Definición
Enfermedad inflamatoria sistémica autoinmune con formación de autoanticuerpos y clínica variada. Su curso se caracteriza por exacerbaciones alternando con remisiones, la remisión completa y permanente es improbable.
Enfermedad poco frecuente. Es más frecuente en mujeres jóvenes en edad fértil (7:1), edad promedio de inicio 28±12 años.
Los órganos blancos más importantes en el LEG son: piel, membranas serosas (pleura, pericardio, sinovial), médula ósea, riñones y cerebro.
La tasa de sobrevida es de 75% a 90% los primeros 10 años. Las principales causas de muerte son las infecciones y la falla renal. Las manifestaciones que poseen mayor riesgo vital son glomerulonefritis, enfermedad del SNC, vasculitis, eventos de trombosis, trombocitopenia y anemia hemolítica.
Etiología
Genética
Alta concordancia de LEG en gemelos monocigóticos (14 a 57%) y el 5 a 12% de los parientes de pacientes con LEG pueden tener la enfermedad.
Factores hormonales
Mujeres y hombres con LEG tienen un aumento en la conversión del estrógeno y del estradiol a un metabolito con actividad estrogénica mantenida. Hiperprolactinemia asociado con actividad de la enfermedad. Disfunción del eje Hipotálamo-Hipófisis-suprarrenal.
Factores ambientales
Pueden desencadenar episodios de enfermedad o inducir cuadros lupus símil (lupus-like). La luz UV puede desencadenar actividad en algunos enfermos.
Drogas
Como procainamida, hidralazina, isoniazida, hidantoína y fenotiazinas generan lupus por drogas, distinto de LEG. Presenta artritis o artralgias, serositis, fiebre y molestias sistémicas, no afecta especialmente a mujeres jóvenes y no compromete riñón ni SNC. Los anticuerpos son anti DNA de una hebra. Desaparece al discontinuar la droga.
Patogenia
Anormalidades inmunológicas:
• Disminución de las células T citotóxicas y células T supresoras.
• Aumento de las células T helper o CD4+.
• Activación policlonal de células B en etapas precoces de la enfermedad.
• Actividad citolítica de células T policlonal alterada
• Aumento en la producción de citokinas Th2. • Produccion aumentada de IFN-α
• Defecto en la tolerancia de las células B, por defectos en apoptosis y/o deficiencia de complemento lo que conduce a una vida prolongada de células B.
• Disminución de señales intracelulares (hiperfosforilación de proteínas citosólicas, disminución de NfKb).
Mecanismo de daño inmune en LEG
• Mediado por complejos inmunes, nefritis, unión dermo-epidérmica, plexos coroídeos, pericardio, pleura
• Mediado por anticuerpos, contra antígenos de superficie celular (plaquetas, GR, neuronales, etc) • Mediado por anticuerpos antifosfolipidos Anticuerpos Anticuerpo Frecuencia (%) Clínica Antinuclear (ANA)
95 Sensible, poco específico Antinucleosoma 70 Específico LEG, nefritis Anti dsDNA 50-75 Específico, actividad,
nefritis (en títulos muy altos)
Anti histona 50-70 Lupus por droga Anti Ro/La 20-60 Bloqueo AV congénito
(Lupus neonatal), LCS, Sjögren
Anti Sm 10-30 Específico Anti proteína P
ribosomal
10-15 Psicosis lúpica (Lupus SNC) Anti RNP 10 Enf. mixta del tejido
conectivo
Anti cardiolipina 30-50 Trombosis y pérdida fetal recurrente
Anti B2GPI 30-50 Trombosis y pérdida fetal recurrente
Anticoagulante lúpico
30 Trombosis y pérdida fetal recurrente
Complemento sérico (C3, C4): niveles bajos indican LEG activo y riesgo de nefritis. Se usan en control.
No se conoce la etiología exacta del LEG, pero muchas de sus manifestaciones clínicas son mediadas directa o indirectamente por la producción de anticuerpos y la formación de complejos inmunes (CI). Se ha detectado depósitos de CI con subsecuente activación del complemento en riñón, unión dermo-epidérmica de la piel, en plexos coroídeos, pericardio, y cavidad pleural.
Clínica
1. Eritema malar: (agudo) solevantado, eritematoso, hiperkeratótico y aparece en las zonas expuestas al sol. Aparece en los períodos de actividad de la enfermedad y luego desaparece en los inactivos 2. Eritema discoide: (crónico) tiene una infiltración
profunda de la piel con infiltración celular en la capa basal. Pude ocurrir sin manifestaciones sistémicas de LEG.
3. Fotosensibilidad 4. Ulceras orales 5. Artritis
6. Serositis: pleuritis 30%, pericarditis 25%
7. Renal: (GN clínica en 50% enf) proteinuria >0.5 g/24horas o cilindros celulares +++.
8. Neurológico: convulsiones, psicosis. Tto: esteroides con o sin citotóxicos.
9. Hematológico: anemia hemolítica (coomb+, reticulocitosis), leucopenia <4.000 por dos veces, linfopenia <1.500 por dos veces, trombocitopenia <100.000
10. Inmunológico: anti-DNA elevado, anti-SM, antifosfolípido (Anticardiolipinas (IgG o IgM) o Anticoagulante lúpico o VDRL falso positivo por 6 meses).
11. Anticuerpos antinucleares (en ausencia de lupus por drogas)
4 o más criterios: 96% sensibilidad y 96% especificidad Clasificación de nefritis lúpica en base a hallazgos en la biopsia renal:
Clase I Nefritis lúpica mesangial mínima. Pronóstico excelente
Clase II Nefritis lúpica proliferativa mesangial (hipertrofia mesangial y depósitos inmunes mesangiales)
Buen pronóstico. Sin tratamiento. Clase III Nefritis lúpica proliferativa focal (<50%
glomérulos)
III (A) lesiones activas
III (A/C) lesiones activas y crónicas III (C) lesiones crónicas
Proliferación mesangial y endotelial con depósitos inmunes en capilares
Pronóstico moderado. Terapia esteroidal con o sin citotóxicos-inmunosupresores. Clase IV Nefritis lúpica proliferativa difusa (> 50%
glomérulos) segmentaria (IV-S) o global (IV- G)
IV (A) lesiones activas
IV (A/C) lesiones activas y crónicas IV (C) lesiones crónicas
Formación de medias lunas. Tienen el peor pronóstico y la mayor incidencia de IRTerminal. Tto: dosis altas de esteroides
(40-60mg/día x 4-6 semanas) más drogas citotóxicas-inmunosupresoras (ej ciclofosfamida).
Clase V Nefritis lúpica membranosa
Se acompaña con síndrome nefrótico e hipertensión. Terapia discutida. Poco frecuente.
Clase VI Nefritis lúpica esclerosante avanzada (> 90% de los glomérulos esclerosados sin actividad residual)
Pronóstico ominoso ya que progresa a insuficiencia renal terminal (IRT). No responde a tratamiento → diálisis. Otras manifestaciones que no son criterios CEG, fatiga (a veces muy importante), fiebre y anorexia, con baja de peso.
Fenómeno de Raynaud. Eritema subagudo: anular, papuloescamoso. Livedo reticularis: asociado a Ac antifosfolípidos. Alopecia difusa que fluctúa con los periodos de actividad de la enfermedad. Vasculitis cutánea: en piel, dedos, retina, riñones, tracto gastrointestinal, cerebro y nervios periféricos. Artropatía lúpica (Jaccoud).
Cardíaco: miocarditis, endocarditis de Libman Sacks. Pulmonar: neumonitis, shrinking-lung syndrome.
Neurológicos: SNC: meningitis aséptica, ECV, Sd. desmielinizante, cefalea, corea, mielopatía, estado confusional agudo, ansiedad, disfuncion cognitiva, alt. Animo; SNP: Sd Guillain-Barre, desorden autonómico, mononeuropatias, miastenia gravis, neuropatía par craneano, plaxopatía, polineuropatía
Tratamiento
1. Prevención: educación, control metabólico, controles periódicos, chequeo complicaciones, tto crónico con corticoides
2. Piel: Evitar exposición solar. Usar bloqueadores solares que contengan dióxido de titanio y oxido de titanio. 3. Sistémico:
• AINES: no de uso en tto crónico
• Corticoides orales hasta 1 mg/kg; metilprednisolona en pulsos ev 1 g/d por 3-5 días • Antimaláricos (hidrocloroquina y cloroquina):
beneficioso c/s uso de corticoides en lupus cutáneo, articular y musculoesquelético. Buenos para mantención después de crisis. Mejora perfil lipídico, anticoagulante.
• Inmunosupresores (azatioprina, metotrexato, leflunomide): poco valor en tto sistémico. 4. Lupus órgano específico:
o Ciclofosfamida oral o ev: nefritis lúpica grave, compromiso SNC, vasculitis, hemorragia pulmonar, etc.
o Micofenolato mofetil: similar a ciclofosfamida, pero menos estudiado. Tendría además un rol para controlar el lupus cutáneo persistente. En LES refractario a ciclofosfamida.
o Azatioprina: mantención nefritis. Ahorro esteroides. Puede usarse en el embarazo.
o Metotrexato: en lupus articular.
• AC anti CD20 (Rituximab): en LES refractario a ciclofosfamida.
• Plasmaferesis: nefritis refractaria, hemorragia pulmonar, crioglobulinemia, PTT, SAF
• Inmunoglobulina ev: trombocitopenia, SNC, Nefritis refractaria, SAF
• Transplante de stem cells.