The RESCUE procedure

4.1. Características generales de

la evaluación en la depresión

Este capítulo estará dedicado a la evaluación de la depresión desde una perspectiva dimensional, es decir, nos centraremos exclusivamente en aspectos cuantitativos, no en etiquetas diagnósticas que deben efectuarse desde sistemas de clasificación validados, tales como DSM, CIE o RDC. Si hemos venido defendiendo una explicación cuantitativa de la depresión como estado patológico, de tal forma que surge cuando sus respuestas emocionales como estado normal se prolongan en el tiempo y se hacen más intensas y frecuentes, asumiendo pues, la denominada ‘‘hipótesis de continuidad’’ (Beck, 1976; Blatt, D’Afflitti y Quinlan, 1976), en este momento, nos centraremos en las herramientas de evaluación que permiten cuantificar estos parámetros para determinar la intensidad y gravedad de los mismos. Además, como señala Vázquez (1986), el procedimiento de utilizar escalas y/o inventarios de síntomas para clasificar a los sujetos en deprimidos y no deprimidos, ha adquirido una importancia creciente, debido entre otras razones, a la importancia de los modelos experimentales psicopatológicos de la depresión en los últimos años. Esto no significa que restemos importancia a la evaluación categorial que se realiza especialmente a través de la entrevista diagnóstica, ya sea mediante una entrevista abierta que siga las pautas de algún sistema de clasificación o mediante entrevistas estructuradas creadas con este fin, para disminuir algunos de los principales sesgos que la primera puede implicar. Respondiendo al título de este apartado, y centrándonos exclusivamente en el tema que nos ocupa, pensamos que, de forma resumida y global, dos son las características fundamentales de la evaluación de la depresión. La primera, es que se trata de una de las áreas de evaluación a la que más investigación se ha dedicado, lo cual ha generado multitud de instrumentos como posteriormente veremos. De hecho, en una excelente obra de revisión de las diferentes técnicas e instrumentos de evaluación conductual, ‘‘la obra más completa’’ señala Miguel Tobal (1993, pág. 165), de Hersen y Bellack (1988), la depresión ocupa el segundo lugar como área preferente de evaluación conductual, dejando el primer lugar para la ansiedad (Miguel Tobal, 1993). Además, también ocupa el primer o segundo lugar como patología, según las diferentes referencias de datos epidemiológicos. Este hecho puede responder, entre otras razones, a que, los síntomas depresivos aparecen con una alta frecuencia en la población psiquiátrica general (Vizcarro y García, 1987). En una muestra de 793 pacientes, Zigler y Phillips (1961) encontraron que era el síntoma más frecuente.

La segunda característica de la evaluación de la depresión, es que siempre se ha caracterizado por una predominancia cognitiva, es decir, por un mayor interés y atención a éste área en prejuicio de los aspectos fisiológicos y motores. Esta característica se convierte además, a nuestro juicio, en uno de los principales problemas de la evaluación de la depresión, por lo que nos referiremos a ello en el siguiente apartado.

Miguel-Tobal (1985), presenta un interesante estudio sobre la evaluación de la ansiedad en la práctica clínica, al igual que poco antes lo hicieron Jacob y Rapport (1984) y Sturgis y Scott (1984). Verificando de nuevo los resultados obtenidos por los autores anteriores, el autor revisó 64 estudios, donde claramente el sistema más medido fue el cognitivo (en el 85.2 % de los estudios se llevó a cabo alguna medida cognitivo-subjetivo, generalmente cuestionarios y escalas), seguido del motor (un 77 % de los estudios utilizaron medida de evitación o aproximación al estímulo temido) y en último lugar lo fisiológico (el 21.3 % de los estudios utilizaron medidas fisiológicas como la tasa cardiaca o la conductancia electrodérmica). El hecho de que el sistema motor obtuviera más medidas que el fisiológico responde claramente a la mayor dificultad que supone este último método de evaluación. La principal conclusión, además de la que claramente se desprende de estos datos, es que rara vez se medían sistemáticamente los tres sistemas, y como denuncia Miguel Tobal (1985), no debe utilizarse un único método de medida y evaluar un solo sistema de respuesta, ya que esto es incompleto. De la misma forma, no se puede tomar como criterio de eficacia de tratamiento, porque cada tratamiento afecta de forma diferente a cada trastorno y a cada sistema. Si hiciéramos una revisión similar con estudios de depresión, probablemente los resultados fueran mucho más descompensados, pero en la misma dirección, es decir, encontraríamos de nuevo una mayor predominancia de medidas de autoinforme, a evaluar las respuestas fisiológicas y motoras- expresivas. Lo interesante de estos datos para nuestro trabajo, es que refleja claramente las dos características que hemos dicho que presenta la evaluación de la depresión: existe una amplia gama de instrumentos para medir las respuestas cognitivas-subjetivas en detrimento de las otras, y, probablemente como consecuencia, sea el área más evaluado.

4.2. Evaluación de la depresión

mediante autoinforme

4.2.1. Principales problemas de la

evaluación de la depresión

mediante autoinforme

"¿Cómo reconocer, describir y clasificar los estados depresivos, como apreciar la eficacia de las distintas terapéuticas, si no disponemos de técnicas correctas de medida?" (P. Pichot, 1978). Así comienza el laborioso trabajo de Conde y Franch (1984) en el que se recogen las principales escalas de evaluación de la depresión. Y aunque hayan pasado ya algunos años desde que se hizo esta afirmación ¿cuánto han cambiado las cosas? ¿poseemos en la actualidad instrumentos de medida eficaces para la depresión? Los

autores afirman: "el análisis cuantitativo de los síntomas psicopatológicos... exige en primer lugar la elaboración y utilización adecuadas de instrumentos estandarizados y válidos que permitan cuantificar fiel y discriminativamente los aspectos sintomáticos, y eventualmente biográficos y sociales, de los trastornos mentales; por otro lado, exige el uso de métodos que permitan analizar la significación de los datos obtenidos" (pág. 10). Y de nuevo nos preguntamos ¿elaboramos y utilizamos adecuadamente instrumentos estandarizados y válidos?

Como señalan Vázquez y Jiménez (2000), determinar la validez de una escala es siempre una tarea difícil, ya en nuestro campo de estudio no existen criterios irrefutables como pruebas químicas o radiológicas, que permitan verificar la validez de un determinado instrumento, entre otras razones porque como señala Seeman (1983), los instrumentos están referidos a conceptos clínicos como el de ‘‘depresión’’ o ‘‘esquizofrenia’’ que son en sí mismos construcciones teóricas, más o menos acertadas, propuestas por la comunidad científica. Así, la validación de un instrumento siempre será una tarea aproximativa y acumulativa (Silva, 1989). Concluyendo con afirmaciones de Vázquez y Jiménez (2000) podemos decir que es prácticamente imposible obtener una escala o un instrumento diagnóstico absolutamente válidos puesto que, hoy en día, carecemos de criterios de referencia precisos e incontestables en Psicopatología.

En torno a la evaluación de la depresión existen una serie de problemas aún no resueltos. Muchos de ellos, son comunes al resto de los trastornos psicopatológicos, haciendo referencia a problemas generales de la evaluación psicológica, tema controvertido y extenso en el que no vamos a detenernos. Otros son algo más concretos, aunque también con semejanzas al resto de los trastornos, que son a los que vamos a prestar algo más de atención. Sin embargo, antes de pasar a este tema, queremos recordar algunos de los principios o limitaciones conceptuales y metodológicos que señala Vázquez (1986) con respecto al uso de instrumentos cuantificadores de los síntomas psicopatológicos. En primer lugar, necesariamente debe presuponer que los estados psicopatológicos se evalúan en un continuum. En segundo lugar, el instrumento utilizado debería ser capaz de discriminar no sólo entre sujetos normales y patológicos, sino entre sujetos con diferentes patologías. Por último, nunca debe considerarse un instrumento cuantificador, como un instrumento diagnóstico, por lo que no sustituye la tarea del diagnóstico clínico mediante herramientas más adecuadas.

Uno de los principales problemas de los instrumentos de medida, es el solapamiento de síntomas. Los trastornos psicológicos raramente aparecen de forma aislada y bien delimitados, sino que generalmente se manifiestan mediante un conjunto de síntomas principales o propios y otros que son añadidos o secundarios, que probablemente comparten con otros muchos (Miguel Tobal y Jiménez- García, 2000). Una postura algo más extrema es la que afirma que no hay síntomas exclusivos de la depresión (Klerman, 1980), de tal forma que ninguna patología presenta un conjunto de síntomas propios, claramente diferenciados del resto de las entidades diagnósticas. Además, la depresión como síntoma está presente en otros muchos cuadros psicopatológicos. De esta forma, ¿hasta qué punto los instrumentos que miden y evalúan la depresión, son herramientas capaces de discriminar al sujeto depresivo de otro con

una patología diferente? Especialmente importante se hace este problema a la hora de delimitar los síntomas de depresión de los de ansiedad, ya que ambas entidades comparten una proporción considerable de síntomas. Miguel Tobal y Jiménez-García (2000) proponen un gráfico muy simple, pero que ilustra claramente este hecho (FIGURA 1).

Como podemos observar, se propone que a pesar de que tanto la ansiedad como la depresión poseen síntomas propios, también comparten un importante porcentaje de síntomas comunes. En psicología clínica, en numerosas ocasiones detectamos, evaluamos y analizamos síntomas que perfectamente pueden considerarse ansiosos o depresivos. Compartir síntomas hace que al evaluar ambas emociones (o trastornos, según el caso) contemos con problemas de difícil solución. Sujetos que puntúan alto en cuestionarios que miden depresión, también lo hacen en cuestionarios que miden ansiedad, y, aunque en menor medida, sujetos que puntúan alto en ansiedad tienden a hacerlo también en depresión. Entre otras razones, este hecho se debe a que tanto los instrumentos que miden la una como la otra, incluirán síntomas de ese grupo que hemos denominado comunes. Vázquez (1995) concluye tras revisar algunos de los principales instrumentos que evalúan la depresión que todos contienen síntomas que también están presentes en los instrumentos que evaluaban ansiedad, hecho que provoca un alto grado de convergencia entre las escalas, que no sólo tienen ítem comunes, sino que pueden llegar a estar midiendo el mismo constructo (Gotlib y Cane, 1989). Existe numerosa evidencia que apoya estos hechos (p. ej. Mendels, Winstein y Cochrane, 1972; Evanson, Holland, Metha y Yasin, 1980; Gotlib, 1984; Dobson, 1985; Orme, Reis y Herz, 1986; Tanaka-Matmusi y Kameoka, 1986; Sanz, 1991; Miguel Tobal y Cano Vindel, 1997). Como señalan Vázquez y Jiménez (2000), la idea de encontrar instrumentos puros en depresión --u otra emoción- es una ‘‘quimera científica’’ carente de sentido, dado que el concepto de depresión está intrínsecamente relacionado con otros síntomas o síndromes adyacentes. Síntomas propios de ansiedad Síntomas propios de depresión Síntomas comunes

ANSIEDAD

DEPRESIÓN

FIGURA1

Síntomas propios y comunes de la ansiedad y la depresión

No nos extenderemos más en este controvertido y polémico tema, que hoy en día está lejos de ser resuelto y que sería por sí mismo motivo de una tesis doctoral. En trabajos anteriores hemos realizado un estudio más detallado sobre esta cuestión, en los que se presenta una visión general y resumida de la situación (Jiménez-García, 1998; Miguel Tobal y Jiménez-García, 2000).

A lo largo de esta tesis hemos venido insistiendo en la importancia de tener siempre en cuenta los tres sistemas de respuesta en los que se manifiesta la depresión. Especialmente importante se hace insistir en ello cuando nos estamos refiriendo a su evaluación. Y este es uno de los principales problemas que, a nuestro juicio, encontramos en este área. Generalmente no se evalúan de forma sistemática y controlada los tres canales. La mayoría de los instrumentos de medida de la depresión contienen una amplia proporción de preguntas dirigidas a explorar las respuestas cognitivas, algo menor para los cambios de nivel fisiológico y mínima para los motores y expresivos. Analizando más detenidamente este problema, vamos a ver el peso específico de cada sistema de respuesta en algunos de los principales instrumentos de medida.

Podríamos afirmar que no existen cuestionarios de depresión con una proporción equitativa de ítem dirigidos a evaluar los diferentes canales de manifestación. Y mucho menos, instrumentos que ofrezcan información diferenciada y específica sobre cada uno de ellos. En el Inventario para la Depresión de Beck (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961) encontramos que, siendo el instrumento más utilizado, contiene una mayoría desproporcionada de ítem dirigidos a explorar aspectos cognitivos, quedando tan sólo un 32% de éstos para evaluar aspectos somáticos y motores (Vázquez, 1986).

Vázquez (1995) en un completo trabajo de revisión de los principales instrumentos de medida de la depresión, presenta una tabla modificada que toma de Thompson (1989a), sobre el porcentaje con el que contribuye a la puntuación teórica total cada tipo de síntoma de diferentes instrumentos generales de depresión. Reproducimos estos datos en la TABLA 1.

Instrumentos y porcentajes