”El gasto en salud es una inversión productiva: puede elevar los ingresos, en particular entre los pobres, y aliviar el sufrimiento humano que entraña una salud precaria. La buena salud es, así mismo una meta fundamental
del desarrollo, y a la vez un medio para acelerarla”172
En los primeros años del neoliberalismo, su impacto en las políticas sociales no buscaba que se dejaran de proveer los servicios por parte del Estado. En los Organismos Económicos Internacionales (OEI) se hablaba de la necesidad de tomar medidas de ajustes que consistían en una disminución de los gastos. El eje de esta reforma era la financiación de los servicios, de manera que se pasara progresivamente del gasto gubernamental al gasto privado.
En salud, a diferencia de pensiones, el neoliberalismo no clama por una desregularización del sistema; los economistas clásicos promulgaron desde el principio que este sector debía tener intervención estatal. Friedman planteó que el Estado debe reglamentar los servicios de salud dado que este mercado no se puede equiparar a otro tipo de bienes. Lo anterior se explica por tres razones de índole
171BOURDIEU, Pierre. Lengage et pouvoir symbolique, Editions Fayard, (1er ed. 1982), France, p.
205 y 206. En: GIRALDO Cesar, Op. Cit., p.147; Desde el campo de la sociología Ver BOURDIEU, Pierre, La Nobleza del Estado, educación de elite y espíritu de cuerpo: Poder de estado y poder sobre el estado.1ra ed. Buenos Aires: Siglo Veintiuno Editores,2013.p.557-538.
172BANCO MUNDIAL, Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Invertir en Salud; Washington,
económica así: 1) los bienes públicos puros generan externalidades positivas. 2) las fallas de mercado de la atención en salud y en los seguros médicos hacen necesaria la intervención del gobierno para promover el bienestar de la población 3) Si no se hace presente el Estado, los pobres no tendrían acceso al sistema y no podrían contribuir a mejorar la productividad y en consecuencia el bienestar.
El BM ha asumido el liderazgo en el análisis y la provisión de directrices políticas para el sector salud promoviendo el desarrollo económico a través de créditos, pero también define lineamientos o políticas en cumplimiento de los mismos por parte de los gobiernos. Esta institución se concentra en “el desarrollo económico a largo plazo y en la reducción de la pobreza, proporcionando apoyo técnico y financiero para que los países puedan reformar determinados sectores o poner en práctica proyectos específicos”173 El BM busca desde los años ochenta liderar las políticas a nivel mundial en el sector salud. Se destaca el informe sobre desarrollo mundial denominado “Invertir en Salud” de 1993, entre muchos otros.
La estrategia de intervención del BM se puede ver a través de la promoción del crecimiento económico e incentivando el acceso universal a los servicios sociales básicos con el fin de elevar el bienestar de los pobres y permitir su plena participación en el crecimiento de la economía. El enfoque de salud pública del BM desde su participación en el diseño de políticas de salud y financiamiento de programas y proyectos, se caracteriza por resaltar la importancia de la evaluación económica y una mayor participación del sector privado. A su vez, aborda la salud como un “servicio de salud esencial” que tiene unas implicaciones económicas dejando de lado aspectos éticos y de justicia redistributiva. Este organismo efectuó diagnósticos en salud en los que evidenció serias dificultades en la cobertura de servicios, restricciones en el
173FONDO MONETARIO INTERNACIONAL. Ficha Técnica: El FMI y el Banco Mundial. Visto en
financiamiento, deficiente calidad e inequidad en la prestación de los servicios y exclusión de la población pobre y marginada.
En el año 1987, con el estudio realizado por el Departamento de Población Salud y Nutrición (DPSN) del Banco Mundial se propuso una agenda para la reforma con cuatro grandes estrategias para que los países en desarrollo las adoptaran en respuesta a los problemas financieros en los sistemas de salud y educación: 1. Cobro de aranceles a los usuarios de los servicios estatales acorde con su capacidad de pago. 2. Provisión de seguro u otra protección frente a los riesgos económicos de la atención en salud. 3. Empleo eficiente de recursos no gubernamentales, esto es, agentes de mercado, con y sin ánimo de lucro, y 4. La descentralización de los servicios gubernamentales, para disminuir la carga de los gastos nacionales y aumentar la inversión local (Banco Mundial, 1987:699-705)174
Acorde con la teoría económica, se justifica la inversión en salud, ya que ésta conlleva al bienestar de la población en el sentido que se logra mejorar el crecimiento económico por cuanto reduce las pérdidas en producción por enfermedad de los trabajadores, permite utilizar recursos naturales que debido a las enfermedades eran total o prácticamente inaccesibles, aumenta la matrícula escolar de los niños y libera recursos que de otro modo sería necesario destinar al tratamiento de enfermedades. Si se cumplen las condiciones anteriores, podría darse incremento en la productividad, empleos con mayor remuneración y contar con una vida activa más larga.
En el informe de 1990 del BM se recomienda reducir la responsabilidad del Estado también en servicios que generen pocos beneficios para la población, con lo que se dispondría de más recursos gubernamentales (o públicos) para pagar los servicios que proporcionen mayores beneficios a toda la sociedad. Si el gobierno deja
de gastar “recursos públicos en cuidados de salud para los ricos, con este enfoque se liberarían recursos, de modo que podría gastarse más en los pobres.”175 Con esta orientación, se dispondría de recursos para financiar servicios que se constituyen en bienes públicos, como por ejemplo salud pública.
Inconvenientes en asignación, ineficiencia y desigualdad eran los factores asociados al financiamiento en salud que habría que intervenir. En cuanto a la asignación de recursos, los países en desarrollo no destinaban lo suficiente en actividades de salud que podrían ser eficaces en función de los costos como por ejemplo: vacunación, control de enfermedades transmitidas por vectores y saneamiento ambiental. A la ineficiencia interna de los programas públicos se le sumaba la mala distribución del personal en salud, baja utilización de hospitales de alta complejidad, la calidad deficiente de los servicios prestados y la escasez de medicamentos. La desigualdad se veía reflejada en inversiones costosas en tecnología moderna para atender a unos pocos e insuficiencia de recursos para actividades sencillas para la población pobre y vulnerable.
Como medidas de política pública en salud en cuanto a financiación y para superar los problemas descritos anteriormente, el Banco recomendó: 1.Implementar cargos económicos a los usuarios de servicios de salud que brinda el sector público. 2. Ampliación de cobertura de seguridad social en salud, 3. Fortalecimiento del suministro privado de servicios de salud, 4. Descentralización del sistema de salud pública.
En lo correspondiente a la primera medida, los cargos económicos podrían generar más ingresos y mejorar el acceso de los pobres al servicio porque según el Banco, la prestación de los servicios sin costo alguno favorece a menudo a la clase
175BANCO MUNDIAL, Financiamiento de los servicios de salud en los países en desarrollo,
media y a los sectores de altos ingresos. Así mismo, existiría una racionalidad en la utilización de los servicios. Estos valores se cobrarían con tarifas diferenciales en los sistemas públicos o por medio de vales y cupones para la población menos favorecida sobre la base de certificaciones de la condición de pobreza de las familias por parte de los dirigentes de la comunidad.
La política relacionada con aumento de la cobertura de seguridad social podría hacerse a través de mayores impuestos o asegurar por lo menos a los trabajadores formales que cuentan con contrato de trabajo. También se contempló una competencia entre aseguradoras con miras a reducir los costos administrativos.
Frente a la tercera política, la propuesta de utilización de recursos no gubernamentales en salud fomentaría el papel del sector privado y la libre competencia por lo cual el papel del sector público debía centrarse en supervisar y orientar las actividades de los proveedores de servicios de salud privados, es decir, regular el mercado de la salud. Para el Banco, “lo más importante y difícil, es que el sector gubernamental debe tomar medidas para hacer que el mercado de servicios de salud privado con fines de lucro para los particulares sea lo más competitivo posible. Esto requiere que se haga mucho hincapié en los programas de información para los consumidores”176
En cuanto a la descentralización del sistema de salud pública, el Banco sugiere que ella debe ser responsabilidad de los gobiernos de los países en desarrollo. Salud Pública es un área muy importante porque se ocupa de programas que afectan a toda la comunidad como la lucha contra enfermedades infectocontagiosas, la vacunación, el saneamiento ambiental, entre otras. Lo anterior implica entregar mayor autonomía financiera y administrativa a los gobiernos locales ya que ellos asumen una mayor responsabilidad en la planificación, presupuestación y ejecución de las
actividades de Salud Pública. El BM reitera lo anterior en su informe Invertir en Salud de 1993.
Los principios rectores de las reformas en los sistemas de salud promulgadas por el BM, debían considerar identificar la problemática de salud pública y garantizar servicios con altas externalidades, financiar el sector público en razón del alivio de la pobreza y la eficacia en la prestación. Y por último, regular los seguros de salud con el fin de reducir el riesgo de incertidumbre e iniquidad.
Para garantizar el éxito de los procesos de reforma en salud, se alentaría la competencia y la diversidad de proveedores, con lo cual se esperaría mejor calidad de servicios y reducción de costos en el suministro de bienes e insumos del sector salud. Se incentivaría la competencia entre el sector público y el sector privado. Los gobiernos podrían disminuir los gastos en salud si se alentaba la competencia entre proveedores y prestadores de salud y sí existían sistemas de pago anticipado.
Dada la sobredimensión del sector público en la prestación de servicios, se requería su pronta reducción, limitando las nuevas inversiones en hospitales públicos de atención terciaria. También se planteó garantizar un conjunto de servicios clínicos esenciales de acceso a toda la población., denominado por algunos como Plan Obligatorio de Salud (POS). De esta forma se aseguraría la prestación de servicios de salud pública y asistencia médica esencial, al tiempo que se autofinanciaría el resto del sistema.
El interés del BM con estas políticas, era cumplir con lo acordado en la conferencia de Alma Ata de 1978 en la que se propuso que para el año 2000 todos los pueblos del mundo deberían alcanzar un nivel de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente productiva.
El BM y el FMI conocían de antemano que las políticas de ajuste inmersas en las reformas ocasionarían aumento a corto plazo de la pobreza, por lo que la
reducción de la misma se convertía en una prioridad para estos OEI. Las reformas a los sistemas de salud permitirían liberar recursos para atender a los pobres y facilitar su acceso al sistema además de mejorar su eficiencia, reducir costos y racionalizar el gasto público del sector salud. De otra parte, las inversiones en salud son costo efectivas por cuanto ayudan a aliviar la pobreza. Los pobres hacen mayor utilización de servicios y presentan casos más graves en salud, además sus ingresos dependen del trabajo físico y al no estar cubiertos por el sistema de seguridad y sin capacidad de ahorro, no pueden amortiguar los costos derivados de las enfermedades.
Posterior al Consenso I, se observó que la puesta en marcha de las reformas era compleja. En sus primeros años (finales de los ochenta y comienzos de los noventa), se presentó una disminución de los salarios y un índice mayor de desempleo. Dadas estas consideraciones se hizo necesario introducir cambios en la prestación de los servicios de salud y desarrollar todo un programa de focalización para lograr la equidad. Como política prioritaria el Banco optó por sugerir un conjunto de recomendaciones para modificar el modelo de financiamiento en salud.
La focalización, es decir, la identificación de la población pobre con el fin de protegerla mediante la aplicación de un sistema de subsidios a la demanda se propuso con el objeto de superar las dificultades propias del ajuste económico y protegerlas condiciones de mercado. Con esta medida se debían concentrar los recursos en los más necesitados por variables como el nivel de ingresos, la zona geográfica, los grupos de edad o género, entre otras. Bajo esta perspectiva la focalización del gasto se presenta como una alternativa a la pretensión de universalizar los servicios sociales por cuanto no es posible su realización debido a la cantidad de recursos que exige; posee un carácter injusto porque al favorecer por igual a todas las personas, no estimula la productividad ni el esfuerzo de los agentes y privilegia por igual a los ricos y a los pobres.
En consecuencia, la agenda de la reforma presentada por el Banco Mundial, tiene una fundamentación teórica que se articula en la justificación moral de un
Estado mínimo en materia de salud y educación. Así las cosas, entre menos interviniera el Estado en salud, habría más eficiencia y eficacia aunque en la medida en que se reconocieran las imperfecciones del mercado de servicios de salud, se podría intervenir en las regulaciones del mismo y asignarle al Estado un nuevo papel.
Chile desde comienzos de los setenta fue el primer país que en América Latina aplicó la corriente de pensamiento neoliberal en salud. En este país se desmontó el Servicio Único de Salud, vigente desde 1925, el cual buscaba garantizar la asistencia en salud para toda la población y estaba a cargo del Estado. El nuevo modelo se instauró bajo la premisa de que quién pudiera pagar por los servicios de salud pagara y el Estado se encargaría únicamente de brindar el servicio médico a la población más vulnerable, es decir, los indigentes. Así pues, paulatinamente se fue desmontando la participación del sector estatal en los gastos de salud y la participación del sector privado, tanto en la administración de recursos de aseguramiento como en la prestación de servicios fue cada vez mayor. Es importante precisar que el propósito explícito de pasar de un sistema estatal a uno de mercado libre nunca se ha cumplido al 100%, pero sus fundamentos han sido precisos en cuanto a que siguen la teoría de los derechos humanos en filosofía moral y a que aplican la teoría neoclásica en economía, la cual tiende a resolver los problemas de la opción moral por el mercado.
El Sistema de Salud Colombiano está regido por las políticas neoliberales. La confianza en el mercado propició la introducción de la competencia, en el entendido de que haría más eficientes el acceso, la calidad y el servicio. Sin embargo, la economía especulativa generada por las políticas neoliberales afecta al sistema; la rentabilidad que debe tener la inversión privada en el campo de la salud, en un ambiente de financiarización, repercute en barreras de acceso para la población y en
mayores recursos presupuestales para garantizar que la población pobre pueda hacer uso de los servicios de salud177.
Los lineamientos de los OEI plantean serios desafíos a la política pública de salud en los países en vía de desarrollo, porque al no contar con un sistema de solidaridad social adecuado para poder financiar el aseguramiento de los menos favorecidos y han generado mayores niveles de exclusión social, desigualdad e iniquidad.