Como se expuso con anterioridad, la biomecánica de la columna se ve afectada negativamente si existe ex- cesiva tirantez en alguno de los grupos de músculos que cruzan la articulación iliofemoral. Los músculos psoas suelen considerarse flexores uniartrodiales de la cadera, si bien cruzan las articulaciones vertebra- les de L1 a S1. Como cada músculo psoas se empa- reja con un músculo ilíaco, y los tendones de sus in- serciones discurren juntos, con frecuencia se emplea el nombre colectivo de psoasilíaco, aunque la fun- ción del psoas es más compleja por sus inserciones en las vértebras móviles.
ROM de flexión de la articulación coxofemoral (prueba de Thomas). La prueba de Thomas se em- plea para medir la tirantez de los flexores uniartro- diales y diartrodiales de la cadera; la prueba para los flexores diartrodiales aparece en la figura 2-11. Es importante que las personas a las que se someta a es- ta prueba estén familiarizadas con sus peculiarida- des. Por ejemplo, si la pierna contralateral se acerca demasiado al pecho, la rotación posterior de la pelvis implicada en este movimiento puede elevar la pierna ipsolateral. Sería un ejemplo de resultado falso posi- tivo (es decir, delata la presencia de tirantez en los flexores de la cadera, aunque en realidad la tirantez se debe a una postura inapropiada del paciente).
Figura 2-9. Las mediciones con inclinómetro y la
mayoría de las otras mediciones del grado de movilidad en el plano sagital pueden hacerse en posiciones estables en pacientes con problemas de equilibrio.
ROM de extensión de la articulación coxofemo- ral. La prueba de elevación de la pierna extendida (EPE) se ha usado durante muchos años. Más re- cientemente, la prueba de extensión activa de la ro- dilla ha ganado popularidad. De ellas se hablará en las secciones siguientes.
Prueba de elevación de la pierna extendida. La
prueba de elevación pasiva de la pierna extendida suele emplearse para medir la tirantez de los múscu- los isquiotibiales. Según la versión de la prueba de EPE defendida por Kendall y otros (7), en la posición inicial, el individuo es sometido a prueba primero hacia atrás y se le hace girar la pelvis hasta que se adapte perfectamente la región lumbosacra a una
mesa o superficie sin acolchar. El examinador le le- vanta entonces una pierna hasta que la tirantez impi- da continuar el movimiento al tiempo que coloca una mano sobre la rodilla de la otra pierna para ase- gurar que la pelvis no gire hacia atrás y altere los re- sultados (Figura 2-12). Aunque Kendall y otros afir- maron que lo normal era de 80 a 85 grados de flexión coxal, creemos que tal vez sea una meta conservado- ra en la población atlética. Un inconveniente de esta prueba es que puede que no todos los examinadores eleven el mismo ROM la pierna de una persona de- bido a las distintas percepciones de resistencia al es- tiramiento (37). Llegamos a la conclusión de que, con la articulación de la rodilla inmovilizada, la EPE activa supone una opción frente a la EPE pasiva (38).
Figura 2-10. Grado de movilidad pasiva y activa de la extensión de la espalda.
Medición de la distancia
Una clave importante para la ejecución de cualquie- ra de las pruebas de longitud de los isquiotibiales es la posición de la pelvis. Por ejemplo, si se adopta la posición inicial en decúbito supino con las piernas y caderas flexionadas, la rotación posterior de la pelvis en esta postura permitirá a la pierna elevarse unos pocos grados más (p. ej., unos 10 grados) antes de que la tirantez detenga el movimiento. Hay que tener en cuenta sutilidades como ésta; la consistencia en ellas es esencial.
Prueba de extensión activa de la rodilla (Figura 2-13).La extensión activa de la rodilla (EAR) ha ga- nado popularidad en los últimos años (37, 39, 40). En la posición inicial, las articulaciones coxofemoral y de la rodilla adoptan 90 grados de flexión, por lo que se denomina prueba de 90-90. La EAR es preferida por muchos debido a la rigidez pasiva de las partes blandas, por la respuesta contráctil al estiramiento y
Figura 2-11. Prueba de Thomas con dos articulaciones.
Después de ayudar el examinador al paciente a adoptar una posición en decúbito supino que permita colgar libremente la rodilla de la pierna que se somete a prueba, se lleva hacia atrás el muslo contralateral hasta el punto en que la región lumbosacra entra en firme contacto con la mesa. Son signos positivos de acortamiento cuando la porción posterior del muslo se levanta de la mesa (tirantez del psoasilíaco) o la rodilla se extiende de modo apreciable (tirantez del recto femoral). Se obtiene un resultado falso positivo si el muslo de la pierna contralateral se acerca al tronco y la pelvis gira demasiado posteriormente.
Figura 2-12. En la prueba de elevación pasiva de la
pierna extendida según Kendall y otros (7), la pelvis gira posteriormente hasta que la región lumbosacra se adapta a la forma de la mesa (preferiblemente, sin acolchar); se eleva una pierna asegurando que la otra no se mueva. Es esencial que el paciente adopte la postura correcta; por ejemplo, si se flexiona la rodilla de la pierna
contralateral a la que se eleva, la rotación posterior de la pelvis aumentará el grado de movilidad (unos 10 grados). Por el contrario, si gira hacia delante (es decir, la región lumbosacra no está en contacto con la mesa), el movimiento disminuye.
Figura 2-13. Extensión activa de la rodilla (prueba de 90-
90). Según el programa de puntuación más usado, la extensión completa tiene una puntuación de 0, los 80 grados de movimiento de la pierna, 10, etc.
porque la masa de la extremidad no es tan dada a contaminar los resultados como con la prueba de EPE pasiva (37, 40). A diferencia de la EPE pasiva, con la EAR el examinador no tiene que valorar si lleva o no realmente la extremidad hasta el final del ROM, por- que es una prueba activa y el sujeto es el responsable de exhibir el ROM. En el protocolo descrito por Worrell y otros (40), las personas que usan esta prue-
ba con fines de investigación cogen el muslo de la pierna que se somete a prueba con 90 grados de fle- xión coxal, con la articulación de la rodilla también en 90 grados; el sujeto extiende entonces la pierna hasta que el muslo «se libera» de las manos que lo asen. Puede utilizarse un inclinómetro o un gonió- metro para tomar la medición.
Pruebas combinadas (tocarse los pies con los de- dos de la mano y prueba de sentarse-y-alcanzar).
Con el fin de lograr la diferenciación, las pruebas pa- ra medir la longitud de los isquiotibiales y la movili- dad lumbosacra se denominan en este libro pruebas
combinadas, como la prueba de tocar el suelo con
los dedos (TSD) o la prueba de sentarse-y-alcanzar (SA), que aparecen en la figura 2-14.
Consideraciones sobre la seguridad.Además de las cuestiones sobre la validez de las pruebas de TSD y SA, se ha cuestionado el movimiento inherente a ambas pruebas por el posible riesgo para la columna vertebral. Por ejemplo, si estas actividades se hacen repetidamente y si el sujeto presenta tirantez en los isquiotibiales, su excursión limitada en la articula- ción iliofemoral puede transferir la tensión a las es- tructuras de la columna (41, 42). Adams y Hutton (43) demostraron que, cuando se produce un movi- miento de anteroflexión sin control muscular (p. ej., llevar rápidamente los dedos de la mano hasta tocar los pies), los ligamentos supraespinosos, interespino- sos y capsulares sufren un esguince.
Figura 2-14. La prueba de tocar los pies con los dedos
de la mano (A) y la prueba de sentarse-y- alcanzar (B) miden esencialmente la longitud de los isquiotibiales, pero el movimiento pélvico es menor en la prueba de sentarse-y-alcanzar.
Figura 2-15. Estiramiento protegido de los isquiotibiales
de Cailliet.
A
B
Cailliet (41) afirmó que, aparte del peligro, el ejer- cicio de SA no mejora apreciablemente la longitud de los isquiotibiales; recomendaba «su estiramiento protector de los isquiotibiales» como alternativa (Fi- gura 2-15). Cailliet sostenía que este estiramiento unilateral de SA previene la tensión y flexión excesi- vas del área lumbosacra. Sometimos a prueba la hi- pótesis de Cailliet usando el Monitor Lumbar Ady- Hall para registrar el ROM lumbosacro mientras 40 adultos asintomáticos (20 hombres y 20 mujeres) re- alizaban el estiramiento protector de Cailliet y un es- tiramiento convencional de SA (44). La flexión lum- bosacra fue mayor cuando se practicó el SA convencional, aunque estas diferencias no fueron importantes estadísticamente. Uno de los sujetos mostró preferencia por la prueba de Cailliet por sen- tirse más cómodo que en la SA con las dos piernas extendidas. Intuitivamente, parece como si la rota- ción posterior de la pelvis inherente al estiramiento protector de los isquiotibiales de Cailliet redujera el momento de inercia del torso en la anteroflexión; es- to sugiere que las presiones intradiscales son meno- res en la ejecución del ejercicio de Cailliet (una pier- na extendida) que en el SA convencional (ambas piernas extendidas al mismo tiempo).
Aunque la versión con una pierna extendida de la prueba de SA lleve más o menos el doble de tiempo que la versión con las dos piernas extendidas, permi- te en cambio determinar si existe asimetría. Aunque no se cite la asimetría respecto a la longitud de los is- quiotibiales y su relación con el aumento de la posi- bilidad de problemas lumbosacros, la asimetría en la longitud de los isquiotibiales puede volver a una per- sona susceptible a las distensiones de estos músculos (45). Además, cuando se contempla la postura como una cadena cinética, la consecución de la simetría tiene sentido.
Validez y fiabilidad.Kippers y Parker (46) hallaron que, en adultos jóvenes de ambos sexos, la distancia en la prueba de TSD era un buen indicador de la fle- xión coxal, aunque no de la flexión vertebral. Se ob- tuvieron datos comparables en la prueba de SA (con las dos piernas extendidas) con mujeres jóvenes ado- lescentes (47) y mujeres universitarias (48); obtuvi- mos los mismos resultados con la prueba de SA (con una pierna extendida) con adultos jóvenes de ambos sexos (49). Ambas pruebas, TSD y SA, se emplean pa-
ra aumentar la longitud de los isquiotibiales, sobre todo si el examinador está familiarizado con sus par- ticularidades; además, ambas son medidas muy fia- bles, si bien ninguna es una buena medición de la movilidad lumbosacra. Como la prueba de TSD po- cas veces se emplea excepto como parte de la prue- ba de Schober, esta exposición se centrará en las par- ticularidades de la prueba de SA.
La utilidad de la prueba de SA también se ha cuestionado porque cuando la discrepancia en la longitud es desproporcionada, tal vez oculte el ver- dadero ROM. Por ejemplo, si una persona tiene bra- zos largos y piernas cortas, puede esperarse que ob- tenga buenos resultados en la prueba de SA; por el contrario, si los brazos fueran cortos y las piernas lar- gas, el resultado sería seguramente malo (50). Aun- que Wear (51) halló que la excesiva longitud del tronco y brazos respecto a las piernas afectaba signi- ficativamente a la puntuación en la prueba de SA en hombres universitarios, Simoneau (48) no consideró que fuera un factor relevante en su estudio con am- bos sexos. Hokins y Hoeger (52) desarrollaron una prueba en que la distancia alcanzada se medía pri- mero con la espalda del sujeto contra una pared (u otra superficie vertical); se apuntaba la cifra, y des- pués el sujeto se inclinaba hacia delante y se tomaba la segunda medición. La primera medición se resta de la segunda para obtener un valor neto. El valor ne- to es una medida más precisa de la longitud de los is- quiotibiales, porque se controla así la discrepancia en la longitud de los brazos respecto a las piernas.
La posición de los tobillos también puede afectar a la ejecución de la prueba de SA, con independencia de si están extendidas una o dos piernas. En nuestro es- tudio, hemos hallado que hombres y mujeres asinto- máticos alcanzaban aproximada y respectivamente 5 cm y 2 cm más en la prueba de SA con los tobillos en flexión plantar pasiva, en oposición a la dorsiflexión habitualmente necesaria para la ejecución de la prue- ba (53) (Figura 2-16). Gajdosik y otros (54) repararon en que el rendimiento en la prueba de EPE mejoraba significativamente cuando se permitía la flexión pasiva del tobillo en oposición a la postura fija en dorsifle- xión. Estos científicos atribuyeron esta diferencia a la tirantez de las conexiones fasciales entre los músculos gemelo e isquiotibiales, y a la tensión sobre el nervio ciático; las conexiones fasciales en concreto también explicarían las diferencias apreciadas.
Los examinadores que emplean la prueba de SA como medio principal para determinar la longitud de los isquiotibiales siempre deberían tener en cuenta la calidad del movimiento. Un aspecto de la calidad que debe comprobarse es el ángulo del sacro. Si la prueba de SA es la medición, entonces el «ángulo sacro» de- bería ser 80 grados o más respecto al suelo; sirve de comparación un libro u otro objeto con un ángulo de 90 grados colocado cerca del sacro (Figura 2-17). Este ángulo será inferior a 80 grados en personas con tiran- tez en los isquiotibiales. Mediante un inclinómetro puesto sobre el sacro, Cornbleet y Woolsey (55) llega- ron a la conclusión de que la posición final de la arti-
culación coxofemoral (es decir, el ángulo sacro) era un mejor indicador de la longitud de los isquiotibiales que la posición de los dedos en la prueba de SA. Ken- dall y otros (7) creían que la prueba de SA podía servir doblemente en la medición de EPE si el ángulo sacro era el criterio primario para determinar el resultado. Martín y otros (50) hicieron una revisión general de la investigación sobre la prueba de SA.