Pediatrics

1



P

P

P

e

e

e

d

d

d

i

i

i

a

a

a

t

t

t

r

r

r

i

i

i

c

c

c

s

s

s













N. Srikanchanawat

Developmental

Milestone

Pediatrics

Nithiwat Srikanchanawat

1 Mo.

2 Mo.

2. เคลื่อนไหวเท่ากัน 2 ข้าง

3. Moro, Placing,

Rooting,

Suckling reflex

2. จ้องระยะ 8-9”

3. Grasping

reflex

2. หยุดฟังเสียง

2. มองคน > ของ

3. อ้าปาก แลบลิ้น ยิ้ม

ไม่มีความหมาย

1. เหยียดแขนขา

2. เริ่ม Head up

3. ATNR (Fencing

position)

**Placing reflex gone

1. มองตามของไม่เกิน

midline

2. Tight grasp

(ก ามือแน่น)

1. ท าเสียงดังในคอ

1. Eye regard

(จ้องหน้า)

2. Social smile

(ยิ้มกับแม่)

1. Head up 45°

(ท่าคว่ า)

2. เงยหน้าขึ้น (ท่านั่ง)

1. มองตามของข้าม

midline

2. ก ามือหลวมๆ

1. Vowel sound

(ส่งเสียงอ้อแอ้)

1. จ้องหน้า สบตา ยิ้มตอบ

2. หันหาเสียงแสดงความ

สนใจ

Newborn

4 Mo.

5 Mo.

2. Stepping reflex

**Rooting reflex

gone

(คว้าของเล่น)

**Grasping

reflex gone

(ส่งเสียงอ้อแอ้)

1. Hold head up

2. Chest up with

arm & elbow

support

**Suckling reflex gone

1. Hand

together

1. Squeal

2. Laugh

1. Enjoy observing

environment

(ยิ้มตอบ ท าท่าดีใจ

เวลาเห็นอาหารหรือ

คนเลี้ยง)

1. Roll over

2. Pull to sit

1. Palmar grasp

(คว้าของขนาดใหญ่

ด้วยฝ่ามือ)

1. Bubble

1. Orient to voice

7 Mo.

8 Mo.

1. Sit momentarily

(Sit w/ support)

**Moro reflex &

ATNR gone

hand to hand

2. สนใจเฉพาะของที่

เห็น

3. มองเห็นทั้งใกล้

และไกล

1. Turn to voice

(หันตามเสียงเรียก)

1. Sit w/o support

(นั่งได้มั่นคง)

2. Commando

clawing

1. Babbling

1. Enjoy observing

environment

(ยิ้มตอบ ท าท่าดีใจ

เวลาเห็นอาหารหรือ

คนเลี้ยง)

1. Clawing with

knee (คลานเก่ง)

1. ตบแผละ ตีมือ

2. จับขวดนม 2 มือ

1. Peck-a-boo

(เล่นจ๊ะเอ๋)

6 Mo.

2. จ าหน้าแม่และคน

เลี้ยงได้, ร้องตามแม่

3. กินอาหารเสริม

(semisolid) ที่

ป้อนด้วยช้อนได้

10 Mo.

1 Yr.

(เกาะยืน)

2. ลุกจากนอนมานั่งได้

หายไป

2. ถือขวดนมเองได้

3. หยิบของเล็กๆ ใส่

ถ้วย (ulnar)

2. Imitate speech

sound (หม่ าๆ,

dada, mama)

2. ร้องตามแม่เมื่อแม่จะ

ออกจากห้อง

3. ตามไปเก็บของที่ตก,

หยิบอาหารกินเองได้

1. เกาะเดิน

1. Pincer grasp

**ระวังเด็กเอานิ้วแหย่

ปลั๊กไฟ

1. Stand

momentarily

2. Walk with 1 hand

held

1. Release an

object on

command

2. หยิบได้ถนัด

1. 1-2 meaningful

words & เรียก

พ่อ แม่)

1. Come when

called

2. กลิ้งลูกบอลเล่น

3. ร่วมมือเวลาแต่งตัว

9 Mo.

Growth & Development

G

G

r

r

o

o

w

w

t

t

h

h

a

a

s

s

s

s

e

e

s

s

s

s

m

m

e

e

n

n

t

t

Age < 1 yr. (3-12 mo.)  BW = 𝐦𝐨.+𝟗_𝟐 (จากสูตร แสดงว่าช่วงอายุ < 1 yr. BW จะเพิ่ม 0.5 kg/mo.) Age 1-6 yr.  BW = 2(yr.)+8 (จากสูตร แสดงว่าช่วงอายุ 1-6 yr. BW จะเพิ่ม 2 kg/yr.)

วิธีจ าง่ายๆ โดยไม่ใช้สูตร (วิธีท่องแบบโบราณ) 1 ขวบ = 3 เท่า NB = 9 kg

2 ขวบ = 4 เท่า NB = 12 kg หลังจากนี้ เพิ่มปีละ 2 kg

Age 7-12 yr.  BW = 𝟕 𝐲𝐫. −𝟓_𝟐 (จากสูตร แสดงว่าช่วงอายุ 7-12 yr. BW จะเพิ่ม 3.5 kg/yr.) - Length/Height (Ht.) – ค่าปกติในอายุต่างๆ เป็นดังนี้ Age Ht. NB 50 cm 6 mo. 65 cm 1 yr. 75 cm 2-12 yr. 6(yr.)+77 สังเกต Ht. จะเพิ่มเป็น 2 เท่าของ NB เมื่ออายุ 4 yr. (100 cm; จากสูตร 6(4)+77 = 101 cm) จากอายุ 0





จากสูตร แสดงว่าช่วงอายุ 2-12 yr. Ht จะเพิ่ม 6 cm/yr. (ช่วงแรกจะเพิ่ม 6-7 cm/yr. ช่วงหลังจะเพิ่ม 5-6 cm/yr.) - Head circumference (HC) – วัดจาก occiput (ส่วนที่นูนที่สุด) มาที่ glabella; ค่าปกติในอายุต่างๆ เป็นดังนี้

Age HC

NB 35 cm

(36  2 cm)

4 mo. 40 cm

4 yr. 50 cm

10 yr. 55 cm

(4-10-4-10 เพิ่มทีละ 5 cm; บางคนจะจ าว่า 3-9-3-9) - Fontanelles

1. Posterior fontanelle (PF) – รูป 3 เหลี่ยม, ขนาดไม่เกินปลายนิ้วมือ; ปิดเมื่ออายุ 1½ mo. 2. Anterior fontanelle (AF) – รูป 4 เหลี่ยมขนมเปียกปูน, Ø กว้างสุด 4-6 cm; ปิดเมื่ออายุ 1½ yr. (จ าว่า PF ปิดเร็วกว่า AF, ปิดตอนอายุ “เดือนครึ่ง” กับ “ปีครึ่ง” ตามล าดับ)

- Chest circumference (CC)

NB: CC < HC (CC ใน NB = 33 cm; CC = HC-2) Age ½-1 yr.: CC = HC (ตัวกับหัวเท่ากัน)

Age > 1 yr: CC > HC (ตัวใหญ่กว่าหัว)

- Upper:Lower segment (U:L) ratio – วิธีวัด: วัด lower segment ก่อนโดย fix เริ่มต้น pubic symphysis แล้ว ปล่อยสายวัดลงไปที่พื้น  ได้ lower segment แล้วคิด upper segment จาก Ht. - lower segment ค่าปกติในผู้ใหญ่ของ U:L ratio = 0.9-1; ค่าปกติในเด็กอายุต่างๆ เป็นดังนี้

Age U:L ratio

NB 1.7 6 mo. 1.6 1 yr. 1.5 2 yr. 1.4 3 yr. 1.3 4 yr. 1.25 5 yr. 1.2 10 yr. 1

- Arm span (กางแขนออกแล้ววัดว่าปลายแขน 2 ข้างห่างกันเท่าไร) จะมีค่า ~ Height  5 cm

คนที่เป็น Marfan syndrome จะมี arm span มากกว่าคนปกติ - Onset of puberty

Boy: เข้า puberty เมื่ออายุ 9-14 yr.; 1st _{sign คือ Testicular enlargement}

Girl: เข้า puberty เมื่ออายุ 8-13 yr. (เร็วกว่า); 1st _{sign คือ Breast enlargement}

- Tanner stage of Breast Stage 1 – ยังไม่มีอะไร Stage 2 – Breast bud Stage 3 – มีลอนที่ 1

Stage 4 – มีลอนที่ 2 (areola ยกตัวขึ้น)

Stage 5 – Nipple protrude (แต่เหลือ 1 ลอนเหมือน stage 3) - ระยะเวลาจากมี breast จนถึงเริ่มมี menses ~ 3 ปี

Boy: 25-30 cm Girl: 20-25 cm

- Midparental height – ดู Ht. ของเด็กคร่าวๆ ว่าน่าจะสูงได้ประมาณเท่าไหร่ (แต่ก็ไม่ 100% เพราะมีหลาย factor) Boy: (Ht .พ่อ+แม่)+13

2  7cm

Girl: Ht .พ่อ−แม่ −13₂  7cm

- เด็กที่มี Ht. < P₃ ที่อายุ & เพศเดียวกัน ไม่เป็นสัดส่วนกัน = Short stature

ถ้าทั้งครอบครัว (พ่อ, แม่, ลูก) มี Ht. < P₃ ทุกคน (แสดงว่า genetic มีผลท าให้เตี้ยเยอะ) = Familial short stature  ไม่มี delayed puberty, bone age = chronological age

- เด็กที่โตใน rate ปกติตาม curve แต่ตกอยู่ใต้ P3, มี delayed puberty, bone age = height age (ไม่ใช่

chronological age) = Constitutional delay (rate ขึ้นตาม curve แต่จะ delay ทุกอย่าง) - เด็กที่มี Ht. > P₉₇ ที่อายุ & เพศเดียวกัน = Tall stature

- ในเด็ก ถ้าจะดูว่าอ้วนไปหรือไม่ ให้ดูจาก Weight for height (%W/H)

F

F

a

a

i

i

l

l

u

u

r

r

e

e

t

t

o

o

t

t

h

h

r

r

i

i

v

v

e

e

(

(

F

F

T

T

T

T

)

)

- FTT – มักใช้กับเด็กเล็ก อายุ < 5 yr.; Dx เมื่อ

1. BW < P₃ (เน้นที่ BW เป็นหลัก; Ht. อาจจะ normal หรือ < P₃ ก็ได้) 2. ตก Growth curve ลงมา 2 เส้น (major percentile lines)

- เด็กที่เป็น FTT จะมี BW ลดน ามาก่อน Ht. ที่เปลี่ยนแปลง  ดังนั้น ถ้า Ht. เปลี่ยนแปลง = ปัญหา chronic แล้ว - สาเหตุของ FTT

1. Organic cause

1) GI: Cleft lip / Cleft palate, Pyloric stenosis, GERD, Cow milk allergy, Hepatitis, Cirrhosis, Diarrhea 2) Renal: UTI, RTA, Renal failure

3) CVS: CHD 4) RS: OSA 5) Brain: CP, MR

6) Endocrine: GH deficiency, Hypothyroid, Cushing syndrome, Hypopituitarism, Delayed puberty (ต้องซัก Hx Menstruation, ตรวจ Tanner stage), Polyuria, Polydipsia

7) Genetic: DS, Turner syndrome, Skeletal dysplasia 2. Non-organic cause

1) Normal variation

2) Inadequate calories – อาหารที่ได้รับไม่เหมาะสม (ต้องซัก Hx อาหาร, การเปลี่ยนจากนมเป็น solid food ใน infant ที่อายุ 6-7 mo.)

3) Psychosocial (environmental) factor – พบบ่อยในเด็กอายุ < 3yr. - Investigation

1. CBC – Anemia, Malnutrition

2. ESR – Chronic inflammation / infection 3. Electrolyte – Metabolic acidosis / alkalosis

4. BUN/Cr – Renal function 5. Stool for parasite

6. Ca, PO₄, ALP – Metabolic bone disease 7. FPG – DM

8. TFT – Hypothyroid

9. AST, ALT – Chronic liver disease

10. Albumin – Chronic liver disease, Malnutrition 11. Tuberculin skin test – TB

12. Anti-HIV

13. Developmental test – ดูความผิดปกติใน brain / ขาดการกระตุ้นจาก environment - Management

1. Specific treatment

- แก้ที่ cause / ให้ยาทดแทน ถ้าแก้ที่ cause ไม่ได้

(รักษา chronic disease; ถ้าเกิดจาก hormone deficiency e.g. GH ก็ให้ทดแทน) 2. General management

- Diet – ครบ 5 หมู่

- Supplement – Vitamin D, Ca, P, Fe, Mg, Zn - Behavioral modification

- Goal: Catch up growth

- อธิบายพ่อแม่ให้เข้าใจ บอกวิธีการแก้ไข - เด็กเล็กควรได้รับ feed วันละ 6 มื้อ 6 mo.







1. Growth velocity ไม่เพิ่มขึ้นใน 2-3 mo. (สงสัย Endocrine disorder) 2. Obvious syndromic feature

3. Severe malnutrition

4. Suspected child abuse / neglected child

D

D

e

e

v

v

e

e

l

l

o

o

p

p

m

m

e

e

n

n

t

t

a

a

l

l

m

m

i

i

l

l

e

e

s

s

t

t

o

o

n

n

e

e

- ดู 4 ด้าน คือ Gross motor, Fine motor, Language, Personal-social (ดูตามตาราง)

- ถ้าจะดู development ในเด็ก preterm ให้คิด Corrected age ก่อน ตัดที่ GA 40 wk. แล้วค่อยเริ่มนับอายุส าหรับ ประเมิน development

- Development เกี่ยวกับ “การลุก-ยืน-เดิน-วิ่ง” - นอนเป็น Frog position  NB - เริ่ม Head up  1 เดือน - Head up 45 องศา  2 เดือน - Head up 90 องศา  3 เดือน - Hold head up  4 เดือน - Pull to sit, Roll over  5 เดือน - Sit w/ support  6 เดือน

- Sit w/o support, เริ่มคลาน  7 เดือน - คลานเก่ง  8 เดือน - Pull to stand (เกาะยืน), ลุกจากนอนมานั่ง  9 เดือน - เกาะเดิน  10 เดือน - เดินโดยจูงมือ 1 ข้าง  1 ขวบ - เดินคล่อง  15 เดือน - วิ่งแข็งๆ  1 ขวบครึ่ง - วิ่งคล่อง  2 ขวบ - ยืนขาเดียว  3 ขวบ - เดินต่อเท้า  6 ขวบ - Development เกี่ยวกับ “การขึ้น-ลงบันได” - คลานขึ้นบันได  15 เดือน - ขึ้นบันไดโดยจูงมือ 1 ข้าง  1 ขวบครึ่ง - ขึ้นบันไดทีละขั้น  2 ขวบ - ขึ้นบันไดสลับเท้า, ลงบันไดทีละขั้น  3 ขวบ - ลงบันไดสลับเท้า  4 ขวบ - Development เกี่ยวกับ “การกระโดด” - กระโดด 2 ขา (jump)  2 ขวบ - กระโดดขาเดียว (hop)  4 ขวบ - กระโดดก้าวสลับเท้า (skip), กระโดดข้ามของเตี้ยๆ  5 ขวบ - Development เกี่ยวกับ “การใช้มือ” - Grasping reflex  NB - Tight grasp  1 เดือน - Loose grasp  2 เดือน

- Grasp rattle, Grasping reflex gone  3 เดือน - Hand together  4 เดือน

- Palmar grasp  5 เดือน

- Transfer object hand to hand  6 เดือน - จับขวดนม 2 มือ, ตีมือ  8 เดือน

- ถือขวดนมเองได้  9 เดือน - Pincer grasp  10 เดือน

- Release object on demand, หยิบของใส่กล่อง  12 เดือน

- วางของซ้อนกัน 2 ชั้น, ชี้นิ้วบอกความต้องการ, หยิบของเล็กๆ ใส่ขวด  15 เดือน - วางของซ้อนกัน 3 ชั้น, ใช้ช้อนตักอาหาร  1 ขวบครึ่ง - วางของซ้อนกัน 6 ชั้น  2 ขวบ - วางของซ้อนกัน 8 ชั้น  3 ขวบ - ใช้กรรไกรตัดของ  4 ขวบ - ขว้างของไกลๆ  6 ขวบ - Development เกี่ยวกับ “การวาดรูป” - ขีดเส้นแนวดิ่ง  1 ขวบครึ่ง - ขีดเส้นแนวนอน  2 ขวบ - วาดวงกลม  3 ขวบ - วาดสี่เหลี่ยม, กากบาท  4 ขวบ - วาดสามเหลี่ยม, รูปคน  5 ขวบ - วาดสี่เหลี่ยมข้าวหลามตัด  6 ขวบ - Development เกี่ยวกับ “การเล่น” - เล่นจ๊ะเอ๋  8 เดือน - กลิ้งลูกบอลเล่น  1 ขวบ - เล่นคนเดียว (parallel play)  2 ขวบ - เล่นกับเด็กอื่น  3 ขวบ - เล่นกับเพื่อนเป็นกลุ่ม  4 ขวบ - เล่นอย่างมีกติกา  6 ขวบ - Development เกี่ยวกับ “การพูด” - เลียนเสียงง่ายๆ (babble), jargon  9 เดือน - พูดเป็นค าโดดๆ (single word)  1 ขวบ

(Delayed speech – Dx เมื่อ 15 mo. ยังไม่ babble, 2 yr. ยังไม่พูด single word) - พูดได้หลายค า  1 ขวบครึ่ง - พูดเป็นประโยค 2-3 ค าติดกัน  2 ขวบ - เล่านิทาน, ร้องเพลง, พูดประโยคค าถาม  4 ขวบ - ถามความหมายและเหตุผล  5 ขวบ - บอกซ้ายขวา, วันในสัปดาห์, เวลาเช้าเย็น  6 ขวบ - Development เกี่ยวกับ “การรู้จักตนเองและพ่อแม่” - จ าหน้าแม่ได้  6 เดือน - รู้จักชื่อเล่นตัวเอง  9 เดือน - รู้จักชื่อชื่อจริงตัวเอง  2 ขวบครึ่ง - บอกอายุได้  3 ขวบ

Neonatology

G

G

e

e

n

n

e

e

r

r

a

a

l

l

c

c

o

o

n

n

s

s

i

i

d

d

e

e

r

r

a

a

t

t

i

i

o

o

n

n

s

s

i

i

n

n

n

n

e

e

o

o

n

n

a

a

t

t

o

o

l

l

o

o

g

g

y

y

- หลักการดูแลทารกแรกเกิด 7 ประการ (ส าหรับเวลา round NB ทุกครั้ง)

1. Temperature – ปกติ keep core T (วัดทาง rectum) ที่ 37°C0.2 (36.8-37.2°C) (วิธีวัด: สอด thermometer 3 cm (term), 2.5 cm (preterm) นาน 3 min) ที่ LR: คุม T ห้องอยู่ที่ 25-26°C

ที่ Nursery: คุม T ห้องอยู่ที่ 26-28°C

2. Respiration – keep RR 40-60/min, ดูแล airway ให้โล่ง, Sao2 92-95% (ไม่ให้เกิน 95% เพราะอาจท าให้เกิด

O2 toxicity ได้ e.g. ROP esp. Preterm, ยกเว้นถ้าเด็กเป็น MAS ถึงค่อย keep Sao2 > 98%)

ใน 2 hr. แรกหลังคลอด RR > 60/min ถือว่าปกติ 3. Nutrition – ให้นม และ/หรือ IV fluid อย่างเพียงพอ 4. Infection – ป้องกันการติดเชื้อ

5. Specific treatment (e.g. Early neonatal sepsis ให้ ATB: Ampicillin + Gentamicin 10-14 d) 6. Bonding – ให้แม่ได้อยู่กับลูก, หลีกเลี่ยงการแยกเด็กออกมาจากแม่ ยกเว้นจ าเป็นจริงๆ 7. Development – ส่งเสริมพัฒนาการ โดยดูแลด้านสิ่งแวดล้อม ให้เงียบสงบ ไม่มีแสงรบกวน ไม่ไปรบกวนทารก - Neonatal period = D.0-28 (4 wk.); แบ่งเป็น 1. Early = D.0-7 (Wk.1) 2. Late = D.8-28 (Wk.2-4) - Term: GA  37 wk. (เฉลี่ย 40 wk.) Preterm: GA < 37 wk. Postterm: GA  42 wk.

- วันแรกที่เกิดนับเป็น DOL = 1 (DOL = day of life) - Apgar score ประเมินที่ 1, 5 min

Score 0 1 2

Appearance (Color) All blue, pale Pink body, Blue extremities All pink

Pulse (HR) Absent < 100/min > 100/min

Grimace (Response to nasal

catheter / tactile stimulation)

None Grimace Sneeze, Cough

Activity (Muscle tone) Limp Some flexion of extremities Active

Respiration Absent Irregular, slow Good, crying At 5 min: Score 7-10  Normal; Score 4-6  Intermediate; Score  3  Low

กลุ่ม Intermediate & Low (At 5 min: Score < 7) = Perinatal depression  ต้องประเมินต่อไปอีกทุก 5 min จนกว่า score จะเกิน 7

เด็กที่มี Perinatal depression



1. Low Apgar ( 3) จนถึง 5 min

2. Fetal acidosis (pH < 7 จาก cord blood gas) 3. HIE 4. Multiorgan involvement - PPV หลังจาก Apgar ต่ า จะดูว่า PPV ได้ดีหรือไม่ ให้ดูจาก HR โดยที่อาจจะยังไม่หายใจก็ได้ (e.g. แม่ได้ Pethidine ไปกดการหายใจของลูก ต้องให้ Naloxone) - Birth weight เป็นดังนี้ ดูเฉพาะ Weight ของเด็ก

1. Normal birth weight: 2,500-3,500 g

1. Low birth weight (LBW): < 2,500 g 2. Very low birth weight (VLBW): < 1,500 g 3. Extremely low birth weight (ELBW): < 1,000 g 4. Macrosomia:  3,500 g

ดู Percentile

1. Appropriate for GA (AGA): P10-P90

2. Small for GA (SGA): < P10 – แบ่งเป็น Symmetrical, Asymmetrical (Disproportionate)

3. Large for GA (LGA): > P₉₀ - Temperature control ท าได้ 3 วิธี

1. Wrapping

2. Radiant warmer (เครื่องให้ความอบอุ่นโดยการแผ่รังสี) – ข้อดี: เวลาที่จะต้องท าอะไรหลายอย่างกับทารกพร้อม เด็กจะสะดวก ไม่ขวางทาง

3. Infant incubator (ตู้อบทารก)

- คลุมหมวกให้เด็ก เหตุผลเพราะ ศีรษะของเด็ก = 20% BSA เป็นแหล่งที่มี heat loss ได้มากที่สุด - Measurement: HC, Length, BW  Ballard’s score (ถ้ามี I/C ที่ต้องประเมิน GA เด็ก) - Cold care: ให้ topical antiseptic (e.g. Triple dye)

- Routine medication

1. 1% AgNO₃ (ป้องกัน Ophthalmia neonatorum)

2. Vit. K₁ (Phytonadione) 1 mg IM (ป้องกัน Hemorrhagic disease of the newborn) 3. BCG 0.1 cc ID, HBV 0.5 cc IM (w/in 12 hr.)

- Routine screening

1. PKU: ตรวจ Phenylalanine level

2. Congenital hypothyroidism: ตรวจ TSH level ใน D.3-5 - Ballard’s score: เพื่อประเมิน GA ของเด็ก; มี I/C 5 ข้อ คือ

1. Preterm 2. Postterm

3. LBW ที่สงสัยว่าอาจเป็น SGA & LGA ที่สงสัยว่าอาจเป็น Postterm 4. UCD

5. No ANC

ประเมิน 2 ด้าน คือ Neuromuscular กับ Physical ในทางปฏิบัติ จะประเมิน score ทั้ง 2 ด้านเอามาบวกกัน หรือ ประเมินแค่ Physical แล้วเอามา x2 ก็ได้

Square window: เด็กยิ่ง mature มากเท่าไหร่ จะยิ่งพับข้อมือได้มากเท่านั้น (จะขัดกับความรู้สึก เพราะต่างกับใน ผู้ใหญ่) - SBP – ขึ้นกับ birth weight 3 kg  keep SBP 60 mmHg 2 kg  keep SBP 55 mmHg 1 kg  keep SBP 45 mmHg - HR – ปกติ 120-160/min Tachycardia: HR > 180/min Bradycardia: HR < 100/min

- RR – ปกติ 40-60/min; การนับ RR ต้องนับครบ 1 min เพราะใน NB จะหายใจแบบ irregular = Periodic

breathing (มีบางช่วงหายใจเร็ว บางช่วงหยุดหายใจ) ช่วงที่หยุดหายใจ ปกติไม่เกิน 5 sec

- Sao2 – keep > 95% (term), 88-92% (preterm)

ระวัง จะ keep Sao₂ 99-100% ในเด็ก preterm เฉพาะกรณีที่ distress มากๆ อาจเกิด PPHN ได้เท่านั้น (hypoxia ท าให้เกิด pulmonary vasoconstriction



- Feeding – “Start breastfeeding (BF) as soon as possible” (ถ้าไม่มี C/I ในการ feeding) Term: ให้นม BM/BF/SI 20-30 cc/kg/d x D. จนถึง D.7; ให้ 8 feeds

ในทางปฏิบัติ: D.1 ให้ค านวณ 20-30 cc/kg/d x 8 feeds วันต่อไปให้ step นมเพิ่มวันละ 10 cc ไปจนถึง D.7 e.g. เด็กหนัก 3,500 g



D.2 จะให้ 13+10 = 23 cc x 8 feeds (TV = 52 cc/kg); D. ต่อๆ ไป ก็บวกเพิ่มทีละ 10 cc x 8 feeds ไปจน D.7 Preterm: ให้นม BM/BF/SI 10-15 cc/kg/d x D. จนถึง D.14; ให้ 8 feeds

ในทางปฏิบัติ: D.1 ให้ค านวณ 10-15 cc/kg/d x 8 feeds วันต่อไปให้ step นมเพิ่มวันละ 5 cc ไปจนถึง D.14 (BM = Breast milk (เป็นนมที่แม่บีบจากเต้าใส่ขวด), BF = Breastfeeding (ลูกดูดจากเต้า), SI = Stock I เป็น infant formula ใกล้เคียงกับนมแม่ ให้ได้จนถึงอายุ 1 yr.)

- Physiologic weight loss ใน NB

- เด็ก Term จะมี weight loss ได้ไม่เกิน 10%, onset ตั้งแต่ D.1, ลงไปต่ าสุดช่วง ~ D.3 - เกิดจาก Physiologic polyuria (water loss)

- ดังนั้น weight ที่ให้ใช้เวลาคิดคือ “Birth weight” จนกว่าจะ gain weight ค่อยใช้ weight ที่ชั่งได้ - ปกติ เด็กจะ gain weight กลับมาเท่ากับ birth weight ใน 1 wk. (Term), 2 wk. (Preterm)

- ถ้าเด็กไม่มี weight gain หรือถ้าเด็กเป็น Preterm แต่ไม่มีปัญหาอะไร weight เพิ่มแต่ยังไม่ได้ ideal weight ของวัน นั้น  Full feed ได้ตามวัน, step นมตามวัน

- Calories

BM/BF/SI 1 oz. (30 cc) มี 20 kcal

PF (Premature formula)/HMF (Human milk fortifier; 1 ซองผสม 50 cc) 1 oz. มี 24 kcal

- นม infant formula (e.g. Stock I) ใกล้เคียงกับนมแม่ ใช้ได้จนเด็กอายุ 1 yr. จะใช้ PF เฉพาะเด็ก preterm ที่ BW < 1,800 g (ถ้าเด็กไม่ preterm มาก, BW ดี ก็ไม่จ าเป็นต้องให้ PF ใช้ infant formula ก็ได้; เด็ก preterm ต้องการ calories มากกว่า, lipid ต้องให้ที่ดูดซึมง่ายกว่าคือพวก MCT)

- OG tube: จะให้ feed ทาง OG tube หรือไม่ ให้ดู 2 ข้อ คือ

1. Maturation ของเด็ก: มี co-ordination ของการดูด & การกลืนดีหรือไม่ ถ้ายังไม่ดี  feed ทาง OG tube (ปกติ เด็กจะมี sucking reflex ตั้งแต่อยู่ในครรภ์, มี swallowing ตั้งแต่ GA 32-34 wk. ถ้า GA ไม่น้อยกว่านี้ ก็

น่าจะ maturation ดี)

2. Clinical ของเด็ก: ดูเรื่อง Respiratory distress ว่าจะกินเองไหวมั้ย; ถ้า RR > 60/min  feed ทาง OG tube - ถ้าเด็ก GA น้อยๆ จะดูว่าเมื่อไหร่ถึงจะกินเองได้ ให้นับต่อจาก GA ไปจนถึง GA 32 wk. (มี swallowing)

e.g. คลอด GA 28 wk.  นับต่อไปถึง 32 wk. (Postconceptional age (PCA) = GA + Postnatal age = 28+4 wk.) คือจะกินได้เองเมื่ออายุ 4 wk.

- IV fluid: ให้เมื่อเด็กกินนมไม่ได้ / Starvation / Hypoglycemia - Total volume (TV) ที่ให้ (cc/kg/d) เป็นดังนี้

Term: D.1-6 ให้ TV = 65, 65, 80, 100, 120, 150 cc/kg/d ตามล าดับ

Preterm: D.1-8 ให้ TV = 60, 65, 80, 80, 100, 120, 120, 150 cc/kg/d ตามล าดับ สรุป

Day 1 2 3 4 5 6 7 8

Term 65

65 80 100 120 150 150

Preterm 60 80 100 120

(D.1 จะต่างกันคือ 65 กับ 60; D.2-3 เหมือนกัน; D.4-7 จะต่างกัน 1 step)

D.1-2  ให้ 10%D/W (ห้ามมี Electrolyte เด็ดขาด เพราะไตเด็กยังไม่ดี ยกเว้นกรณีที่เด็ก shock ต้อง load NSS

ที่เป็น isotonic เท่านั้น) (10%D/W





- Glucose production rate (GPR) = Strength ×Rate_{6 ×BW} (Strength คือ %D, Rate หน่วยเป็น cc/hr., BW หน่วยเป็น kg)

Term: GPR = 4-6 (โดยทั่วไป การให้นม / IV ตามสูตร ก็จะได้ GPR เกิน 4 อยู่แล้ว แต่ถ้า F/U DTX แล้วยังมี Hypoglycemia ก็เพิ่ม GPR ขึ้นได้จนถึง 15)

Preterm: GPR = 6-8

- จากสูตร ถ้าต้องการเพิ่ม GPR ก็จะเพิ่มได้ 2 อย่าง (ตัวเศษ) คือ Strength & Rate

Strength – เพิ่ม %D ได้ ถ้าให้ทาง peripheral line จะให้ได้ไม่เกิน 12.5% ถ้าเกินกว่านี้ต้องให้ทาง central line

(UVC)

Rate – เพิ่มไม่ค่อยได้ เพราะมี volume limit อยู่

- ตัวอย่างการเขียน order NB รับใหม่ที่ให้กินได้ปกติ

One day Continue

Hct, DTX, BS

BM/SI (20 kcal/oz) __ cc x 8 feeds (TV = __ cc/kg)

Routine newborn care Record V/S q 4 hr. - Monitor SBP  60 mmHg (ดูตาม BW ของเด็ก) - T 36.8-37.2°C - RR 40-60/min - HR 120-160/min - Sao2 > 95% Record BW OD

Record Lt, HC once a week - Primitive reflex ในเด็ก เกิดจาก incomplete myelination

ในโรคที่มี Demyelination ต่อไปจะมี Persistent primitive reflex (เพราะเด็กปกติ Myelination จะเป็นตัวไปกด Primitive reflex)

- ตรวจดู scalp: เปรียบเทียบ Cephalhematoma, Subgaleal hematoma, Caput succedaneum 1. Cephalhematoma

- ไม่ข้าม suture

- Soft, fluctuation, ข้างในมีเลือด (subperiosteal hemorrhage)

- ห้ามเจาะเด็ดขาด! เพราะจะ introduce infection เข้าไป, ให้ counseling พ่อแม่, นัด F/U 2. Subgaleal (Subaponeurotic) hematoma

- ข้าม suture

- Soft, fluctuation, มีเลือดอยู่ใต้ aponeurosis (จุเลือดได้เยอะมาก & หลังคลอดอาจมี space ให้เลือดออก มาได้อีก)

- 90% เกิดจาก vacuum

- พบมี Head trauma อื่นๆ (ICH, Skull Fx) ร่วมด้วย 40% - บวม 12-72 hr. หลังคลอด, ต้องระวัง Hemorrhagic shock 3. Caput succedaneum

- ข้าม suture

- Tense, ข้างในมี fluid ใสๆ อยู่

- เกิดจาก pressure ระหว่างการคลอด หายภายในไม่กี่วัน - อาจพบมี skull bone เกยกัน = Molding

- ถ้าตรวจเจอ Cephalhematoma, Subgaleal hematoma  ระวัง ท าให้เด็กมี anemia, เกิด Hyperbilirubinemia เหลืองได้ อาจต้องท า Phototherapy / Exchange transfusion

- ถ้าตรวจเจอ Molding ต้องแยกกับ Craniosynostosis Molding – ลองกด bone ชิ้นที่อยู่ข้างล่าง จะขยับได้ Craniosynostosis – ลองกด bone ชิ้นที่อยู่ข้างล่าง จะขยับไม่ได้ เพราะเชื่อมติดไปแล้ว - NB ปกติ 95% ถ่าย meconium ใน 1 d, 99% ถ่าย meconium ใน 2 d - NB ปกติ 95% void ใน 1 d, 99% void ใน 2 d

N

N

o

o

r

r

m

m

a

a

l

l

f

f

i

i

n

n

d

d

i

i

n

n

g

g

s

s

i

i

n

n

t

t

h

h

e

e

n

n

e

e

w

w

b

b

o

o

r

r

n

n

1. Vernix caseosa = ไขที่คลุมทั่วร่างกายเพื่อป้องกัน heat loss; หลังคลอดควรเช็ดออกให้หมดเพราะเป็น source of infection

2. Erythema toxicum neonatorum (ETN) = erythematous macule (คล้ายยุงกัด) เจอที่หน้า, อก, หลัง, แขนขา ส่วนต้น (ไม่มีที่ฝ่ามือฝ่าเท้า)

- หายได้เอง, เกิดจาก hypersensitivity reaction

- ขึ้นได้จนถึงอายุ ~ D.10, แต่ละผื่นที่ขึ้นจะหายใน 5 d, ผื่นหายหมดภายใน 2 wk.

- ถ้าต้องการ confirm ว่าเป็น ETN จริง  เจาะ vesicle เอาน้ าใน vesicle ไปท า Wright’s stain จะพบ

Eosinophil; ท า G/S จะได้ผล negative

3. Mongolian spot = เหมือนรอยฟกช้ า อยู่ตรงแถวๆ hip/coccyx; สีจะจางลงได้เอง หายไปตอนอายุ ~ 4 yr. 4. Desquamation (Skin peeling) = skin ลอก มักไม่มีในเด็ก term ถ้ามี จะมีตอน D.1-2 มักพบที่มือ, เท้า;

หายไปภายใน 2-3 d

ถ้าเห็น Desquamation ตั้งแต่แรกคลอด



5. Mottling (Cutis marmorata) = skin สีเป็นร่างแห (สีขาวซีดสลับแดงคล้ า); เกิดจาก vasomotor center ที่ ควบคุม capillary & venule ยังท างานไม่ดี ท าให้บางส่วน dilate บางส่วน constrict (เห็นชัดเมื่ออยู่ในที่เย็น) 6. Acrocyanosis (Peripheral cyanosis) = ฝ่ามือฝ่าเท้าเขียว; เกิดจาก peripheral circulation ยังไม่ดี เจอได้ใน

24 hr. แรก

7. Harlequin sign = skin แดงครึ่งซีกตอนที่เด็กนอนตะแคง พอเด็กเคลื่อนไหว/ร้องไห้จะกลับมาแดงทั้งตัวได้ เหมือนเดิม; เกิดจาก circulation ยังไม่ดี เจอได้ใน 4 d. แรก, อยู่นาน 3 wk.

8. Sebaceous gland hyperplasia = ตุ่มขาวๆ เล็กๆ ไม่นูน; เจอได้ที่ปลายจมูก, แก้ม, คาง

9. Milia (Epidermal inclusion cyst) = ตุ่มขาวๆ แต่ “นูน” (papule) เหมือนไข่มุก; เกิดจาก sebaceous gland obstruction; เจอได้ที่ปลายจมูก, แก้ม, คาง (ต้องแยกจาก sebaceous gland hyperplasia); พบได้ 40% ใน เด็ก term; หายได้เองใน 1-2 wk.

10. Epstein pearl = ตุ่มตรง junction ระหว่าง hard & soft palate หรือระหว่าง hard palate 2 ข้าง เรียงเป็นแถว หรือรวมเป็นกลุ่ม อาจมี 1 ตุ่ม หรือ 5-6 ตุ่มก็ได้

11. Bohn nodule = ตุ่มที่เหงือก อาจเจอที่สันด้านนอก/ในของเหงือก

12. Miliaria = ตุ่มที่เกิดจาก keratin อุด sweat gland; เจอในสิ่งแวดล้อมที่ร้อนชื้น เมื่ออยู่ในที่เย็นจะหายไป; แบ่งเป็น 3 แบบ คือ

1) Miliaria crystallina (Sudamina rash) = vesicle 1-2 mm, พบบ่อยที่หน้าผาก

2) Miliaria rubra = ตุ่มนูนสีแดงขนาดเล็ก อยู่เป็นกลุ่ม เจอใน NB ที่อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ร้อนชื้นสูง 3) Miliaria pustulosa = ตุ่มหนองขนาดเล็ก (มีแต่ neutrophil, ไม่มี bacteria)

- CVS: NB ปกติ อาจฟังได้ TR (tricuspid regurgitation) เป็น physiologic ได้, ฟังได้ในช่วงไม่เกิน 48 hr. แรก - Liver: NB ปกติจะโตได้ 2-2.5 cm below RCM, soft, sharp edge

- Spleen: NB ปกติจะคล าได้ที่ 1 cm below LCM

- Penis: NB ปกติ ความยาว = 2 cm; ถ้า Penis < 2 cm = Micropenis - WBC ของ NB esp. D.1 จะสูงได้ถึง 30,000/mm3 _{เป็นเรื่องปกติ}

I

I

n

n

f

f

a

a

n

n

t

t

i

i

n

n

c

c

u

u

b

b

a

a

t

t

o

o

r

r

- Infant incubator (ตู้อบทารก) ใช้เมื่อ

1. เด็กที่ต้องการ T air > T ห้อง เกิน 2°C (e.g. เด็ก Preterm ให้ใส่ incubator ก่อน แล้วค่อย try wean) 2. เด็กที่มี Respiratory distress ต้องการ observe signs (ถอดเสื้อผ้าดู tachypnea, retraction) 3. เด็กที่มี Infection ต้องการแยกเด็กออก (กรณีถ้าต้องอยู่รวมกับเด็กที่ไม่มี infection)

- เวลาให้เด็กนอนใน incubator จะเอาหมอนรองตรงบ่าข้างหลังของเด็ก = Sniff position - การควบคุม T ของ incubator มี 2 modes ได้แก่

1. Air servocontrol mode

- ปรับตามโดยใช้เกณฑ์ NTE (neutral thermal environment) ตามตาราง เครื่องจะปรับ T air ในตู้ตามที่ตั้ง (NTE เป็น T ที่จะท าให้ทารกใช้เพียง basal metabolism; ขึ้นกับ Age & BW)

2. Skin servocontrol mode (ต้องแปะ skin probe)

- การแปะ skin probe ต้องแปะให้แนบสนิทกับ skin บริเวณที่ไม่ถูกกดทับ (e.g. ถ้านอนหงาย ให้แปะที่หน้า ท้อง, ถ้านอนคว่ า ให้แปะที่หลัง)

ถ้าแปะตรงที่ถูกกดทับ



ถ้าแปะแล้ว probe หลุด / เผยอ / เปียก



(ดังนั้น ถ้าเด็กอยู่ในตู้อบ แล้วพยาบาลมารายงานว่าเด็กมีไข้ ถ้าใช้ skin mode ต้องไป check ที่ probe ด้วย เพราะท าให้ error ได้)

- T ที่ skin จะต่ ากว่า core T  ดังนั้น ตั้ง T อยู่ใน range 36.2-36.8°C (เฉลี่ย 36.5°C) - ถ้าวัด core T ได้สูง  ลด T ที่ตั้งไว้; เวลาลด ให้ลดครั้งละ 0.1°C

- เด็กที่เพิ่งเกิด  ใช้ Skin mode ก่อน ถ้าเห็นว่าเด็กยังคุม T ตัวเองไม่ได้ หรือมี T instability จะให้ใช้ Skin mode ต่อไป จนเมื่อไหร่เห็นว่าเด็ก T ดี  เปลี่ยนเป็น Air mode (ปรับ T ตามตาราง NTE) เมื่อไหร่ที่ปรับ T ในตู้จนได้ T ใกล้เคียงกับ T นอกตู้ได้ วัด core T เด็กแล้วดี  wean ตู้ได้

N

N

e

e

o

o

n

n

a

a

t

t

a

a

l

l

h

h

y

y

p

p

o

o

g

g

l

l

y

y

c

c

e

e

m

m

i

i

a

a

- Hypoglycemia – เจาะ DTX ดูน้ าตาล จะถือว่า NB มี Hypoglycemia เมื่อ Blood sugar < 40 mg/dl

- ปกติผล DTX ผลจะคลาดเคลื่อนได้ถึง 10 mg/dl  ถ้าเจาะ DTX แล้วได้ < 50 mg/dl  ส่ง Glucose (NaF) Lab. กลาง; ถ้าผล Hypoglycemia จริง  แก้โดยให้ 10%D/W 2 cc/kg IV push

ปกติ NB จะมี Physiologic hypoglycemia ได้ในช่วง 2-3 hr. แรก (เพราะเดิมยังได้รับอาหารจากแม่ทาง cord) ดังนั้น จึงให้ Start BF as soon as possible

- ระวังใน Maternal DM (ลูก = Infant of diabetic mother) เพราะจะท าให้ลูกมีภาวะ Hyperinsulinism (จากการที่มี น้ าตาลเข้าไปที่ลูกมากทาง umbilical cord ต่อมาพอเด็กถูกตัด cord ก็จะถูกตัดทางเข้าของน้ าตาลจากแม่ เด็ก ทั่วๆ ไป อาจเกิด Physiologic hypoglycemia ได้อยู่แล้วใน 2-3 hr. แรก (ต่ าสุดในช่วง 30-60 min) แต่เด็กที่มี Maternal DM จะมีภาวะ Hyperinsulinism ท าให้ยังคงมี Hypoglycemia ได้อยู่)

- กรณีเป็น Hypoglycemia ในเด็ก SGA  เกิดจาก Storage น้อย

ในเด็ก Preterm  เกิดจาก Prematurity (Counter-regulatory hormones, Gluconeogenesis ยังท างานไม่ดี) - ในวันแรกๆ ถ้าเจาะระดับ ketone ใน NB จะสูง (เพราะเด็กจะเอา fat มาใช้ด้วย)

- สาเหตุอื่นๆ ของ hyperglycemia e.g. PHHI, Hypopituitarism, Beckwith-Wiedemann syndrome (BWS) เด็กที่เป็น BWS สามารถให้ spot Dx ได้ โดยเด็กจะมีลักษณะ 5 อย่างที่ส าคัญ คือ

1. Macroglossia 2. Macrosomia

3. Neonatal hypoglycemia

4. Midline abdominal defect (e.g. Omphalocele, Umbilical hernia, Diastasis recti)

(Diastasis recti เจอในเด็กปกติได้ เกิดจาก Rectus m. ยัง weak เพราะขอบด้านในยังติดกันไม่ดี เวลาที่มี Increased intra-abdominal P จะดันให้ส่วนที่ weak นั้นเป็นสันโป่งออกมา)

5. Ear creases or ear pits - Management

1. Asymptomatic: Early feeding หรือถ้ากินไม่ได้ ให้ 10%D/W IV

2. Symptomatic: 10%D/W 2 cc/kg IV push = Minibolus แล้ว F/U DTX 30 min, ให้ 10%D/W IV, keep GPR 4-6; ถ้า F/U DTX ยังต่ า  เพิ่ม GPR ทีละ 2 q 30 min (ทุกครั้งที่ F/U แล้ว DTX ได้ต่ า), F/U DTX จนกว่าจะ ได้ GPR ที่ไม่ท าให้เกิด hypoglycemia; ถ้าผล DTX ดีแล้ว, จะปรับ GPR ลง ให้ปรับได้ทีละ 1 (ปรับวันละ 1-2 ครั้ง) - ถ้าเพิ่ม GPR จนถึง 12 แล้วยังมี hypoglycemia (แสดงว่าต้องมีสาเหตุบางอย่าง ไม่ใช่แค่ LGA ธรรมดา)  ให้ Hydrocortisone - Persistent hypoglycemia ตัดที่ 7 d

N

N

e

e

o

o

n

n

a

a

t

t

a

a

l

l

p

p

o

o

l

l

y

y

c

c

y

y

t

t

h

h

e

e

m

m

i

i

a

a

- เมื่อ Dx Polycythemia จะให้การรักษาโดยวิธี Partial exchange (ดูดเลือดออกทาง UVC แล้วให้ NSS ปริมาณ เท่ากับเลือดที่เอาออกเพื่อ dilute เลือดในตัวเด็ก) เมื่อมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

1. Hct  65% + S&S of Hyperviscosity syndrome (เด็กดูไม่ active (lethargy), cyanosis, respiratory distress, plethora, seizure, feeding problems, signs of poor tissue perfusion, etc.)

2. Hct  70%

- Hct ที่ต้องการหลังท า Partial exchange คือ 50-55%

- Volume ที่จะท า Partial exchange = (Hct ผู้ป่วย – Hct ที่ต้องการ) x Blood volume; ท า cycle ละ 3-5 cc/kg, ใช้ เวลารวม 15-30 min (ต้องค่อยๆ ดูดเลือดออกช้าๆ ไม่เร็วเกินไป เพราะอาจท าให้เกิด Hypovolemia, BP drop ได้) (Blood volume = 0.8 x BW)

e.g. ถ้าเด็กหนัก 2 kg, Hct = 70% จะต้องท า Partial exchange = (70-50) x 0.8 x 2 = 32 cc, ท า cycle ละ 3-5 cc/kg = 6-10 cc/cycle



N

N

e

e

o

o

n

n

a

a

t

t

a

a

l

l

h

h

y

y

p

p

e

e

r

r

b

b

i

i

l

l

i

i

r

r

u

u

b

b

i

i

n

n

e

e

m

m

i

i

a

a

- Neonatal jaundice แบ่งเป็น

1. Physiologic jaundice – เหลืองในช่วงหลัง 24 hr. (~ D.2-3) เพราะ liver ของเด็กยังท างานไม่ค่อยดี 2. Pathologic jaundice – เหลืองในช่วง 24 hr. แรก, “เหลืองมาก, เร็ว, นาน” มาก: MB เพิ่ม rate > 5 /d หรือ > 0.5 /hr เร็ว: onset ภายใน 24 hr. แรก นาน: > 7 d (term), > 14 d (preterm) - ประมาณค่า MB จากการตรวจร่างกาย: ดูว่าเหลืองถึงส่วนไหนของร่างกาย (ปกติจะเหลืองไล่จากบนลงล่าง) หน้า  5 อก  10 ท้อง  15 ขา  20 NB เหลือง ส่วนใหญ่เป็น indirect (ดูเหลืองอร่าม) แต่มีส่วนน้อยเป็น direct (ดูเหลืองสกปรก); กรณีที่เหลืองแบบ direct: TB กับ DB สูงเกิน 20% ถือว่าผิดปกติ

- เจาะ Hct, MB; plot MB ลง graph ว่าอยู่ใน zone ไหน: LR/LI/HI/HR, ถึงเกณฑ์ที่ต้อง on Phototherapy / Exchange transfusion หรือยัง

ถ้าได้ MB อยู่ในช่วง LR/LI 2 ครั้งติดกันแล้ว  off F/U ได้

ถ้า on Phototherapy อยู่ แล้ว F/U MB ต่ ากว่าเกณฑ์ที่ต้อง on Phototherapy เกิน 2 ครั้งแล้ว  off Phototherapy ได้

- Phototherapy

- ใช้ special blue light (Toshiba deep blue®) ส่องทารก จะช่วยลด MB ได้เร็วที่สุด - เอาผ้ากั้นรอบๆ หลอดไฟเพื่อลดการกระจายของแสง (ถ้าเป็นผ้าสีฟ้าจะดีที่สุด) - ปิดตาทารก, จัดให้ทารกอยู่ใกล้โคมไฟที่สุด

- เปลี่ยนหลอดไฟทุกๆ การใช้งาน 2,400 hr.

- F/U Hct, MB  MB ควรลดลง, ถ้า MB เพิ่ม rate ไม่ควรเกิน 0.2 /hr.

- Intensive phototherapy ในเด็กที่เหลืองในอายุ < 24 hr. สามารถลด MB ได้ 1-2 mg/dl ใน 4-6 hr. - หลังจาก off Phototherapy แล้ว  Jaundice มี rebound ได้ 30%

- Double phototherapy = ส่องไฟบนล่าง ใช้เมื่อ

1. เด็ก on Phototherapy อยู่ แต่ MB ก็ยังสูงขึ้นเรื่อยๆ จนเกือบจะถึงเกณฑ์ที่ต้อง Exchange แล้ว  try Double phototherapy ดูก่อน

2. ถึงเกณฑ์ Exchange แล้ว  ให้ Double phototherapy ไปก่อนระหว่างที่รอท า Exchange transfusion (เพราะต้องใส่ UVC)

- Exchange transfusion

- เอาเลือดออกผ่านทาง UVC แล้วเอาเลือดผู้ใหญ่เข้าไปแทน ใช้ PRC Gr. O (2 ส่วน) + FFP Gr. AB (1 ส่วน) - Exchange 2 เท่าของ Blood volume = 2 x (0.8 x BW)

- ท า cycle ละ 2-3 cc/kg ภายใน 1½ hr.

- Complications: Hypovolemic shock, Volume overload, Hypoglycemia (เพราะเลือดที่ให้เป็น RBC ที่กิน น้ าตาลไปแล้ว), Infection, Blood transfusion reaction

- ความลึกในการใส่ UAC / UVC

UAC: ความลึก (cm) = (3 x BW) + 9

UVC: ความลึก (cm) = 3×BW +9₂ + 1 (เหมือน UAC แล้วเอามาหาร 2 บวก 1)

CXR: ปลาย UVC ควรอยู่ตรงระดับ diaphragm



N

N

e

e

o

o

n

n

a

a

t

t

a

a

l

l

r

r

e

e

s

s

p

p

i

i

r

r

a

a

t

t

o

o

r

r

y

y

d

d

i

i

s

s

t

t

r

r

e

e

s

s

s

s

- Signs of respiratory distress

1. Tachypnea (RR  60/min) เพื่อเพิ่ม Minute ventilation; เป็น sign แรกที่เห็น 2. Retraction – subcostal, intercostal, substernal (ใช้ accessory m. ช่วย) 3. Nasal flaring (ใช้ accessory m. ช่วย)

4. Grunting (เสียงแค่นออกทางจมูกช่วงหายใจออก), Moaning (เสียงครวญคราง)

Grunting เกิดจากช่วงหายใจออก vocal cord จะหดตัวบางส่วนเพื่อกักลมหายใจออก ป้องกันปอดแฟบ จึงเกิด เสียงจากลมหายใจออกที่ผ่าน vocal cord

5. Cyanosis – แสดงว่าใช้ 1.-4. compensate ไม่พอ - Signs of hypoxia – ดู 3 อย่าง คือ