Frecuencia
Neumonia Pneumocystis carinii 35% Candidiasis esofágica y otros órganos 15% M. tuberculosis pulmonar y extrapulmonar 10% Citomegalovirus retinitis y otros órganos 7 %
Herpes simplex virus 5 %
Correlación con conteo CD4
>500 Candidiasis vulvovaginal recurrente
200-500 Neumonia neumocócica, TBC, herpes zoster, candidiasis oral
100-200 PCP
50-100 Toxoplasmosis cerebral, criptococosis <50 Retinitis por CMV, MAC, Cryptosporidium Clínica, diagnóstico y tratamiento
INFECCIÓN CLINICA Y DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO DE ELECCION ALTERNATIVAS Neumonia por
Pneumocysitis carinii (CD4 <200)
-Disnea, fiebre y tos no productiva por semanas. Mayoria examen pulmonar es normal.
-RxTx infiltrados intersticiales difusos bilaterales desde los hilios. Hipoxemia con aumento de la gradiente alveolo arterial, aumento de la LDH, hemograma no
característico. Casos leves PaO2 > 70 mmHg con FiO2 ambiental; casos graves PaO2 < 70 mmHg. -Dg: clínico radiológico, confirmado con inmunofluorescencia o PCR expectoración.
Si PaO2 > 70 mmHg usar vía oral (cotrimoxazol forte 2 tabl. c/8 hrs. por 21 días) Si PaO2 < 70 mmHg usar vía ev Trimetroprim/ Sulfametoxazol (15 mg/kg Trimetroprim) dividido cada 6 a cada 8 hrs. preceder la dosis inicial con corticoides equivalentes a Prednisona 40 mg, luego seguir con esteroides 40 mg cada 12 hrs por 5 dias, luego 20 mg/día por 11 días
Clindamicina ev- Primaquina vo o Atovaquona vo o Pentamidina ev o Trimetrexate ev Toxoplasmosis cerebral (CD4<100)
-Compromiso de conciencia, convulsiones, signos neurológicos focales, manifestaciones neuropsiquiátricas. Mayoria presentación subaguda.
- Posibilidad de compromiso pulmonar y ocular en pacientes con mayor inmunodepresión. -Dg: Serología IgG. TAC cerebral compromiso con lesiones solitarias o múltiples bilaterales ring-enhancing, hipodensas. Mayoría región de la unión corticomedular y ganglios basales. La RNM >S que TAC. (TAC+IgG VPP para TE 80%) Dg dif: linfoma de SNC.
Sulfadiazina 1 – 1.5 gr cada 6 hrs. vo. + Pirimetamina 200 mg inicial, seguido de 75 a 100 mg/día vo. + ácido folínico 10-15 mg/d vo por 3 a 6 semanas trimetroprim/sufa metoxazol o pirimetamina +clindamicina o claritromicina o azitromicina o dapsona Candidiasis esofágica (CD4>500)
-Disfagia +/- dolorosa, puede asociarse a algorra. Puede presentarse junto a infección por HSV o CMV los cuales producen esofagitis ulcerativa. Puede existir compromiso por candida vulvovaginal, boca, etc.
Dg: Clinico algorra + disfagia. Preferible EDA (compromiso esofágico típico de Cándida, descarte de HSV o CMV o ulceras gigantes ideopaticas). La candida en boca o a nivel vulvovaginal dg es clínico.
Fluconazol 200 mg/día vo. el primer día seguido 100 mg/día vo. por 14 días
Retinitis por CMV (CD4<50)
- Puede afectar la mácula y el disco óptico llevando finalmente a la ceguera en un lapso variable de tiempo, pero que puede llegar a ser hasta en 4 a 6 meses.
- CMV menos frecuente neumonia, esofagitis, colitis, adrenalitis, etc.
Dg: Fondo del ojo (exudados blanquecinos y hemorrágicos); difícil tomar muestra.
Prácticamente todas las retinitis en VIH son por CMV. Compromiso de otros órganos estudio virológico e histológico para demostrar la infección por CMV.
inducción: Ganciclovir 5 mg/kg cada 12 horas por 14 dias
Supresión: Ganciclovir 6 mg/kg una vez al día 5 días a la semana Foscarnet o Cidofovir o Implante intraocular de ganciclovir + ganciclovir ev Mycobacteriosis (MAI, MAC) (CD4<50)
-Fiebre, sudoración nocturna y baja de peso de semanas de evolución, muy frecuente
decaimiento, anorexia y diarrea; raro enfermedad pulmonar localizada. Frecuente hepatoesplenomegalia y linfadenopatias. - Anemia y elevación de las fosfatasas alcalinas. - Inmunoreconstitución con HAART desarrollan clínica.
Dg: 1 hemocultivo para mycobacterias (S 90 a 95%). Algunos casos biopsia de médula ósea y/o hepática.
claritromicina 500 mg cada 12 hrs. o azitomizina 600 mg/día + etambutol 15 –25 mg/kg/dia + rifabutina 300 mg/día
TBC (CD4 <500)
-Más frecuente compromiso pulmonar, se puede observar en otros órganos con frecuencia mayor que inmunocompetentes. Patrones radiológicos pueden ser muy variables, incluyendo radiografías de tórax normales.
Dg: demostración de M. tuberculosis a través de baciloscopia, cultivo de Koch, biopsia, PCR
AISLAMIENTO RESPIRATORIO
Fase diaria (50 dosis; 10 semanas):
Rifampicina 600 mg + Isoniazida 300 mg + Pirazinamida 1500 mg + Etambutol 1200 mg
Seguido de fase bisemanal (32 dosis; 16 semanas):
Isoniazida 800 mg + Rifampicina 600 mg
Criptococosis meningea
-Inicio agudo o insidioso. Cefalea, nauseas, irritabilidad, somnolencia, confusión. Puede fiebre hasta 39ºC. Raro compromiso PC o convulsiones. No rigidez de nuca o grado mínimo.
-Dg: detección de atg criptococo plasma o LCR (S y E >90%). Compromiso meníngeo sugerir con alteraciones del LCR leves: ↑discreto de células pred mononuclear, glucosa baja y proteinas elevadas. Tinta china puede ser útil en visualizar los criptococcos y el cultivo de LCR puede resultar positivo.
Amphotericina B 0.7 a 1 mg/kg/dia por 14 días seguido de Fluconazol 400 mg/dia por 10 semanas
Fluconazol
Diarrea por criptosporidiasis
-Diarrea acuosa de curso prolongado, con o sin dolor abdominal. Generalmente sin fiebre. -Dg: existen tiniciones especiales que puede evidenciar su presencia en deposiciones
paramomicina 1 gr cada 12 hrs + azitromicina 600 mg/día por 4 semanas (útil en algunos pacientes) Diarrea por
microsporidiasis
Albendazol 400 mg cada 12 hrs. por 3 semanas (útil en algunos pacientes) Diarrea por
Isoospora belli
Cotrimoxazol forte cada 6 hrs por 3 semanas Pirimetamina + ácido folínico o Ciprofloxacino
Sarcoma de Kaposi (SK)
Relación con el HHV-8, mas frecuente en hombres homosexuales y en la medida que el inmunocompromiso es mayor. En piel lesiones nodulares 0,5 a 2 cm, firmes, violáceos, no pruriginosas; a veces como equimosis o ser apenas palpables, en gral circulares, multicéntricas. Frecuentes cabeza, cuello y extremidades inferiores, en especial pies. En fases avanzadas pueden aparecer como grandes masa tumorales, puede presentar edema importante asociado. También se puede observar en mucosas. El compromiso visceral puede afectar a cualquier órgano siendo el tracto gastrointestinal lo más frecuente, seguido del pulmón. No existe necesariamente correlación entre presencia de SK visceral y SK cutáneo.
Diagnóstico
Se hace con biopsia. EL compromiso pulmonar se puede evidenciar radiológicamente como infiltrado reticulonodular (33%), pero tambien como infiltrado intersticial difuso y adenopatias hiliares (50%).
Tratamiento
Requiere inicio de terapia antiretroviral potente. Ocasionalmente quimioterapia local o nitrogeno líquido. En mayor compromiso local evaluar radioterapia, en compromiso viceral quimioterapia con antraciclinas .