre una cavidad ó arteria con alta presión, con una cavidad de baja presión o una vena, por ejemplo: persistencia del conducto arterioso, fístula coronaria arteriovenosa , ruptura del seno de valsalva a la aurícula derecha.

Soplos telediastólicos o presistólicos

Sucede antes del primer ruido cardiaco, el tiempo tele- diastólico del soplo coincide con la fase final del llenado ventricular provocado por la sístole auricular e implica que la contracción se encuentre coordinada con el ven- trículo y que esté en ritmo sinusal. Por lo general se ori- ginan en el orificio de las válvulas mitral o tricúspide.

El soplo presistólico más conocido es el de la este-

nosis mitralen ritmo sinusal, y otro ejemplo es el soplo de Austin Flint, que ocurre en pacientes con insuficien- cia aórtica grave en la que el jet regurgitante aórtico, choca con la valva anterior de la mitral y genera un retumbo mitral, que debe diferenciarse de la estenosis mitral orgánica.

Soplos continuos

Comienzan en la sístole y continúan sin interrupción toda la diástole, hasta que termina el segundo ruido. Estos soplos van de un lecho vascular de mayor presión o resis- tencia a uno de menor. Ejemplos de éstos son la conexión aortopulmonar y el conducto arterioso permeable.

Otros ejemplos son los soplos arteriovenosos, represen- tados por las fístulas arteriovenosas, que pueden ser congé- nitas o adquiridas. Por último, los soplos venosos continuos son el tipo más frecuente de soplo continuo funcional, se escucha con más frecuente en niños sanos y a menudo está presente en adultos jóvenes sanos y mujeres embarazadas.

El resumen de los hallazgos auscultarorios se encuentran descritos en el cuadro 6-3.

Cuadro 6-3. Resumen de hallazgos auscultatorios en los diferentes focos de auscultación cardiaca

En terminos generales soplos sistólicos en los focos aórtico y pulmonar con configuración romboidal nos hablan de estenosis valvular, mien- tras que soplos diastólicos en los mismos focos de configuración en “decrescendo” o en “barra” nos hacen pensar en insuficiencia valvular o por el otro lado el encontrar un soplo sistólico en los focos mitral o tricuspideo con una configuración “en barra” nos habla de insuficiencia val- vular, mientras que un soplo diastólico de configuración romboidal en estos focos nos orientan a pensar en estenosis valvular y generalmente a estos soplos se les llama retumbos.

S1 S2

S3 S1

Insuficiencia valvular

Soplos sístolicos

Generalmente son holosistólicos (son soplos rejurgitantes, en barra) S1 S1 S2 A Ch Estenosis valvular Soplos sístolicos

Generalmente son mesosistólicos (se les llama soplos expulsivos, eyectivos,

romboidales o en diamante).

Foco aórtico/pulmonar Foco mitral/tricuspideo

Soplos diastólicos Estenosis valvular Retumbos S1 S2 S1 CH S1 S1 S2 Soplos diastólicos Insuficiencia valvular

Ya que la sangre se regresa en diastole al ventrículo

© Editorial El

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anual

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Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP: Braunwald’s Heart Disease. 8th edition. Saunders, Philadelphia, USA, 2008.

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INTRODUCCIÓN

El área valvular mitral normal es de 4 a 6 cm2_. Cualquier reducción en esta superficie es definida como estenosis de dicha válvula y cuando el área se reduce por debajo de 2 cm2 _{suele causar repercu-} sión hemodinámica significativa.

Por lo general, se ha clasificado a la estenosis mitral (EM) en función del área valvular. Se dice que una estenosis mitral es leve cuando su área va de 2 a 1.5 cm2_{, moderada de 1.5 a 1 cm}2_{y grave} o apretada cuando el área se reduce por debajo de 1 cm2_.

La causa más frecuente de EM es la reumática. Por lo regular, la EM es secuela de uno o más even- tos de fiebre reumática ocurridos a lo largo de la infancia y juventud que se manifiestan de manera clínica en la edad adulta. Fuera de las causas reumá- ticas, algunos casos de EM pueden ser resultado de alteraciones estructurales congénitas o degenerati- vas, en especial por calcificación, en la válvula mitral o en su aparato subvalvular.

FISIOPATOLOGÍA

La EM es por un lado, una obstrucción a la entrada de sangre al ventrículo izquierdo (VI), por lo que reduce la precarga y el gasto cardiaco del VI y por otro, una obstrucción a la salida de sangre de la aurí- cula izquierda con lo que constituye una sobrecar- ga de presión para dicha cavidad. Es por ello que con fines didácticos la fisiopatología de la EM se dividirá en: eventos anterógrados y eventos retró- grados (figura 7-1).

Eventos anterógrados

La obstrucción al vaciamiento auricular izquierdo es la causa de la reducción en la precarga del VI en la EM. Con esta importante reducción en el volu-

men de sangre que entra en la cavidad ventricular izquierda durante la diástole es lógico pensar que el volumen de sangre que es expulsado en la sístole será también reducido. Esta disminución importan- te de la precarga y con ello del volumen sistólico y gasto cardiaco explica porqué los pacientes con EM a menudo manifiestan sintomatología de bajo gasto cardiaco, asimismo ayuda a entender la razón por la cual resulta difícil en estos pacientes percibir el ápex a la palpación. El ventrículo izquierdo en estos casos es anatómica y funcionalmente normal, con una frac- ción de expulsión normal y sin evidencia de ninguna patología estructural.

Eventos retrógrados

La aurícula izquierda, incapaz de vaciar todo su contenido al ventrículo, aumenta de forma impor-

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