3.5. Questionnaire Validity and Reliability
3.5.1. Validity
Dentro del tema planteado en el presente proyecto de investigación, para realizar los estudios in vitro con ambas sustancias medicamentosas, se procedió a colocar discos de papel filtro impregnados con hidróxido de calcio 10 mg (discos para antibiograma) y discos de amoxicilina más ácido clavulánico de 30 ug en medios de cultivo Mueller Hinton en los que previamente se inoculo al Enterococcus faecalis (cepa bacteriana),
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posteriormente los medios de cultivos fueron incubados por 24 horas a 35°C, creando así un escenario adecuado para el estudio comparativo de la investigación.
Las lecturas de los diámetros de las zonas de inhibición se recolectaron en tablas y fueron interpretados mediante los valores usados en la técnica de disco-difusión estandarizada por la CLSI, concluyendo que el efecto antibacteriano de amoxicilina más ácido clavulánico supera en gran medida al hidróxido de calcio. Puesto que los discos de amoxicilina más ácido clavulánico únicamente contienen 30 ug del medicamento con lo que se puede determinar que la bacteria es sensible a la sustancia medicamentosa, en sus concentraciones de 625 mg (amoxicilina 500 mg – ácido clavulánico 125 mg) y 1gr (amoxicilina 875 mg – ácido clavulánico 125 mg).
En la práctica clínica a lo largo del tiempo se ha utilizado medicación intraconducto habitual, utilizando paramonoclorofenol, formocresol, hidróxido de calcio, clorhexidina, de manera alternada y según lo requiera el caso, toda la medicación empleada dentro del canal radicular, si bien proporciona un efecto antibacteriano a largo plazo, no es el suficiente para eliminar la carga bacteriana de los conductos radiculares. Es importante mencionar que dicha medicación, más la instrumentación manual e irrigación con solución salina consiguen eliminar el 50% de las bacterias, y se deja un 50% remanente de microorganismos en los conductos los cuales pueden proliferar entre citas.
Cabe resaltar que la elección de una medicación intraconducto entre sesiones requiere de las mismas consideraciones que la aplicación de cualquier fármaco en otra región del organismo humano, por lo tanto es necesario considerar:
Cantidad: se debe precisar la cantidad y concentración del fármaco, para ejercer el efecto deseado sin lesionar los tejidos circundantes.
Localización: es indispensable tener en cuenta el mecanismo de acción de las sustancias para determinar la forma apropiada para su colocación. Tiempo de aplicación: es preciso conocer el tiempo que la sustancia
permanece activa. Cada una tiene un tiempo de vida útil, después del cual su efecto antibacteriano se reduce o desaparece. Algunos medicamentos
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pierden sus propiedades en presencia de material orgánico como sangre, exudado y pus.
Basándonos en esta última característica, se planteó la investigación previa, en la misma que se pudo evidenciar que la amoxicilina más ácido clavulánico genera mayor sensibilidad (zonas inhibitorias), se puede observar mayor efecto antibacteriano de amoxicilina más ácido clavulánico, debido a que la amoxicilina impide en las bacterias la correcta formación de las paredes celulares ocasionando, en último término, la muerte del microorganismo; por otra parte el ácido clavulánico es un inhibidor de β-lactamasas que se combina en preparaciones antibióticas, esta inhibición restablece la actividad antimicrobiana de los antibióticos betalactámicos contra bacterias
;
demostrándose que el efecto antibacteriano de amoxicilina más ácido clavulánico es más eficaz que el de el hidróxido de calcio.
A continuación se mencionan los aspectos bibliográficos que explican y sustentan estos resultados.
Amoxicilina más ácido clavulánico
Los antibióticos son fármacos naturales, semisintéticos o de síntesis que ejerciendo su actividad a bajas concentraciones, inhiben el desarrollo o provocan la muerte bacteriana al actuar sobre alguna estructura concreta o un determinado proceso metabólico de las bacterias. No deben producir ningún efecto indeseable en el hospedador, deben tener elevada potencia que les haga útiles a bajas concentraciones, con su administración no presentar resistencias, ser activos en presencia de diversos líquidos orgánicos, persistir a nivel tisular el tiempo necesario para ejercer su acción, preferiblemente bactericida que bacteriostática. (HAAPASALO M, 2010)
La acción del agente antibacteriano es lograda mediante los siguientes mecanismos de acción: (HAAPASALO M, 2010)
Inhibición de la síntesis de la pared celular Inhibición de la síntesis de proteínas
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Inhibición del metabolismo bacteriano
Inhibición de la actividad o síntesis del ácido nucleico Alteraciones en la permeabilidad de la membrana celular
Con cualquiera de estas acciones o con una combinación de ellas, el germen es incapaz de sobrevivir. (HAAPASALO M, 2010)
El incremento de los microorganismos resistentes a múltiples antibióticos ha estimulado la evolución de estas terapias. Una solución para combatir la resistencia a antibióticos es el desarrollo de compuestos farmacéuticos que reviertan la resistencia microbiana. Estos agentes se conocen como modificadores de resistencia y su diana es el mecanismo empleado por el microorganismo para conferirle resistencia a los antibióticos. Estos compuestos incluyen, inhibidores de betalactamasas, incluyendo el ácido clavulánico. (HAAPASALO M, 2010)
Amoxicilina: La amoxicilina es un antibiótico semisintético derivado de la penicilina, actúa contra un amplio espectro de bacterias, siendo su acción de tipo bactericida; impide en las bacterias la correcta formación de las paredes celulares, la bacteria sin pared no resiste los diversos cambios osmóticos ni el mecanismo defensivo del organismo humano, la inestabilidad resultante da lugar, mediante lisis, a la muerte celular. (HAAPASALO M, 2010)
Ácido clavulánico: Tiene únicamente una ligera actividad antibacteriana cuyo espectro incluye a bacterias grampositivas y gramnegativas, pero inhibe de forma irreversible las ß-lactamasas, enzima secretada por ciertas bacterias para conferir resistencia contra los antibióticos betalactámicos. El ácido clavulánico es capaz de proteger, de forma significativa, a la amoxicilina de la degradación por β- lactamasas, por lo que restablece la actividad antimicrobiana de los antibióticos
betalactámicos contra bacterias. (HAAPASALO M, 2010)
Propiedades farmacodinámicas de la combinación Amoxicilina/Ácido clavulánico
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La asociación de un antibiótico betalactámico con un inhibidor de beta- lactamasas, permite que dicho antibiótico sea activo sobre cepas formadoras de estas enzimas. Se trata de una forma especial de sinergia en la que el inhibidor inactiva la acción enzimática específica del microorganismo sobre el antibiótico betalactámico y éste puede ejercer su acción antibacteriana.
(ESPINOSA M, 2012)
La característica ideal de un inhibidor sería la de poseer un espectro de actividad muy amplio contra distintas beta-lactamasas producidas por bacterias grampositivas y gramnegativas. (ESPINOSA M, 2012)
Los betalactámicos son antibióticos de actividad bactericida lenta, que inhibe el crecimiento bacteriano. Para la mayoría de los microorganismos sensibles, el betalactámico se comporta como bactericida porque la concentración bactericida mínima (CBM), o la concentración mínima de antimicrobiano elimina el 99,9% de los microorganismos. (CALATAYUD J, 2012)
Es un preparado antibacteriano de amplio espectro constituido por amoxicilina (trihidrato) y ácido clavulánico (sal potásica). La amoxicilina es una penicilina semisintética de amplio espectro, de acción bactericida frente a microorganismos Gram-positivos y Gram-negativos. (CALATAYUD J, 2012)
El ácido clavulánico es una molécula lactámica que de por sí tiene un bajo grado de actividad antibacteriana, radicando su actividad en la propiedad de inhibir una gran variedad de lactamasas, bloqueándolas y transformando en sensibles a la amoxicilina a los microorganismos productores de ellas. (CALATAYUD J, 2012)
El objetivo de la asociación es conservar el efecto bactericida de la amoxicilina contra las bacterias sensibles a su acción y además incorporar a su espectro de actividad las cepas productoras de ß-lactamasas. La adición de ácido clavulánico amplía la actividad in vitro de la amoxicilina para incluir cepas productoras de ß-lactamasas. (CALATAYUD J, 2012)
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Espectro de acción de amoxicilina/ ácido clavulánico: se ha manifestado bactericida "in vitro" frente a los siguientes microorganismos:
Aerobios gram- positivos: Enterococcus faecalis. (ESPINOSA M, 2012) Datos preclínicos sobre seguridad
La administración de ácido clavulánico (sal potásica) junto con amoxicilina no da lugar a toxicidad inesperada. Los betalactámicos son fármacos en general bien tolerados, ya que ejercen su acción sobre un sustrato que no comparte con las células eucariotas, por lo que generan poca toxicidad directa. (HAAPASALO M, 2010)
Reacciones adversas
Los efectos secundarios más frecuentes son los asociados a reacciones de hipersensibilidad y pueden ir desde rash (sarpullido) sin importancia a serias reacciones anafilácticas. (HAAPASALO M, 2010)
Los sujetos con alergia a la penicilina pueden tener reacciones cruzadas con otros betalactámicos, por lo que en pacientes con historia clara de alergia de cualquier tipo a betalactámicos, lo más recomendable es evitar el tratamiento con estos fármacos. (CALATAYUD J, 2012)
3.5.6. Difusión de la propuesta
La Propuesta fue aplicada en la Unidad de Atención Odontológica “UNIANDES”, distribuyendo trípticos a los alumnos de séptimo a décimo semestre que se encuentran realizando sus prácticas y profesionales odontólogos que están en calidad de tutores de mencionados alumnos, de la misma manera se realizó una socialización sobre la investigación realizada para el desarrollo del presente tema de tesis, del procedimiento llevado a cabo y los resultados que se obtuvieron, de esta manera se concientizo sobre la importancia de la medicación intraconducto durante la terapia endodóntica.
72 3.5.7. Beneficios de la propuesta 3.5.7.1. Sociales
La difusión y socialización sobre la amoxicilina más ácido clavulánico como medicación intraconducto a los estudiantes y Odontólogos presentes en la Unidad de Atención Odontológica UNIANDES es de mucha importancia ya que ayuda a concientizar sobre la importancia de este procedimiento entre sesiones durante la terapia endodóntica e incentiva a que en el futuro se aplique, de tal manera que se logre brindar una mejor atención a la sociedad.
3.5.7.2. Individuales
El uso de amoxicilina más ácido clavulánico como medicación intraconducto dentro de la terapia endodóntica brinda muchos beneficios ya que permite obtener un mayor efecto antibacteriano, disminución de la carga bacteriana a corto plazo, mayor desinfección del conducto radicular entre sesiones lo que conlleva a que se optimice el tiempo de trabajo, además esta propuesta ayudará a orientar en la toma de decisiones en la elección de la medicación intraconducto para realizar un tratamiento con mayor éxito clínico
3.5.7.3. Institucionales
Se aportó al conocimiento y formación de los estudiantes de séptimo a decimo semestre de la Carrera de Odontología que asisten a la Unidad de Atención Odontológica “UNIANDES”, informando sobre los resultados de la investigación planteada y facilitando un resumen sobre los estudios, beneficios, y protocolo de uso de amoxicilina más ácido clavulánico como medicación intraconducto para obtener un mayor efecto antibacteriano, disminución de la carga bacteriana a corto plazo, mayor desinfección del conducto radicular entre sesiones lo que conlleva a que se optimice el tiempo de trabajo y realizar
73 terapias endodónticas con un buen pronóstico.
74 DESARROLLO DE LA PROPUESTA PROPUESTA ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA Previamente a la propuesta planteada se realizó una investigación que tenía como
fin comparar el efecto antibacteriano de
dos sutancias
medicamentosas amoxicilina más ácido clavulánico e hidroxido de calcio. Al ser un
procedimiento in vitro se realizo un antibiograma en
placas incubadas con Enterococcus faecalis,de tal manera que permitan observar
los resultados de las zonas de inhibición. De este modo al final se pudo evidenciar que la
amoxicilina más ácido clavulánico supera en gran
medida la acción antibacteriana al hidróxido de
calcio.
Amoxicilina más ácido clavulánico como medicamento
intraconducto, para mejorar la desinfección del canal radicular,
reducir a corto plazo la carga bacteriana, optimizar el tiempo
de trabajo y conseguir mayor efecto antibacteriano dentro de
los conductos radiculares.
OBJETIVO GENERAL
Utilizar amoxicilina más ácido clavulánico como medicamento intraconducto, para reducir a corto plazo la carga bacteriana, optimizar el tiempo de trabajo y conseguir mayor efecto antibacteriano dentro de los conductos radiculares entre sesiones durante la terapia endodóntica.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Difundir información que permitirá proporcionar un efecto antibacteriano más eficiente, contribuyendo con el éxito clínico de la terapia endodóntica. Socializar los resultados de la presente tesis, para recomendar de manera sustentada el uso de amoxicilina más ácido clavulánico como medicamento intraconducto.
Elaborar y distribuir trípticos informativos referentes al tema, para odontólogos y alumnos que forman parte de la Unidad de atención odontológica UNIANDES.
Combinación
Amoxicilina/Ácido clavulánico Conservar el efecto bactericida
de la amoxicilina contra las bacterias sensibles a su acción y además incorporar a su espectro
de actividad las cepas productoras de ß-lactamasas, bloqueándolas y transformando
en sensibles a la amoxicilina
Amoxicilina:La amoxicilina es un antibiótico semisintético derivado de la penicilina, actúa contra un amplio espectro de bacterias, siendo su acción de tipo bactericida; impide en las bacterias la correcta formación de las paredes celulares, la inestabilidad resultante da lugar, mediante lisis, a la muerte celular.
Ácido clavulánico:Tiene únicamente una ligera actividad antibacteriana cuyo espectro incluye a bacterias grampositivas y gramnegativas, pero
inhibe de forma irreversible las ß-lactamasas, enzima secretada por
ciertas bacterias para conferir resistencia contra los antibióticos
betalactámicos. El ácido clavulánico es capaz de proteger, de forma
significativa, a la amoxicilina, por lo que restablece la actividad
antimicrobiana de los antibióticos betalactámicos contra bacterias
75 3.7. CONCLUSIONES PARCIALES
La información sobre los resultados obtenidos en este trabajo de investigación son de gran importancia ya que evidencian la eficacia y mayor efecto antibacteriano de la amoxicilina más ácido clavulánico sobre el hidróxido de calcio frente al Enterococcus faecalis, y sustenta la recomendación del protocolo de uso como medicamento intraconducto dentro del tratamiento endodóntico.
Al difundir los resultados se contribuye a enriquecer los conocimientos de los estudiantes de la Facultad de Odontología y a su vez se promueve un mejor desempeño dentro su práctica clínica.
Con los trípticos informativos se logra facilitar a los estudiantes información relacionada a la medicación intraconducto en Endodoncia, estudios relacionados con el tema investigado y un protocolo para trabajar con amoxicilina más ácido clavulánico como medicación intraconducto dentro del canal radicular.
Se recomienda de manera sustentada el uso de amoxicilina más ácido clavulánico como medicamento intraconducto, ya que se obtiene un mayor efecto antibacteriano, permite mayor desinfección del canal radicular, puesto que el Enterococcus faecalis presenta gran sensibilidad al medicamento expuesto, y que en mayor prevalencia esta dentro de los conductos radiculares con infección y necróticos.
76 3.8. CONCLUSIONES GENERALES
En este trabajo de investigación se pudo fundamentar teórica y científicamente la información referente a los beneficios que ofrece la amoxicilina más ácido clavulánico como medicamento intraconducto sobre el hidróxido de calcio frente al Enterococcus faecalis.
El antibiograma de difusión en disco, uno de los métodos que el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) recomienda al ser sencillo y eficaz para determinar la sensibilidad bacteriana a los antimicrobianos, obteniendo de esa manera un modelo de estudio idóneo para la investigación, ya que en este método se puede evidenciar de manera directa los halos inhibitorios que deben interpretarse como sensible (S), intermedia (I) o resistente (R) según las categorías establecidas por el CLSI que indican una medida de la potencia de la sustancia antibacteriana frente al microorganismo.
El uso de la medicación intraconducto es determinante para la desinfección o erradicación de microorganismos en los túbulos dentinarios, en casos de canales radiculares que requieran más de una cita para finalizar el tratamiento existe la posibilidad de que las bacterias se desarrollen y re-infecten el espacio del conducto radicular, teniendo en cuenta este antecedente, cabe resaltar la importancia en la elección de una medicación intraconducto entre sesiones mismo que debe proporcionar efecto antibacteriano al eliminar las bacterias que puedan persistir en los conductos tras su preparación, por este motivo la medicación intraconducto más efectiva es la antibiótica: amoxicilina más ácido clavulánico. En el presente trabajo de investigación realizado in vitro, se analizó el efecto antibacteriano, después de observar los halos inhibitorios formados por la potencia de la sustancias antibacterianas de dos medicamentos distintos, se obtuvo como resultado, que la amoxicilina más ácido clavulánico tuvo mayor acción antibacteriana frente al Enterococcus faecalis.
77
Luego de analizar los datos y fotografías obtenidas dentro de la investigación, se concluye que es evidente que la amoxicilina más ácido clavulánico supera al hidróxido de calcio como medicación intraconducto en aspectos como: alcanza mayor acción inhibitoria y espectro de acción frente a aerobios gram- positivos: Enterococcus faecalis.
Los avances farmacológicos representan una herramienta que proporciona mayores ventajas en cuanto a efectos bactericidas y de desinfección del sistema de conductos, es importante hacer uso de éstos beneficios para alcanzar un tratamiento con mayor éxito.
78 3.9. RECOMENDACIONES
Tanto a estudiantes como profesionales deben procurar revisar bibliografía actualizada referente a los avances farmacológicos dentro del campo de la Odontología, específicamente en la Endodoncia, ya que existen varios medicamentos intraconducto que podrían ser de gran utilidad dentro de los procedimientos.
Tanto a estudiantes como profesionales deben procurar realizar una completa y adecuada anamnesis del paciente al elaborar la historia clínica, antes de emplear amoxicilina más acido clavulánico como medicación intraconducto para evitar reacciones de hipersensibilidad que pueden ir desde rash (sarpullido) sin importancia a serias reacciones anafilácticas.
Tanto a estudiantes como profesionales deben procurar realizar un antibiograma previo al uso de amoxicilina más ácido clavulánico como medicación dentro del canal radicular, cuyo principal objetivo es evaluar en el laboratorio la respuesta de un microorganismo al antimicrobiano propuesto, que sustentan la elección de los antimicrobianos en el tratamiento, como factor predictivo de la eficacia clínica.
Tener cuidado con el uso de la medicación intraconducto ya que es preciso conocer el tiempo que la sustancia permanece activa, cada una tiene un tiempo de vida útil, después del cual su efecto antibacteriano se reduce o desaparece, aspecto importante que contribuirá al éxito total del tratamiento clínico- endodóntico.
El método del antibiograma disco-placa es un procedimiento fácil y accesible puede ser utilizado en diversos estudios que impliquen el estudio de la sensibilidad bacteriana a los antimicrobianos, es una metodología aplicable a una amplia variedad de bacterias, fundamentalmente a bacterias aerobias no exigentes de crecimiento rápido como Enterococcus spp.
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Es importante cumplir con las normas de bioseguridad, al realizar el antibiograma disco-placa para evitar el contacto directo con la cepa bacteriana utilizada y evitar daños al investigador.
Al colocar los discos para antibiograma debe asegurase que contacten perfectamente con la superficie del agar, por lo que deben presionarse ligeramente sobre la placa, no deben situarse a menos de 15 mm del borde de la placa, y han de estar distribuidos de forma que no se produzca superposición de los halos de inhibición resultando imposible apreciar los resultados de manera precisa.
X. BIBLIOGRAFÍA
1. BURGOS ZAMORANO, F., (2013), Medicación intraconducto en endodoncia, Amolca, 2da. Ed., Chile
2. CALATAYUD, J. (2012), Fármacos Esenciales en Odontología, Lexus, 1ra. ED., Madrid.
3. DE LIMA MACHADO, M., (2009), Endodoncia, de la biología a la técnica, Amolca, 1ra. ED., Sao paulo- Brasil.
4. ESPINOSA, M., (2012), Farmacología y Terapéutica en Odontología, Panamericana, 1ra. ED., México.
5. FLOREZ, J., ET AL., (2014), Farmacología Humana, Elsevier Masson, 6ta. ED., Barcelona.
6. GUTMANN, J., (2007), Solución de problemas en endodoncia, Elsevier mosby, 1ra ED., Madrid.
7. HAAPASALO M., ET AL., (2010), Irrigation in endodontics, Dent Clin
North Am, 54: 291-312, Canadá.
8. HARGREAVES, Kenneth M., (2010), Cohen vías de la pulpa, Elsevier, 10ma ED., Barcelona- España.
9. LEONARDO, M., (2005), Endodoncia, conceptos biológicos y recursos
tecnológicos, artes médicas, 1ra ED., Sao paulo- Brasil.
10. SAMANIEGO, E., (2014), Fundamentos de Farmacología Médica Tomo I, Universitaria UCE, 8va. ED., Quito.
11. SOARES, I., (2007), Endodoncia. Técnica y fundamentos, Panamericana, 1ª ED., Madrid- España.
12. SOARES, I., (2012), Endodoncia. Técnica y fundamentos, Panamericana, 1ª ED., Madrid- España.
13. RODRÍGUEZ-NIKLITSCHEK, C., H OPORTO G., (2015), Clinical implications of Enterococcus faecalis microbial contamination in root canals of devitalized teeth: Literature review. J Endod, México.
14. Picazo, J., (2000), Procedimientos en Microbiología Clínica, García Rodríguez, 1ra. ED., España.
XI. LINKOGRAFÍA
1. LÒPEZ, L. (2012), Medicación intracanal en