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Durante el año 2015 fueron atendidos en la emergencia del Hospital Provincial General de Latacunga, un total de 65 pacientes con sangrado digestivo alto, de los cuáles el 73,85% correspondieron al sexo masculino, para una relación de 2,8:1 a favor de los hombres (Tabla 1 y Gráfico 1).
Tabla 1 y Gráfico 1
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según el sexo
Sexo Frecuencia Porcentaje
Masculino 48 73,85%
Femenino 17 26,15%
Total 65 100,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
El predominio del sangrado digestivo alto en el sexo masculino ha sido observado en varios estudios como los de Betés (2) y Silverstein (17), sin que se defina una relación precisa entre estas variables. Otros autores como Angós (20) y Berríos (12) reportaron mayor incidencia de SDA en mujeres.
48; 74% 17; 26%
40
3.2. Edad
La edad promedio de los individuos de la muestra fue de 59 años con una desviación estándar de ± 23 años. Predominaron los pacientes de más de 65 años con un 52,31% (Tabla y Gráfico 2).
Tabla 2 y Gráfico 2
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según edades
Grupos de edades Frecuencia Porcentaje
De 18-25 años 8 12,31% De 26 a 35 años 7 10,77% De 36 a 45 años 8 12,31% De 46 a 55 años 6 9,23% De 56 a 65 años 2 3,08% > de 65 años 34 52,31% Total 65 100,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
Los resultados observados en el Hospital Provincial General de Latacunga son similares a los de varios estudios realizados dentro y fuera del país, los que señalan que la HDA se presenta con mayor frecuencia después de los 60 años, probablemente por incremento en la fragilidad de los capilares del territorio gastroduodenal y por la coexistencia de lesiones crónicas en este segmento del tubo digestivo, que pueden causar la hemorragia (1,6). 8 7 8 6 2 34 12,31% 10,77% 12,31% 9,23% 3,08% 52,31% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 De 18-25 años De 26 a 35 años De 36 a 45 años De 46 a 55 años De 56 a 65 años > de 65 años Frecuencia Porcentaje
41
3.3. Antecedentes de riesgo
De los 65 individuos de la muestra, 60 (92,3%), tenían uno o más antecedentes de hábitos tóxicos o enfermedades reconocidas como factores de riesgo de HDA.
En la Tabla y el Gráfico 3 se observan estos antecedentes.
Tabla 3 y Gráfico 3
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según antecedentes
de riesgo.
Antecedentes de riesgo Frecuencia Porcentaje
Consumo de alcohol 34 52,31% Enfermedad ulceropéptica 16 24,62% Hepatopatía crónica 7 10,77% Consumo de FAINES 5 7,69% Consumo de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios 4 6,15% Consumo de tabaco 2 3,08% Gastroduodenitis 2 3,08% Consumo de tabaco 2 3,08% Ninguno 5 7,69%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
Fue llamativo el hecho de que más de la mitad de los pacientes (52,31%) tenían antecedentes de consumo de alcohol, de los cuales el 10,77% ya sufría una hepatopatía crónica relacionada con este hábito tóxico. El 24, 62% de los casos tenía antecedentes de enfermedad ulceropéptica gastroduodenal. Otro factor de riesgo observado en la serie,
34(52,31%) 16(24,62%) 7(10,77%) 5(7,69%) 4(6,15%) 2(3,08%) 2(3,08%) 2 (3,08%) 5 (7,69%) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Consumo de alcohol Enfermedad ulceropéptica Hepatopatía crónica Consumo de FAINES Consumo de anticoagulantes… Consumo de tabaco Gastroduodenitis Consumo de tabaco Ninguno
42 fue el consumo habitual de FAINES y de antiagregantes plaquetarios como la aspirina, con un 7,69% y 6,15% respectivamente.
La OMS define el alcoholismo como la ingestión diaria de alcohol superior a 50 g en la mujer y 70 g en el hombre. La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades puede ocasionar gastritis erosiva y la ingesta crónica predispone la producción de várices esofagogástricas como expresión de cirrosis hepática e hipertensión portal (5). El alcohol (más de 80 g al día) multiplica por 4 el riesgo de HDA en patología ulcerosa. Después de una inusual ingesta de alcohol, es probable que una hematemesis se deba a lesiones agudas de la mucosa gástrica. Sólo el 15% de los bebedores excesivos constantes genera daño hepático crónico. La ingesta de alcohol es un factor clave en la mortalidad, inclusive el que ha desarrollado la enfermedad hepática y sigue bebiendo tiene mucha mayor mortalidad.
Por otra parte, existen fármacos que se relacionan con la presencia de hemorragia digestiva alta como los FAINES, que son los más usados mundialmente en los últimos años en la profilaxis secundaria de enfermedades vasculares y que son capaces de causar lesiones a lo largo del tracto digestivo y determinar un mayor riesgo de producir hemorragia digestiva alta. Autores como Campos (8) y Ferrer (4), concluyeron que el 54.1% de pacientes con hemorragia digestiva consumían antiinflamatorios no esteroideos, siendo los AINES más consumidos: aspirina, ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno y que entre el 15 y el 30% de los enfermos expuestos a AINES desarrollan úlceras gastroduodenales; aunque las complicaciones como sangrado, perforación u obstrucción se presentarán en una proporción 10 veces menor (1,5-3,0%). Aproximadamente, del 10 al 30% de los consumidores crónicos de AINES desarrollan úlcera péptica en 6 meses de tratamiento continuo; además, el riesgo de sangrado digestivo se cuadruplica en relación a la población general. El ácidoacetil-salicílico (ASA) multiplica por 2 el riesgo de sangrado o de perforación; no se evidencia diferencias con su presentación con cobertura entérica. Actualmente, tiene un gran impacto clínico por su uso abusivo (20).
El consumo de tabaco constituye uno de los principales problemas sanitarios de la sociedad actual y al igual que el alcohol, es una de las sustancias psicoactivas más usadas en el ámbito mundial. El tabaco es un factor predisponerte para las complicaciones ulcerosas y se ha descrito que fumar más de 15 cigarrillos al día implica multiplicar por 3 el riesgo de perforación y sangrado por úlcera péptica (20).
43 Las várices gastroesofágicas están presentes en casi la mitad de los pacientes con cirrosis en el momento del diagnóstico, con una tasa más alta entre los pacientes con Child-Turcotte-Pugh de clase B o C, de los cuales un 30% tienen un episodio de sangrado en los dos primeros años después del diagnóstico (5). Tras un primer episodio, el riesgo de resangrado aumenta hasta en un 70% a los dos años. Las várices gástricas son una extensión de las várices procedentes de esófago o de las localizadas a nivel de fundus (várices fúndicas). Las várices gástricas aisladas suelen aparecer como una complicación de la trombosis de la vena esplénica secundaria a pancreatitis o traumatismos principalmente. El desarrollo y el crecimiento de várices esofagogástricas ocurre con una frecuencia del 7% al año. La frecuencia de la primera hemorragia varicial al año es de aproximadamente el 12% (5% para las várices pequeñas y 15% para várices grandes). Además, el tamaño de várices, los puntos rojos variciales y la enfermedad hepática avanzada (Child clase B o C) identifican a los pacientes con alto riesgo de hemorragia por várices (18).
44
3.4. Sangrado digestivo previo
En la muestra estudiada, el 86,5% de los casos tenían su primer episodio de sangrado, mientras que 9 pacientes (13,85%), tenían antecedentes de sangrados previos (Tabla y Gráfico 4).
Tabla 4 y Gráfico 4
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según antecedentes de sangrados previos.
¿HDA previa? Frecuencia Porcentaje
Si 9 13,85%
No 56 86,15%
Total 65 100,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
Es importante determinar si un paciente está presentando un cuadro de HDA por primera vez, o si se trata de un sangrado por segunda o más ocasiones, ya que en estos casos debe sospecharse la presencia de una afección extraintestinal relacionada con vasculopatías o discrasias sanguíneas. Por otra parte, los pacientes con varios episodios de HDA, pueden ser candidatos a tratamiento quirúrgico definitivo si se determina que la fuente de sangrado es una lesión persistente a pesar del tratamiento médico y esclerosante (3). En el caso de los 9 pacientes con más de un cuadro de SDA, tres se correspondieron con síndrome de Mallory-Weiss y seis con enfermedad ulceropéptica gastroduodenal.
9; 14%
56; 86%
45
3.5. Forma clínica de presentación
La forma de presentación más frecuente fue la melena en casi dos tercios de los pacientes 61,54%, seguida por la hematemesis en el 24,62% de los casos y la combinación de ambas en el 9,24%. Se presentaron tres pacientes con hematoquecia (Tabla y Gráfico 5).
Tabla 5 y Gráfico 5
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según la forma clínica de presentación.
Forma de presentación Frecuencia Porcentaje
Melena 40 61,54%
Hematemesis 16 24,62%
Melena + hematemesis 6 9,23%
Hematoquecia 3 4,62%
Total 65 100,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
40 16 6 3 61,54% 24,62% 9,23% 4,62% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Melena Hematemesis Melena+
hematemesis
Hematoquecia
46 En la Tabla y el Gráfico 6 se puede observar que hubo 10 pacientes que se presentaron en estado de shock, para un 15,38%.
Tabla 6 y Gráfico 6
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según la presencia de shock hipovolémico. ¿Llegó en estado de shock? Frecuencia Porcentaje Si 10 15,38% No 55 84,62% Total 65 100,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
La presencia evidente en un paciente de melena y/o hematemesis, facilitan el proceso de razonamiento hacia el diagnóstico sindrómico, sin embargo, cuando se presenta un paciente con síntomas y signos inexplicables de hipovolemia o shock, se requiere de un alto índice de sospecha y es mandatorio incluir en los procedimientos diagnósticos la colocación de una sonda nasogástrica con aspiración y lavado gástrico, así como la realización de un tacto rectal en busca de melena. Varios estudios apuntan que cuando la HDA se acompaña de signos de shock hipovolémico, esta se asocia a mal pronóstico (4,9,19).
10; 15%
55; 85%
47
3.6. Conducta médica tomada
Uno de elementos que influyen positivamente en el pronóstico de un paciente con HDA, es la conducta médica que se tome al recibir al paciente, pues como toda hemorragia, dentro de los principios de tratamiento se encuentra el detectar y detener la fuente de sangrado y reponer volemia en el menor tiempo posible.
En la presente investigación se agruparon dos conductas médicas básicas como se aprecia en la Tabla y el Gráfico 7.
Tabla 7 y Gráfico 7
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según la conducta médica tomada.
Conducta médica tomada Frecuencia Porcentaje
Evaluación del riesgo de muerte + venoclisis + exámenes
complementarios + EDA 10 15,38%
Exámenes complementarios + Ingreso + EDA 55 84,62%
Total 65 100,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
Se observó que solo se realizó una correcta evaluación del riesgo de muerte y se tomaron medidas básicas para reposición de volumen, en los 10 pacientes que se presentaron con shock hipovolémico (15,38%), mientras que al resto se les solicitaron los exámenes complementarios y la EDA y se procedió directamente al ingreso en sala. Esta
10; 15%
55; 85%
Evaluación del riesgo de muerte+venoclisis+exámenes complementarios+EDA Exámenes complementarios+Ingreso+EDA
48 práctica debiera ser mejorada, pues múltiples autores recomiendan colocar en todo paciente con HDA una línea venosa y comenzar reposición de líquidos acorde al estado del paciente, como una de las primeras medidas terapéuticas (5,19). Este resultado fue tomado en cuenta para la elaboración de la propuesta de algoritmo terapéutico.
3.7. Exámenes realizados en emergencia
Al analizar los exámenes realizados a los pacientes con HDA a su llegada a emergencias, llama la atención de que solo a dos se les realizó EDA de urgencia (3,08%). A la totalidad de los pacientes se les realizó la biometría hemática y en 8 (12,31%) se realizó la prueba de sangre oculta en heces fecales (Tabla y Gráfico 8).
Tabla 8 y Gráfico 8
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según los exámenes realizados en emergencia.
Estudios realizados al ingreso Frecuencia Porcentaje
Biometría hemática 65 100,00%
Sangre oculta en heces fecales 8 12,31%
Panendoscopia 2 3,08%
Arteriografía 0 0,00%
Radiografía contrastada 0 0,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello 65 8 2 0 0 100,00% 12,31% 3,08% 0,00% 0,00% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% 0 10 20 30 40 50 60 70
Biometría hemática Sangre oculta en heces fecales
Panendoscopia Arteriografía Radiografía contrastada Frecuencia Porcentaje
49
3.8. Resultados de la endoscopia digestiva alta (EDA)
La importancia de la EDA en la HDA ha sido resaltada por varios autores y radica no solo en la detección temprana del foco de sangrado, sino que con entrenamiento adecuado se pueden tomar biopsias de lesiones encontradas y aplicar algún tipo de terapia que detenga la hemorragia (16). Por estas razones, se recomienda la realización de una EDA en el menor tiempo posible, sobre todo en aquellos pacientes con elevado riesgo de muerte.
En el presente estudio se observó que la endoscopia se realizó a 63 de los 65 pacientes, para un 96,92%. En la Tabla y el Gráfico 9 se muestran los resultados de la EDA.
Tabla 9
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según los resultados de la EDA.
Diagnóstico endoscópico Frecuencia Porcentaje
Úlcera péptica duodenal crónica 16 25,40%
Úlcera péptica gástrica crónica 10 15,87%
Gastritis eritematosa de cuerpo y antro 8 12,70%
Duodenitis erosiva 7 11,11%
Síndrome de Mallory-Weiss 6 9,52%
Várices esofágicas 5 7,94%
Adenocarcinoma bulbar 3 4,76%
Gastropatia petequial severa de fondo 2 3,17%
Gastritis erosiva 2 3,17%
Endoscopia normal 2 3,17%
Pangastritis eritematosa + úlcera bulbar en espejo 1 1,59%
Úlcera gástrica + pólipo velloso 1 1,59%
Total 63 100,00%
50
Gráfico 9
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según los resultados de la EDA.
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
Coincidiendo con otras series, en el presente estudio se observó marcado predominio de la enfermedad ulceropéptica gastroduodenal como causa de la HDA, encontrándose un 25,4% de pacientes con úlceras duodenales y un 15,87% con úlceras gástricas. Le siguieron en orden de frecuencia los procesos inflamatorios eritemato-erosivos de la mucosa gastroduodenal y el síndrome de Mallory-Weiss. Las hemorragias producidas por várices esofágicas se observaron en el 7,94 de los casos a los que se le realizó endoscopia.
Palomino (7), en Cuba y Ramos (18) en México, reportaron una mayor incidencia de várices esofágogástricas, mientras que autores como Contardo (3,22) en Perú y González (15) en Azuay reportaron mayor incidencia de enfermedad ulceropéptica y detallaron los sangrados por lesión de Dieulafoy.
16 (25,40%) 10 (15,87%) 8 (12,70%) 7 (11,11%) 6 (9,52%) 5 (7,94%) 3 (4,76%) 2 (3,17%) 2 (3,17%) 2 (3,17%) 1 (1,59%) 1 (1,59%) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Úlcera péptica duodenal crónica Úlcera péptica gástrica crónica Gastritis eritematosa de cuerpo y antro Duodenitis erosiva Síndrome de Mallory Weiss Várices esofágicas Adenocarcinoma bulbar Gastropatia petequial severa de fondo Gastritis erosiva Endoscopia normal Pangastritis eritematosa + úlcera bulbar en espejo Úlcera gástrica + pólipo velloso
51
3.9. Resangrado
En la muestra estudiada hubo 8 pacientes (12,3%) que sufrieron resangrado en las primeras 48 horas del ingreso, correspondiendo los diagnósticos etiológicos con los mostrados en la Tabla y el Gráfico 10.
Tabla y Gráfico 10
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con resangrado según el diagnóstico etiológico.
Diagnóstico etiológico Frecuencia Porcentaje
Úlcera péptica duodenal crónica 3 37,50%
Síndrome de Mallory-Weiss 2 25,00%
Gastritis eritematosa de cuerpo y antro 1 12,50% Gastropatia petequial severa de fondo 1 12,50%
Úlcera gástrica + pólipo velloso 1 12,50%
Total 8 100,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
Se observó predominio de resangrado en pacientes con úlcera duodenal y síndrome de Mallory-Weiss respectivamente, llamando la atención que todos los casos de resangrado se correspondieron con pacientes que se presentaron en estado de shock hipovolémico, elemento que ha sido señalado por varios autores, como un factor de riesgo elevado de resangrado y muerte (6,9,21). 3 (37,5%) 2 (25%) 1(12,5%) 1 (12,5%) 1 (12,5%) 0 1 2 3 4 5
Úlcera péptica duodenal crónica Síndrome de Mallory Weiss Gastritis eritematosa de cuerpo y antro Gastropatia petequial severa de fondo Úlcera gástrica + pólipo velloso
52
3.10. Pacientes referidos a otros centros
Al no contar el Hospital Provincial General de Latacunga con Unidad de Cuidados Intensivos, los pacientes que tienen un riesgo elevado de resangrado y muerte, son referidos a centros de mayor poder resolutivo en la ciudad de Quito, que brinden garantías para la vida de los pacientes. Por este motivo, ninguno de los pacientes de la serie recibió tratamiento quirúrgico en el Hospital, ni se reportan fallecidos. Durante el período de estudio fueron referidos un total de 17 pacientes (Tabla 11).
Tabla y Gráfico 11
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con HDA según fueron referidos o no.
¿Referido a otro centro? Frecuencia Porcentaje
Si 17 26,15%
No 48 73,85%
Total 65 100,00%
53
3.11. Encuesta a internos
Un elemento novedoso en el presente estudio fue realizar una encuesta a los 17 internos que se encontraban en la rotación de medicina interna durante el período de estudio, con el fin de determinar su autopercepción sobre el adecuado manejo del SDA, si conocían de la existencia o aplicaban algún protocolo o algoritmo para esta afección y si había recibido algún entrenamiento para atender a pacientes con HDA en el hospital.
Los resultados de la encuesta se muestran en las siguientes tablas.
Tabla 12.
Resultados de la pregunta 1 de la encuesta ¿Existe un protocolo de atención al paciente con
sangrado digestivo alto vigente en el hospital? Frecuencia Porcentaje
Si 1 5,88%
No 6 35,29%
Desconozco 10 58,82%
Total 17 100,00%
Fuente: Encuesta
En la tabla se observa que la gran mayoría de los internos respondió no conocer o que no existía un protocolo de atención al paciente con SDA.
Tabla 13.
Resultados de la pregunta 2 de la encuesta ¿Cuenta en el servicio de emergencia con un
algoritmo del manejo del paciente con sangrado digestivo alto? Frecuencia Porcentaje Si 0 0,00% No 17 100,00% Desconozco 0 0,00% Total 17 100,00% Fuente: Encuesta
En esta pregunta, la totalidad de los internos respondieron que no existe un algoritmo para el manejo del paciente con SDA en la emergencia.
54
Tabla 14.
Resultados de la pregunta 3 de la encuesta ¿Se siente capacitado o entrenado para recibir en
emergencias a pacientes con sangrado digestivo alto? Frecuencia Porcentaje
Perfectamente 7 41,18%
Poco más o menos 10 58,82%
No 0 0,00%
Total 17 100,00%
Fuente: Encuesta
En esta pregunta el 58,82% de los internos encuestados respondió que no se sentía perfectamente capacitado para recibir en emergencias a pacientes con HDA.
Tabla 15.
Resultados de la pregunta 4 de la encuesta ¿Ha recibido algún tipo de capacitación o
entrenamiento para atender a pacientes con sangrado digestivo alto en el Hospital?
Frecuencia Porcentaje Frecuentemente 0 0,00% Una vez 7 41,18% Nunca 10 58,82% Total 17 100,00% Fuente: Encuesta
En esta pregunta el 58,82% de los internos respondió no haber recibido nunca en el hospital capacitación o entrenamiento para atender pacientes con SDA.
55
Tabla 16.
Resultados de la pregunta 5 de la encuesta ¿Considera importante adecuar el protocolo de
atención al paciente con sangrado digestivo alto a las condiciones y contexto del hospital, así como poner disponible en emergencias el algoritmo o flujograma
de atención a estos pacientes?
Frecuencia Porcentaje
Muy importante 17 100,00%
Poco importante 0 0,00%
Sin importancia 0 0,00%
Total 17 100,00%
El 100% de los internos considera muy importante considera importante adecuar el protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo alto a las condiciones y contexto del hospital, así como poner disponible en emergencias el algoritmo o flujograma de atención a estos pacientes.
56
Conclusiones parciales del capítulo
1. Hubo predominio del sexo masculino a razón de 2,8:1 respecto al femenino. 2. Más de la mitad (52,31%) de los pacientes con HDA tenían más de 65 años. 3. Dentro de los antecedentes de riesgo predominaron el consumo de alcohol, la
presencia de enfermedad ulceropéptica gastroduodenal y la presencia de hepatopatía crónica con 52,31%; 24,62% y 10,77% respectivamente.
4. El 13,85% de los pacientes habían tenido sangrados digestivos previos.
5. En casi dos tercios de los pacientes, la forma clínica de presentación fue la melena y el 15,38% de los mismos se presentó en estado de shock hipovolémico. 6. La conducta médica que incluía una evaluación inicial del riesgo de muerte y la
reposición de líquidos antes de los exámenes complementarios y el ingreso, solo se tomó en los 10 pacientes con shock hipovolémico.
7. Se realizó EDA de urgencia en solo 2 pacientes (3,08%).
8. El 12,3% de los casos sufrieron resangrado en las primeras 48 horas del ingreso, siendo las principales causas las úlceras pépticas duodenales y el síndrome de Mallory-Weiss
9. Más de un cuarto de los pacientes (26,15%) fueron referidos a otros centros