J. VÁZQUEZ VILLEGAS | M.ª R. FERNÁNDEZ GARCÍA | M.ª A. MARTÍN LASO
Introducción
«La medicina de la inmigración no es una medicina de parásitos ni virus raros. Es medicina de hombres y mujeres que se diferencian en la forma de expresar su sufrimiento, su modo de concebir la enfermedad, el acto médico, el dolor o la muerte. De unos hombres y mujeres que han dejado una cultura sanitaria sin haberla abandonado y adquieren otra sin todavía comprenderla, de unos enfermos que esperan de nuestro mundo sanitario una tecnología carismática que los salve, pero que no aciertan a hacer comprender sus problemas interiores a médicos y cuidadores.» (Colosanti, 1990)
Hablar de inmigrantes es en todos los aspectos, pero más en el sanitario, una generalización aventurada, pues los movimientos migratorios actuales incluyen a personas de orígenes y trayecto- rias diferentes: personas altamente cualificadas o refugiados po- líticos, económicos y de guerra. Las situaciones derivadas de ello son también diversas: desde grupos que emigran libremente a aquellos que están sometidos al tráfico de personas; desde los que tienen estabilidad jurídica hasta los que se encuentran en situación administrativa irregular. De manera simplificada, podemos clasificar a las personas inmigradas en dos grandes grupos: a) inmigrantes sociales, generalmente originarios de países de alta renta (turistas, europeos jubilados o estudiantes), y b) inmigrantes económicos, procedentes de países de baja renta (buscan oportunidades para mejorar su nivel de vida).
Los inmigrantes, en su mayoría, son jóvenes con un nivel de salud inicial bueno, por lo que sus principales problemas no van a surgir de la importación de enfermedades más o menos exóticas, sino de las condiciones de vida en nuestro medio.
ÍNDICE
Introducción 85
Situación actual de la inmigración en España 86
Características de la población inmigrante
Distribución geográfica y principales características Aspectos legales en la atención sanitaria
Accesibilidad al sistema sanitario Desigualdades en salud
Factores condicionantes del nivel de salud
Aspectos clínicos de la atención sanitaria a las personas migradas 89
Particularidades de la entrevista con el inmigrante: idioma, cultura, emociones
Valoración cultural del inmigrante: medicina transcultural y competencia cultural
Medicina occidental y medicina tradicional Competencia cultural
Atención inicial a las personas inmigradas
Anamnesis y exploración física. Consideraciones especiales
Exploraciones complementarias
Aproximación a las patologías y procesos más prevalentes
Enfermedades adquiridas
Enfermedades reactivas o de adaptación Enfermedades de base genética
Enfermedades importadas
Vacunas en personas migradas
Situaciones especiales 104
El niño inmigrante: las «segundas generaciones» Diferencias de género e inmigración
Salud mental
Salud sexual y reproductiva Violencia de género
Nuevos recursos sociosanitarios. Agentes comunitarios de salud y mediadores interculturales 107
PUNTOS CLAVE • Los inmigrantes, en su mayoría, son jóvenes con un nivel de salud inicial bueno, por lo que sus principales proble- mas no van a surgir de la importación de enfermedades más o menos exóticas, sino de las condiciones de vida en nuestro medio. • Desde una perspectiva de salud, todos los extranjeros que residen en nuestro país deben ser tenidos en cuen- ta a efectos de planificación, organización y provisión de servicios, formando parte inexcusable del ámbito de responsabilidad de la salud pública. • En la actual legislación española, los esfuerzos con res- pecto a la atención de los inmigrantes se dirigen casi ex- clusivamente al control de fronteras, y no se cuenta con una política clara de inmigración en la que los inmigrantes sean considerados como ciudadanos con pleno derecho al acce- so y uso de los servicios sociales, entre ellos los sanitarios. • Es preciso adaptar nuestros planes terapéuticos al con- texto cultural de las personas y a su situación actual, de manera que el abordaje terapéutico sea complementario y no entre en conflicto con sus valores culturales. • La falta de acceso efectivo a los cuidados de salud puede conducir a una morbilidad y sufrimiento innecesarios. • Al atender a personas migradas, nuestro objetivo debe ser una atención médica culturalmente apropiada, con una eficiencia clínica culturalmente competente, res- petuosa, flexible y sensible.
En resumen, los inmigrantes económicos constituyen un colecti- vo muy diverso en sus procedencias y culturas, pero que se enfrenta a una situación similar en el país de acogida: el empleo inadecuado, la inaccesibilidad efectiva a muchos servicios —incluidos los sani- tarios—, y su invisibilidad social y, a veces, legal.
Las personas inmigradas, en su mayoría, son jóvenes con un nivel de salud inicial bueno, por lo que sus principales problemas no van a surgir de la importación de enfermedades más o menos exóticas, sino de sus condiciones de vida en nuestro medio. Desde los años ochenta, y debido fundamentalmente al gran crecimien- to económico derivado de la integración en la Unión Europea, España, que era un país origen de inmigración, se ha convertido en un receptor de inmigrantes. Esta situación está cambiando en los últimos años, ya que, por la crisis económica existente desde 2009, muchos de ellos —fundamentalmente latinoamericanos— están volviendo a sus países de origen, y numerosos españoles altamente cualificados están emigrando a otros países europeos.
El aumento de la demanda asistencial de personas procedentes de otros países va a requerir esfuerzos, tanto por parte de la so- ciedad como de los sistemas sanitarios, que les faciliten el acceso a los servicios de salud y su atención como forma de garantizar la salud de todos.
Los inmigrantes, en general, no llegan enfermos a España. Su vulnerabilidad empieza en el país receptor por los hábitos y situa- ciones sociales adquiridas, las malas condiciones laborales y de vivienda y los pocos apoyos familiares y sociales. Y su salud va a estar más determinada por las condiciones en que se encuentran en nuestro país, que por la situación anterior en sus países de origen.
Situación actual de la inmigración
en España
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN INMIGRANTE
Los inmigrantes «económicos», provenientes de países de baja renta, acuden a nuestro país movidos por las expectativas de mejorar sus condiciones de vida. Las preferencias en su ubicación están claramente dirigidas hacia aquellas zonas con mayores posibilidades de trabajo poco cualificado y, dentro de ellas, las que presentan mayor oferta de viviendas a bajo coste. Por ello, su distribución en el territorio nacional es muy desigual por provincias, comunidades autónomas e incluso dentro de un mismo municipio.
Cuando hablamos de comunidad de inmigrantes, nos refe- rimos a un gran número de colectivos de procedencias y carac- terísticas diferentes, pero que pertenecen a grupos culturales determinados. Es un colectivo muy heterogéneo, en el que, en general, podemos reconocer unas características comunes:
•
Son en su mayoría jóvenes con un estado de salud que, a su llegada, suele ser bueno, aunque algunos colectivos podrían tener más probabilidades de estar infectados o de haber tenido alguna infección antes de llegar a España, por provenir de zonas donde ciertas enfermedades infecciosas son más prevalentes.•
La salud no será una de sus prioridades, excepto cuando les impida trabajar.•
Tienen peores indicadores socioeconómicos y viven en peores condiciones (ingresos inferiores, más paro, discri- minación racial y social, vivienda, precariedad laboral, etc.). Además, su salud se va a deteriorar más en relación con la de la de la población autóctona (Lobato, 2004).•
Tienen dificultades de acceso al sistema sanitario por des- conocer sus normas, problemas lingüísticos, culturales, situación irregular de residencia, restricciones adminis- trativas o inadecuación del sistema a sus condicionantes sociales (horarios laborales y ausencia de redes de apoyo).La salud no será una de sus prioridades, excepto cuando les impida trabajar.
Desde una perspectiva de salud, todos los extranjeros que residen en nuestro país deberían ser tenidos en cuenta a efectos de planificación, organización y provisión de servicios, formando parte inexcusable del ámbito de responsabilidad de la salud públi- ca. El análisis demográfico se hace necesario para prever y adaptar los recursos a este movimiento humano natural. La Secretaría de Estado de Inmigración y Emigración ofrece trimestralmente datos sobre extranjeros con tarjeta o autorización de residencia en vigor; el Instituto Nacional de Estadística (INE) también ofrece datos anuales sobre los extranjeros empadronados. Las diferencias que se encuentran en función de la fuente utilizada son sustanciosas y nos indican que no sirve utilizar solo una para acercarse a una des- cripción aproximativa de la realidad de esta población. Así, según datos de la Secretaría de Estado de Inmigración y Emigración, a 30 de junio de 2012 residían en España 5.333.805 extranjeros con certificado de registro o tarjeta de residencia en vigor, mientras que, según el INE, a 1 de enero de 2012 se encontraban empa- dronados en nuestro país 5.751.487 extranjeros.
Con respecto a la labor que desarrollan, se corrobora que el colectivo de inmigrantes se ha convertido en una pieza esen- cial del funcionamiento del mercado laboral español. Según la Encuesta de Población Activa del año 2011, los extranjeros constituían el 15,36% de la población activa. Los trabajos que mayoritariamente desempeñan, por orden de frecuencia, son: agricultura, construcción, hostelería y servicio doméstico (fun- damentalmente mujeres).
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA Y PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS
De los extranjeros con permiso de residencia en vigor al 30 de junio de 2012, 2.597.754 (el 48,70%) estaban incluidos en el Régimen Comunitario, del que forman parte los nacionales de países del Es- pacio Económico Europeo, así como sus familiares y los familiares de españoles. Según sexo, el 52,41% de los extranjeros regularizados eran varones (2.795.580); solo en el colectivo iberoamericano eran mayoritarias las mujeres. Según continente, la mayoría de los ex- tranjeros no europeos (27,53%) proceden de Latinoamérica. Según nacionalidad, los colectivos mayoritarios eran el rumano (908.769 personas), el marroquí (854.501), el ecuatoriano (397.081), el co- lombiano (273.149) y el británico (243.058). Según comunidad au- tónoma de residencia, Cataluña, Madrid, la Comunidad Valenciana, Andalucía y Murcia agrupaban a más de las tres cuartas partes de los extranjeros regularizados a junio de 2012 (INE, 2013).
ASPECTOS LEGALES EN LA ATENCIÓN SANITARIA
En la actual legislación española, los esfuerzos con respecto a la atención de los inmigrantes se dirigen casi exclusivamente
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al control de fronteras, y no se cuenta con una política clara de inmigración en la que los inmigrantes sean considerados como ciudadanos con pleno derecho al acceso y uso de los servicios sociales, entre ellos los sanitarios.
Los ciudadanos extranjeros procedentes de países de la Unión Europea —Régimen Comunitario— tienen los mismos derechos, en relación con la prestación de servicios sanitarios, que los es- pañoles.
En la actual legislación española, los esfuerzos con respecto a la atención de los inmigrantes se dirigen casi exclusivamente al control de fronteras, y no se cuenta con una política clara de inmigración en la que los inmigrantes sean considerados como ciudadanos con pleno derecho al acceso y uso de los servicios sociales, entre ellos los sanitarios.
A nivel estatal, la asistencia sanitaria a extranjeros/inmigrantes no pertenecientes a la Unión Europea está regulada por el Real Decreto Ley (RDL) 16/2012, que diferencia entre aquellos ex- tranjeros que se encuentran regularizados, que podrán recibir asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los autóctonos, y los que no se encuentren en una situación regular, que solo ten- drán garantizado el acceso la asistencia sanitaria en los siguientes supuestos:
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Urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.•
Asistencia al embarazo, parto y posparto.•
Menores de 18 años.•
Solicitantes de protección internacional (asilo y refugio).•
Víctimas de trata que se encuentren en período de res-tablecimiento y reflexión.
Este cambio en la legislación se estima que ha dejado sin cober- tura sanitaria normalizada a unos 800.000 residentes en España. No obstante, la aplicación del RDL es desigual entre las dis- tintas comunidades autónomas. Así, existen algunas (Andalucía, Cataluña, Euskadi y Principado de Asturias) donde el gobierno de la comunidad rechaza la aplicación del RDL y ha llevado a cabo acciones contra él, garantizando la asistencia sanitaria a los extranjeros no regularizados (Médicos del Mundo, 2013).
ACCESIBILIDAD AL SISTEMA SANITARIO
El proceso de inmigración implica tanto a los inmigrantes como a la sociedad receptora. Es una oportunidad para ambos que permite:
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El intercambio de valores culturales.•
El conocimiento de otras costumbres y hábitos.•
El autoconocimiento y la pérdida del miedo a lo descono- cido y al otro.•
La aceptación y el respeto a la diferencia y la diversidad. La utilización de los servicios sanitarios va a estar influenciada por la situación administrativa de estas personas; así, podemos plantearnos estas cuestiones:Los pacientes no regularizados consultan con menor fre- cuencia por:
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¿«Miedo»?•
¿Desconocimiento del funcionamiento del sistema sanitario?•
¿Ser resuelto el problema en los dispositivos de urgencias?•
¿Recurrir a tratamientos tradicionales de su cultura?El colectivo regularizado, consulta con mayor frecuencia por:
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¿Llevar más tiempo en España y conocer mejor el sistemasanitario, por no tener miedo?
•
¿Presentar más morbilidad?Es preciso adaptar nuestros planes terapéuticos al contexto cultural de las personas y a su situación actual, de manera que el abordaje terapéutico sea complementario y no entre en conflicto con sus valores culturales.
Debido a la gran diversidad cultural, podemos hallar múltiples escenarios y demandas distintas que requieren diferentes solucio- nes y, por tanto, es preciso adaptar nuestros planes terapéuticos al contexto cultural de las personas y a su situación actual, de manera que el abordaje terapéutico sea complementario y no entre en conflicto con sus valores culturales. Este proceso de recontextualización solo tiene sentido cuando se realiza de modo congruente con las propias normas culturales.
En el proceso de atención sanitaria a las personas inmigradas, podemos encontrarnos las siguientes dificultades:
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De captación.•
De comprensión del significado cultural de algunos com- portamientos y síntomas.•
En la elaboración de planes de tratamiento y de cuidados y la adherencia a ellos.•
Barreras idiomáticas y culturales por desconocimiento de los códigos comunicacionales, el lenguaje no verbal y la circularidad en la interacción, que conllevan:•
Entrevistas más dificultosas y que van a requerir más tiempo.•
Dificultades diagnósticas.•
Desconocimiento del sistema de valores.•
En la competencia cultural.•
Formación deficitaria en los aspectos socioculturales de los procesos patológicos.•
Red de apoyo sociofamiliar deficitaria o inexistente.•
Actitudes de los profesionales: la existencia de prejuicios ne-gativos de los profesionales sobre los hábitos de cuidados de otras culturas, rechazados por no adecuados, por nocivos o simplemente por ser distintos, producen en ocasiones en los profesionales dos tipos de actitudes no deseadas:
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Actitudes hiperprotectoras, compasivas y caritativas, que inducen a la limitación del proceso de maduración per- sonal, la búsqueda de soluciones, y a actitudes cómodas de que estas tienen que venir de fuera.•
Actitudes de rechazo, xenofobia y racismo, que provocan sentimientos de miedo, de angustia, aislamiento y ex- clusión social, así como dificultades de captación. Para conseguir disminuir estas dificultades, es necesario rea- lizar:•
Mejoras en la accesibilidad y captación: disminución de las barreras idiomáticas y culturales. Se deben recoger las opiniones y sugerencias de los usuarios, agentes sociales —haciendo especial hincapié en las asociaciones de in- migrantes— y profesionales, utilización de mediadores y agentes comunitarios de salud.•
Mejora de la competencia cultural de los profesionales: inclusión dentro de los programas de formación conti- nuada de módulos que recojan temas específicos sobrecompetencia cultural, dificultades y soluciones, patología específica, dificultades diagnósticas y nociones sobre pato- logía vinculada a los factores culturales.
•
Espacio sociosanitario: formación específica en temas sani- tarios y educación para la salud de los agentes comunitarios y mediadores interculturales.La cultura de la organización influye en su respuesta a las demandas y las modula. Es preciso, por tanto, un cambio en la cultura de la organización sanitaria, de modo que esta pueda integrar en su seno las diversidades de las diferentes culturas, favoreciendo la coexistencia y el intercambio entre ellas sin re- nunciar a los valores culturales propios ni a los avances logrados. Es necesario establecer mejoras adaptadas a la situación real de los inmigrantes (horarios, documentación, tarjeta sanitaria, etc.), así como elaborar estrategias de captación activa que faciliten el acceso a las instituciones sanitarias de los usuarios inmigrantes. Si esto se produjera, es de esperar que los cambios que se promuevan en la cultura organizativa originen resultados positivos a corto/ medio plazo en la relación demanda-respuesta en la atención a los inmigrantes, evitando así la divergencia entre sus expectativas y las respuestas que se les ofertan. La incorporación de la mejora de la atención a los usuarios inmigrantes como objetivo de la organi- zación sanitaria y sociosanitaria en su conjunto, y de los equipos y dispositivos, podría generar debates internos y favorecer cambios positivos en el conocimiento y actitudes de los profesionales.
Ante la existencia de una considerable diversidad de servicios de atención: sanitarios, sociales, laborales, educación, justicia, asociaciones, ONG, etc., pertenecientes a distintas organizacio- nes con diferentes culturas, es necesario «trabajar en red», es decir, «trabajar en y desde el reconocimiento de la diversidad de culturas, de objetivos, de deseos, etc.». Es necesario crear es- pacios de coordinación intersectorial y de intercambio de los diferentes puntos de vista, para facilitar el encuentro entre las distintas organizaciones y los profesionales. Esto posibilitaría llegar a acuerdos que permitan la articulación de las actuaciones y recursos, teniendo en cuenta la peculiaridad de las instituciones y de las personas. Conseguir una visión integrada significa articular la diversidad de los enfoques para que todas las actuaciones sean a la vez diferentes, complementarias y enriquecedoras, lo que, sin duda, repercutiría en un aumento de la calidad y de los resultados de las prestaciones sanitarias, sociosanitarias y sociales. Trabajar de este modo, en red, significa admitir la existencia y la necesidad de más de una organización asistencial y centrar la tarea en el usuario, aceptando la complejidad de las situaciones y las necesidades individuales y colectivas de las personas, dándole una importancia de primer orden a dar respuestas integradoras que requieren «la construcción de elementos éticos y técnicos compartidos».
DESIGUALDADES EN SALUD
Las desigualdades en salud se definen como «las diferencias inne- cesarias y potencialmente evitables en uno o más aspectos de la salud en grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente».
La salud de la población ha mejorado globalmente, proba- blemente más durante el pasado medio siglo que en los tres mi- lenios anteriores. No obstante, si se analiza teniendo en cuenta los determinantes sociales y culturales, se ve que esta mejora no se reparte de igual manera: las poblaciones que mejoran más son las que parten con una mejor posición económica y educativa.
Las desigualdades en salud se producen en todos los grupos de población, pero, sobre todo, en los grupos con exclusión
social como los desempleados, refugiados, inmigrantes pobres y los sin hogar. Los pobres sufren de mala salud y, además, las diferencias entre ricos y pobres en materia de salud siguen siendo enormes, como lo son también entre otros grupos favorecidos y desfavorecidos definidos, por ejemplo, por la etnia, la casta o el lugar de residencia. Otro aspecto importante son las situaciones de inequidad y desigualdad en materia de salud. La inequidad es una desigualdad injusta y remediable. Las inequidades y las desigualdades se refieren a un estado de salud relativo, entre ricos y pobres, hombres y mujeres, grupos étnicos, regiones o, simplemente, entre los más sanos y los que tienen peor salud. No miden los progresos del grupo desfavorecido en términos absolutos, sino en relación con el grupo favorecido.
La población inmigrante acumula una serie de desigualdades que afectan a la salud. La propia situación de inmigración con- lleva en muchas ocasiones marginación social, escasos recursos económicos, falta de redes de apoyo social (familiares, amigos), falta de conocimientos en cuanto a los recursos sociosanitarios del país de acogida y cómo acceder a ellos, utilización de las ONG para la atención sanitaria, etc.
La actuación de la Atención Primaria es fundamental para reducir las desigualdades en salud mediante dos tipos de inter- venciones: minimizar el daño que causan los factores de riesgo, y