La autora, a través del presente estudio diseña la propuesta siguiente:
Estructura del programa
El Programa para el fomento de una cultura de prevención de riesgos en las gestantes, estará estructurado por tres componentes como se detalla a continuación en la figura N°.4:
53
Figura 4. Estructura del programa Elaboración propia
Control pre-concepcional
Se han elaborado estas recomendaciones para la práctica del cuidado de la salud de la mujer en su etapa pre-concepcional, unificando criterios y acciones para la promoción, prevención, diagnóstico y referencia oportuna de la paciente al nivel de atención correspondiente.
Control Pre-
concepcional
• Hábitos y estilos
de vida
• Antecedentes
relevantes
• Prevención de
infecciones
• Enfermedades
crónicas
Control prenatal
• Objetivos
• Actividades
propuestas
• Factores de riesgo
• Cronología para
actividades de
controles
prenatales
• Criterios de riesgo
del estado
nutricional
Salud Fetal
• Monitoreo fetal
• Preparación
integral para la
maternidad
• Recomendaciones
nutricionales
• Adicciones y
embarazo
54 Hábitos y estilos de vida
Tabla 33. Hábitos y estilos de vida
Dimensión Descripción Acciones recomendadas Recomendaciones
Actividad física
El ejercicio físico es adecuada y no está contraindicado, El ejercicio aeróbico es conveniente durante la gestación para fortalecer los músculos y activar la circulación venosa
Caminatas no extenuantes y ejercicios para fortalecer la musculatura pélvica y dorso lumbar
Adecuada hidratación
Nutrición
La desnutrición durante el embarazo se asocia a prematurez, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), mortalidad perinatal y defectos del tubo neural. Por otro lado, la obesidad se asocia con diabetes, hipertensión y macrosomía fetal, la cual también aumenta el riesgo perinatal.
A nivel individual, se recomienda el uso preconcepcional de:
A) 0,4 mg/día de Ácido Fólico, para prevenir la ocurrencia de defectos de tubo neural.
B) 4 mg/día de Ácido Fólico, para prevenir la recurrencia en mujeres con antecedentes de niños con malformaciones del tubo neural.
conocer su peso habitual y llegar al embarazo con un peso adecuado a su contextura
55 como también la exposición al humo de tabaco ambiental, afectan tanto al feto como a la madre. Las mujeres fumadoras tienen mayor riesgo de complicaciones obstétricas (placenta previa, aborto, espontáneo, parto prematuro) y complicaciones del feto y recién nacido (bajo peso al nacer, aumento de la mortalidad perinatal).
embarazo
Consumo de alcohol
Se asocia con muerte intrauterina, restricción en el crecimiento pre y postnatal, bajo peso al nacer, alteraciones del sistema nervioso central y de la conducta. El consumo excesivo de alcohol, en particular en el primer cuatrimestre de la gestación, se
dejar de consumir alcohol durante el embarazo
56 asocia con malformaciones fetales.
Consumo de drogas
se asocian con retardo de crecimiento intrauterino y muerte perinatal.
dejar de consumir drogas durante el embarazo
Las mujeres que consumen drogas ilegales deben ser informadas sobre los daños que éstas producen en su descendencia y su propio organismo.
Fármacos
existen sustancias que deben desaconsejarse por completo en este periodo
Consultar al médico antes de consumir algún medicamento
El uso habitual de fármacos debe ser evaluado
57 Antecedentes relevantes
Dentro de los antecedentes que se deben considerar dentro del control preconcepcional son:
Tabla 34. Antecedentes relevantes
Antecedentes Características
Familiares Enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión o hipotiroidismo, enfermedades hereditarias, cáncer, enfermedades congénitas, retardo mental, recién nacidos muertos (con malformaciones o no), ceguera, sordera, entre otras.
Obstétricos Número de embarazos, duración de los embarazos, vía del parto, cesáreas previas, cirugías ginecológicas o generales previas, abortos, muertes fetales o neonatales, enfermedades congénitas, peso de los recién nacidos. Enfermedades crónicas
propias
Hipertensión, diabetes, tiroideopatías, enfermedades del tejido conectivo, renales, respiratorias o infecciones crónicas
Violencia Se deben pesquisar situaciones de violencia familiar, como factor de riesgo en esta etapa.
Elaboración propia
Prevención de infecciones
Es importante durante el embarazo prevenir el desarrollo de infecciones que tarde o temprano acarrea complicaciones a la madre o al feto:
Tabla 35. Prevención de infecciones
Posible infección Descripción Recomendaciones
VIH/SIDA Las mujeres portadoras de VIH tienen necesidades específicas que
Conocer el estado serológico de ambos
58
deben ser tenidas en cuenta. miembros de la pareja, detectar conductas de riesgo e informar sobre el riesgo de la transmisión vertical.
Hepatitis B (HB)
El riesgo de transmisión perinatal es alto, principalmente en el momento del parto
las mujeres en edad fértil, sean vacunadas contra la Hepatitis B, con 3 dosis de vacunas.
Se debe identificar a las mujeres no vacunadas, en especial aquéllas con factores de riesgo, e inmunizarla
Rubéola
Es una infección de alta prevalencia en la edad adulta (entre el 60% y el 80%). Por ello resulta relevante conocer la situación serológica de la mujer antes del embarazo, destacando así el valor del control preconcepcional
El ideal es determinar los
anticuerpos (IgG
específica; niveles ELISA iguales o mayores a 15 UI/ml. se consideran positivos y protectores) en todas las mujeres y vacunar antes de embarazarse a aquéllas susceptibles
Toxoplasmosis
En caso de una prueba negativa, se considera susceptible. Entonces
deberán explicarse las
recomendaciones para evitar el contagio durante el período de búsqueda de embarazo y durante el mismo.
Se debe solicitar dopaje de IgG por técnica de Inmunofluorescencia o ELISA. Una prueba positiva indica inmunidad
Hepatitis C La mujer infectada con el virus de la Hepatitis C frecuentemente
detectar elevación de transaminasas
59
estará asintomática, a menos que el progreso de la enfermedad haya afectado la función hepática
Infecciones bucodentales
Si existieran caries u otros procesos infecciosos, debe aconsejarse resolverlos preferentemente antes del embarazo, aunque su resolución durante el mismo no está contraindicada realizar un control bucodental previo al embarazo Elaboración propia Enfermedades crónicas
Aproximadamente entre el 15% y el 20% de las madres tienen problemas médicos antes del embarazo que deben ser corregidos o controlados.
Tabla 36. Enfermedades crónicas
Enfermedad Descripción
Hipertensión crónica
Es una de las complicaciones más frecuentes. Cuando se planea el embarazo, es el momento de modificar el tratamiento para evitar los efectos teratogénicos de algunas drogas
Diabetes mellitus
La prevalencia estimada es entre 0,5% a 1,5%. Una forma de reducir la incidencia de los defectos congénitos es con un control de los niveles de glucosa antes de la concepción y durante el primer trimestre del embarazo.
Anemia
La prevalencia de anemia (Hb < 12 g/dl) en mujeres en edad fértil, para el área del Gran Buenos Aires es de 26% y para Tierra del Fuego es de 10%. Se recomienda realizar el tratamiento acorde al diagnóstico etiológico tanto por deficiencia de hierro como por falta de Ácido fólico
60
el método de Paptest. Las miomatosis importantes, malformaciones uterinas y tumores de ovario deben ser evaluados y eventualmente tratados.
Carcinoma de mama
Se debe realizar un examen clínico de las mamas y enseñar el auto examen mamario, el cual es más difícil de aprender durante el embarazo por las modificaciones que se producen en la glándula. La mamografía como tamizaje no es recomendada antes de los 50 años.
Epilepsia
La medicación anticonvulsivante presenta riesgo teratogénico. Por este motivo, lo conveniente es la evaluación por un médico neurólogo a fin de evaluar la necesidad y tipo de medicamento que la paciente requiera.
Enfermedades tiroideas
Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo deben ser adecuadamente controlados antes del embarazo, dado que pueden afectar su evolución (descompensación de la enfermedad materna, afectación fetal).
Otras enfermedades crónicas
Patologías tales como el Lupus eritematoso sistémico, la Dermatomiositis o la Miastenia gravis pueden también modificar su evolución durante el embarazo, así como comprometer gravemente la salud fetal.
Elaboración propia
Control prenatal
Se entiende por control prenatal, a la serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada con los integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza.
El Control Prenatal tiene los siguientes objetivos:
Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza.
61
Vigilar el crecimiento y vitalidad del feto.
Detectar y tratar enfermedades maternas clínicas y subclínicas.
Aliviar molestias y síntomas menores asociados al embarazo.
Preparar a la embarazada física y psíquicamente para el parto.
El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, contenidos, oportunidad y diferenciado acorde al riesgo contribuye positivamente a la salud familiar y es un claro ejemplo de medicina preventiva, para lo que se proponen ciertas actividades:
1. Realización de exámenes clínicos y paraclínicos para diagnosticar embarazo, para confirmar el embarazo;
2. Utilización de algunas tecnologías apropiadas para mejorar la calidad del control prenatal;
3. Empleo del Sistema Informático Perinatal para obtener datos para planificar el control prenatal, la atención del parto, el puerperio y el recién nacido;
4. Uso de la Historia Clínica Perinatal para contar con una hoja de ruta que guíe al prestador para brindar una atención prenatal de calidad;
5. Evaluación del Riesgo Perinatal para detectar riesgo en la población; 6. Anamnesis para conocer información relevante del embarazo;
7. Determinación de la edad gestacional y fecha probable de parto para fijar un cronograma que permita planificar las actividades del control prenatal;
8. Medición del peso y de la talla materna. Índice de masa corporal (IMC) Cálculo del incremento de peso durante la gestación para evaluar el estado nutricional materno mediante antropometría;
9. Interrogatorio sobre tabaquismo (activo y pasivo), drogas, alcohol y violencia para investigar estilos de vida de riesgo;
10.Prevención, detección y tratamiento de las infecciones de transmisión vertical para disminuir el impacto negativo de las infecciones de transmisión vertical; 11.Vacunación antitetánica para prevenir el tétanos neonatal y puerperal;
12.Examen Buco-dental para detectar posibles procesos sépticos buco dentales; 13.Examen de mamas para detectar posibles alteraciones del pezón patología
62
14.Examen genital, colpocitología oncológica, colposcopia para descartar cáncer de cuello, lesiones precursoras y evaluar la competencia cervical;
15.Determinación del grupo sanguíneo y el factor Rh para pesquisar una posible incompatibilidad sanguínea materno-feto-neonatal;
16.Determinar niveles de hemoglobina y tratamiento con hierro y ácido fólico para prevenir, detectar y tratar la anemia materna;
17.Examen de orina y urocultivo para descartar proteinuria, glucosuria y bacteriuria;
18.Determinación de la glucemia y prueba de tolerancia oral a la glucosa para detectar Diabetes mellitus y gestacional;
19.Preparación para el parto asesoramiento en lactancia materna para brindar contenidos educativo-informativos para el parto y la crianza;
20.Pesquisar movimientos y Frecuencia Cardíaca Fetal para confirmar la existencia de vida fetal;
21.Evaluación del patrón de contractilidad uterina para anticipar el diagnóstico y prevenir el parto prematuro;
22.Medición de la presión arterial, identificación de edemas y proteinuria para pesquisar alteraciones de la presión arterial;
23.Evaluación del crecimiento por medición de la altura uterina, ganancia de peso materno, ecografía para descartar alteraciones del crecimiento fetal;
24.Diagnóstico de números de fetos para detectar precozmente el embarazo múltiple Diagnóstico de números de fetos. para prevenir sus complicaciones; 25.Examen de presentación fetal para pesquisar presentaciones fetales anormales; 26.Evaluación de la pelvis para detectar posibles distocias pélvicas.
Factores de riesgo
Listado de Factores de Riesgo que deben ser evaluados en todas las embarazadas, se presentan en la siguiente tabla:
63 Tabla 37. Factores de riesgo
Factor de riesgo Descripción
Condiciones socio- demográficas
Edad < de 17 años o > de 35 años.
Desocupación personal y/o familiar.
Analfabetismo.
Desnutrición.
Obesidad.
Dependencia de alcohol, drogas ilícitas y abuso de fármacos en general.
Tabaquismo.
Violencia Doméstica
Antecedentes obstétricos
Muerte perinatal en gestación anterior.
Antecedente de recién nacido con malformaciones del tubo neural.
Amenaza de parto prematuro en gestas anteriores.
Recién nacido con peso al nacer < de 2500 g, igual > a 4000 g.
Aborto habitual o provocado.
Cirugía uterina anterior.
Hipertensión.
DBT gestacional en embarazos anteriores.
Nuliparidad o multiparidad.
Intervalo intergenésico < de 2 años
Patologías del embarazo actual
Desviaciones en el crecimiento fetal.
Embarazo múltiple.
Oligoamnios/ polihidramnios.
Ganancia de peso inadecuada.
Amenaza de parto pretérmino o gestación prolongada.
Preeclampsia.
64
Ruptura prematura de membranas ovulares.
Placenta previa.
Diabetes gestacional.
Hepatopatías del embarazo
Malformaciones fetales.
Madre con factor RH negativo con o sin sensibilización.
Óbito fetal.
Enfermedades Infecciosas: TBC, Sífilis, HIV; Rubéola; Citomegalovirus, Parvovirus B19; Varicela, Herpes Genital, HPV, Hepatitis A, B y C, Chagas, Toxoplasmosis Aguda. Patologías maternas previas al embarazo Cardiopatías. Neuropatías. Endocrinopatías. Hemopatías. Hipertensión arterial. Epilepsia. Enfermedades Infecciosas. Elaboración propia
Cronología de actividades para las consultas prenatales de bajo riesgo
Las actividades para el control prenatal deben estar dispuestas en un cronograma elaborado de acuerdo a la oportunidad en que deben ser realizadas a lo largo del embarazo, este cronograma indica en que momento debe la mujer embarazada realizar sus consultas específicas (lo que se encuentra enmarcado de color celeste indica el tiempo en el que debe realizar la acción especificada en consulta), como se muestra en la siguiente tabla:
65 Tabla 38. Cronología de actividades para las consultas prenatales de bajo riesgo
Consulta Consulta
Preconcep.
Antes de las 20 Entre las 22 y 24 Entre las 27 y 29 Entre las 33 y 35 Entre las 38 y 40
Cálculo de la Edad Gestacional
Historia Médica y Evaluación de Riesgo Examen Clínico completo
Peso corporal Talla
Medida de la tensión arterial
Suplementación con hierro y ácido fólico
Examen Ginecológico, Papanicolaou y colposcopía Detección de ETS y Vaginosis Bacteriana
Detección de Sífilis
Detección de VIH con consentimiento informado Detección de Hepatitis B
Detección de Chagas
Detección de Toxoplasmosis Medida de la altura uterina Diagnóstico de vitalidad fetal
Determinar Grupo y Factor Rh (si no fue determinado en la consulta preconcepcional se
66 reiterará el pedido en la primer consulta prenatal)
Aplicación de gamma globulina Anti D (en pacientes Rh no sensibilizadas- recomendación entre las semanas 28 a 32)
Detección de Hemoglobina
Detección de Glucemia para descartar Diabetes Orina completa
Cultivo de orina Examen odontológico Examen mamario *
Vacuna Triple Bacteriana Acelular Vacunación Antitetánica, según calendario de Plan de vacunación. Si no se dispone de toxoide tetánico y recibirá la DT (Difteria-Tétanos), la misma debe ser indicada a partir del segundo trimestre). Vacunación Antigripal (Debe ser indicada en cualquier edad gestacional)
** Estudio ecográfico
Descartar embarazo múltiple Preparación Integral para la Maternidad/Paternidad
67 alarma
Asesoramiento en Lactancia Materna Consejería sobre Métodos Anticonceptivos Actividades para reducir el tabaquismo Descartar presentación pelviana
Evaluar capacidad pelviana y relación feto-pélvica Detección de Estreptococo Grupo B Agalactiae (se solicita cultivo entre las 35 y 37 semanas de edad gestacional)
68 Criterios de riesgo del estado nutricional
El estado nutricional dentro del embarazo es fundamental, para la prevención de enfermedades, por lo que es necesario tomar las consideraciones necesarias, se establece el Índice de Masa Corporal (IMC), teniendo como tabla referencial la siguiente:
Tabla 39. IMC en el embarazo
Fuente: Ortega, Cristina, 2015 Control de peso en el embarazo. (37)
Para prevenir enfermedades por este desbalance como se muestra en la siguiente tabla:
Tabla 40. Criterios de riesgo del estado nutricional
Estado Nutricional Índice de Masa Corporal (IMC)
Riesgo Conducta recomendada
Normal Bajo
Evaluación y seguimiento rutinario del peso en cada consulta
Evaluación rutinaria de la calidad de la ingesta de alimentos
Educación alimentaria y nutricional, suplementación con Fe y Ácido Fólico
69
cada consulta
Evaluación rutinaria de la calidad/cantidad de la ingesta de alimentos
Educación alimentaria y nutricional, suplementación con Fe y Ácido Fólico
Sobrepeso /
Obesidad Alto
Evaluación y seguimiento rutinario del peso en cada consulta
Evaluación rutinaria de la calidad/cantidad de la ingesta de alimentos
Educación alimentaria y nutricional, suplementación con Fe y Ácido Fólico
Elaboración propia
Salud Fetal Monitoreo fetal
El Monitoreo Fetal Electrónico fue introducido en la década del `70 y representó un avance en el control de la salud fetal. Inicialmente, fue incorporado a la práctica clínica en embarazos de alto riesgo. Dado que no tenía contraindicaciones, y con la mayor disponibilidad de equipos, su uso rutinario determinó que se empleara en el control de embarazos normales sin el aval de diseños de investigación científica apropiados.
El Monitoreo Fetal Electrónico puede ser utilizado en el período anteparto e intraparto. Para su clasificación se deberá tener en cuenta:
Línea de base: se considera línea de base normal cuando la Frecuencia Cardiaca Fetal (Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF)) oscila entre 110 a 160 latidos por minuto.
Variabilidad: se define como fluctuaciones irregulares en la línea de base de la frecuencia cardiaca fetal con una amplitud de más de 10 minutos.
70
La variabilidad se puede describir por medio de cuatro definiciones:
Ausente: la amplitud del rango de la FCF es indetectable. No repitas
Mínima: el rango de amplitud de la FCF es detectable, pero inferior o igual a 5 latidos por minuto.
Moderada: el rango de amplitud de la FCF va de 6 a 25 latidos por minuto.
Marcada: el rango de amplitud de la FCF es superior a 25 latidos por minuto.
Aceleraciones: las aceleraciones de la FCF son claramente visibles y se caracterizan como un brusco aumento o desviación hacia arriba de la línea de base de la (FCF). El pico de la aceleración debe ser mayor o igual a 15 latidos por minuto y el tiempo desde el inicio para volver a su estado básico debe ser mayor o igual a 15 segundos.
Desaceleraciones: es la disminución y el retorno de la FCF al valor de referencia asociado o no con una contracción uterina. La interpretación del Monitoreo Fetal (ante o intraparto) se registra como Reactivo o No Reactivo.
Preparación integral para la maternidad
El propósito de la Preparación Integral para la Maternidad es apoyar, acompañar y generar la mejor vivencia de la maternidad en las futuras madres y sus familias. El sólo hecho de que el equipo de salud ofrezca a las embarazadas técnicas y tratamientos, no alcanza para trasmitirle a ella y su familia el sentido de la parentalidad. Es por eso que nuestro trabajo debe tender a reducir la magnitud de los temores frente al parto, no solo a través de la transmisión de conocimientos sobre el proceso de la reproducción, sino también Control preconcepcional, prenatal y puerperal Control preconcepcional, prenatal y puerperal 100 101 con una actitud profesional que respete la autoestima y autonomía de cada persona, creando un clima cálido, garantizando la confidencialidad, el respeto por el cuerpo, facilitando la participación de la pareja y su familia y aprovechando la oportunidad de la consulta para educar más allá de las preguntas expresadas. Esto incluye crear un ambiente de apoyo, en el cual, cada futura madre y su familia puedan ejercer el derecho de estar informados.
71 Recomendaciones nutricionales
La alimentación de la mujer embarazada debe ser evaluada para poder anticipar posibles deficiencias en la ingesta de nutrientes. Cada vez que se observen carencias en la alimentación es importante establecer si las mismas son consecuencia de inadecuados hábitos alimentarios exclusivamente, o de dificultades en el acceso a los alimentos. En ambos casos es indispensable acompañar a la mujer embarazada y aconsejarla adecuadamente utilizando las pautas propuestas en esta guía, pero si las carencias tienen una base en dificultades en la accesibilidad de alimentos, es imprescindible generar redes de articulación con todos los recursos locales disponibles como: programas alimentarios y servicios sociales a fin de mejorar el acceso a los mismos. Los puntos importantes sobre la alimentación saludable para embarazadas pueden servir como guía rápida para evaluar la alimentación y asesorar adecuadamente.
Dado que no todos los alimentos aportan todos los nutrientes necesarios, es recomendable evaluar la variedad de la alimentación, para ello utilice la “Gráfica de la