L. DE LA REVILLA AHUMADA | A. M.ª DE LOS RÍOS ÁLVAREZ
ÍNDICE
Introducción 64
Modelo explicativo de la atención familiar 64
La base teórica del modelo: la teoría sistémica
Elementos y subsistemas Límites o fronteras Retroalimentación
Homeostasis y cambio familiar Reglas familiares
Circularidad y causalidad circular
Factores que intervienen en el modelo
Los acontecimientos vitales estresantes Factores familiares
La red y el apoyo social
Los recursos del propio paciente
Etapas del modelo propuesto
Primera etapa Segunda etapa Tercera etapa
El genograma y otras técnicas e instrumentos de la atención familiar 68
Genograma
Construcción del genograma Entrevista para realizar el genograma Interpretación del genograma
Otras técnicas e instrumentos
Estudio de los acontecimientos vitales estresantes
Cuestionario para el estudio de la red social Evaluación del apoyo social
Evaluación de la función familiar El modelo circunflejo de Olson Cuestionario Apgar familiar
Cuestionario para detectar problemas psicosociales
La atención familiar en la práctica clínica 74
El desarrollo familiar
Un nuevo enfoque psicosocial de la enfermedad crónica
Las personas mayores dependientes El paciente terminal y la familia. El duelo
Paciente terminal El duelo
Atención a la salud de la familia inmigrante Los problemas psicosociales
Abordaje de los problemas psicosociales 77
Concepto, incidencia y dificultades para su detección
Concepto e incidencia Dificultades para su detección
PUNTOS CLAVE • El estudio de la familia, como unidad básica, puede rea- lizarse partiendo de distintos enfoques, siguiendo unas veces criterios biomédicos y otras sociológicos. • Para poder analizar las interacciones familiares desde la perspectiva sistémica, debemos utilizar y aplicar las propiedades y principios que son válidos para los sis- temas y que aporta la teoría general de sistemas. • En el modelo explicativo de la atención familiar, destaca la importancia de los eventos estresantes, la familia, su estructura y desarrollo, su relación-comunicación y el apoyo social en la aparición de problemas de salud y disfunción familiar. • El genograma, formado por símbolos y líneas, es una representación gráfica de la familia a lo largo del tiempo y es un instrumento imprescindible en la práctica de la atención familiar. • Se considera imprescindible para el estudio de los problemas biomédicos y psicosociales, desde la pers- pectiva de la atención familiar, contar con técnicas e instrumentos para el estudio de los acontecimientos vitales estresantes, del tamaño y composición de la red social, de las dimensiones del apoyo social y de la fun- ción familiar.
Causas de los problemas psicosociales
Factores psicosociales
Valor intrínseco de los factores psicosociales Impacto de los factores personales y familiares Efecto amortiguador de la red y el apoyo
social
Manifestaciones clínicas de los problemas psicosociales
Manifestaciones psíquicas Manifestaciones somáticas
Enfermedades crónicas y problemas psicosociales
Guía para el diagnóstico de los problemas psicosociales
Primero: detección del posible problema psicosocial
Segundo: relacionar la clínica con factores familiares o del entorno social
Tercero: evaluación de los recursos y la función familiar
Bases terapéuticas
Asesoramiento familiar
Intervención familiar basada en la solución de problemas
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la fami- lia como el «grupo de personas del hogar que tiene cierto grado de parentesco por sangre, adopción o matrimonio, limitado, por lo general, al cabeza de familia, su esposa y los hijos solteros que conviven con ellos». Esta definición ha quedado desfasada, ya que las modificaciones estructurales —monoparentalidad, familias reconstituidas—, las parejas homosexuales de hecho o derecho, el retraso de la salida de los hijos del hogar, entre otros cambios, han dado lugar a una nueva y más amplia dimensión de lo que se entiende por familia.
El concepto de familia se enriquece al adquirir un claro conte- nido social, al apreciar que en muchos de sus cambios estructu- rales y funcionales intervienen factores socioeconómicos. Al hilo de este enfoque puede definirse la familia como una forma de organización grupal, intermedia entre la sociedad y el individuo, que responde a la clase social a la que pertenece.
A pesar de su posición central en la sociedad, la familia, como unidad de atención, sigue siendo poco estudiada por los profe- sionales de la salud. Suelen hacerse escasas y genéricas referencias sobre el papel de la familia en los servicios de salud, y cuando se hacen, la mención se reduce a exponer su papel ante los proble- mas de la mujer o del niño. A pesar de conocer que cerca del 80% de todos los cuidados para la salud se producen en el contexto informal de la familia, no se tiene claro cuál es su rol respecto a temas de promoción de la salud, educación sanitaria y autocui- dados. Aparte de reconocer el papel de la familia como factor etiopatogénico en algunas enfermedades, como, por ejemplo, en las infecciosas, se desconoce o se infravalora su importancia para realizar un manejo eficiente de las enfermedades crónicas, o para detectar, diagnosticar y tratar los problemas psicosociales.
El estudio de la familia, como unidad básica, puede realizarse partiendo de distintos enfoques, siguiendo unas veces criterios biomédicos y otras sociológicos. El criterio biomédico atiende, sobre todo, a la salud física y mental de los miembros de la fami- lia, y también se ocupa de su contribución a las actividades de prevención, curación y rehabilitación.
La expresión salud de la familia atiende a un criterio biomédico, ya que tiene que ver con el nivel de salud de cada uno de los miem- bros que la componen (cuadro 5-1). La salud de la familia debe analizarse conociendo primero las enfermedades que padecen sus miembros y después agrupando todas las patologías, con el fin de evaluar los riesgos acumulativos, de tal modo que se puedan determinar cuáles son las familias «más expuestas». Con el término salud familiar nos referimos al funcionamiento de la familia como agente social primario, por lo que su buen o mal funcionamiento es un factor dinámico que influye en la conservación de la salud o en la aparición de la enfermedad (v. cuadro 5-1).
Nos podemos encontrar ante una familia normofuncional cuando es capaz de cumplir las funciones que le han sido encomendadas, de acuerdo con la etapa del ciclo vital en que se encuentre y con las demandas que reciba desde su ámbito interno o de su entorno social. Cuando la familia se hace ineficaz, no puede ejercer sus funciones y es incapaz de mantener el equilibro interno, y necesita utilizar mecanis- mos patológicos para mantener la homeostasis, utilizamos el término de familia disfuncional. Para los profesionales de Atención Primaria puede ser muy útil manejar los conceptos de normo- y disfuncio- nalidad al referirse a la familia de un paciente, ya que son categorías asimilables a las que se emplean en el modelo clínico tradicional.
Conviene conocer que la atención familiar supone un cambio táctico y estratégico en la práctica del médico de familia, que se centra en trasladar la atención del marco tradicional individual al del conjunto de personas que conforman la familia. Es decir, pasar del problema individual al de la familia, sin alejarnos del contexto social, la comunidad, donde se encuentra inmerso el grupo familiar.
El médico de familia, para dar respuesta a este nuevo enfoque, necesita adquirir conocimientos sobre estructura familiar, ciclo vital familiar, dimensiones del apoyo social, así como conocer las variables que intervienen en la función familiar. Pero, además de todo esto, para que el médico realice un abordaje familiar será necesario que adopte una nueva actitud que le permita apreciar, en su práctica diaria, que tras cada individuo que consulta existe una familia, en donde, muy probablemente, se encuentren las claves que faciliten la resolución de los problemas.
En el contexto familiar se producen un gran número de procesos relacionados con la salud, y tiene un papel muy importante tanto en la aparición de enfermedades como en la promoción de la salud.
Modelo explicativo de la atención
familiar
El modelo es un método para poner de relieve ciertos modos de explicar la realidad. Según el Diccionario de la Lengua Española, modelo es un «esquema teórico de una realidad compleja que se • El soporte conceptual y tecnológico de la atención fa- miliar permite tratar de forma nueva y distinta las crisis de desarrollo, la enfermedad crónica, los problemas de los mayores dependientes, los pacientes terminales, los casos de duelo patológico y los problemas clínicos y psicosociales de los inmigrantes. • Los problemas psicosociales son aquellas situaciones de estrés social que producen o facilitan la aparición en los individuos afectos de enfermedades somáticas o psíquicas, pudiendo ocasionar crisis o disfunción familiar. • La clínica de los problemas psicosociales se caracteriza por ansiedad, depresión y somatizaciones. • En el diagnóstico de los problemas psicosociales es útil seguir esta guía: primero detección del posible proble- ma; segundo relacionar el problema con la familia y su entorno social, y tercero, conocer la red, el apoyo social y la función familiar. • En el tratamiento de los problemas psicosociales pode- mos recurrir al asesoramiento familiar o a la intervención familiar basada en la solución de problemas. Salud de la familia significa el nivel de salud de cada uno de los que componen la familia, esto es, la suma de la salud de sus miembros: Familia sana: cuando todos sus miembros gozan de buena salud Familia enferma: cuando algún miembro de la familia está en- fermo Salud familiar se refiere al funcionamiento de la familia: Familia normofuncional: cuando es capaz de cumplir las funciones que le han sido encomendadas Familia disfuncional: cuando no puede ejercer sus funciones y es incapaz de mantener su equilibrio interno, esto es, la homeostasis
CUADRO 5-1 SALUD DE LA FAMILIA Y SALUD FAMILIAR
© Else vie r. F ot oc opiar sin au to riza ción es un d elit o.
elabora para facilitar su comprensión y el estudio de su compor- tamiento». En el campo de la salud, Miller lo define como «un sistema de creencias o un plan para dar sentido al conjunto de fenómenos con que se enfrentan médicos y pacientes».
Como ya hemos señalado, la atención familiar requiere un cambio centrado en pasar la atención del marco individual al del conjunto de individuos que conforman la familia, esto es, pasar del problema personal al de la familia.
Durante los últimos decenios, la familia se ha tratado de forma diversa como variable independiente, dependiente y concomitan- te; como factor precipitante, predisponente y contribuyente a la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades físicas y mentales, y también como unidad fundamental de interacción y transacción en la asistencia sanitaria.
Muchos de los desajustes y dificultades que agobian a los ser- vicios de medicina familiar, pediatría y psiquiatría se deben a no haber comprendido el papel que tiene la familia en los problemas de salud. La incorporación de la familia como objeto de estudio supone identificarla como un sistema dinámico, en permanente movimiento e interacción, que puede ser causa de enfermedades, pero también convertirse en un recurso de inestimable valor.
Para abordar su estudio seguimos este orden: primero expo- nemos las bases teóricas, después los factores que intervienen y, por último, el modelo que proponemos.
LA BASE TEÓRICA DEL MODELO: LA TEORÍA SISTÉMICA
La definición más difundida de sistema es la clásica formulada por Miller, al decir que «es el conjunto de elementos de interac- ción dinámica en el cual el estado de cada uno está determinado por el estado de cada uno de los otros». Hall y Fajen la definen como el «conjunto de objetos, junto con las relaciones entre ellos y sus propiedades, en el que los componentes del sistema son los objetos, cuyas interrelaciones los cohesionen».
Para poder analizar las interacciones familiares desde una perspectiva sistémica, debemos utilizar y aplicar las propiedades y principios que son válidos para los sistemas y que aporta la teoría general de sistemas.
Partiendo, pues, de la premisa de que la familia es un sistema ente otros sistemas, la exploración de las relaciones interperso- nales y de las normas que regulan la vida de los grupos en los que el individuo está más arraigado será un elemento indispensable para la comprensión de los comportamientos de quienes forman parte de estos, y para la realización de una intervención signifi- cativa en situaciones de emergencia.
Siguiendo a De la Revilla y Fleitas (2005), al abordar el análisis sistemático de la familia conviene que estudiemos los elementos que lo conforman, la homeostasis familiar mantenida a través de límites, normas y reglas, los conceptos de morfoestasis y morfo- génesis, y que clarifiquemos lo que se entiende por circularidad y causalidad circular.
Elementos y subsistemas
La familia está constituida por una serie de elementos que interactúan entre sí, se organizan en subsistemas y se relacionan con su entorno. Cada uno de ellos asume el papel que le corresponde, realiza sus funciones, se comunica y facilita el contacto con su entorno (fig. 5-1). La familia desempeña sus funciones a través de subsistemas, y estos pueden formarse por intereses, funciones, género o genera- ciones, si bien son tres los subsistemas que tiene una significación especial: el conyugal, conformado por el marido y la mujer; el parental, que se constituye para cumplir la función de crianza y socialización de los hijos (suele estar formado por los padres, pero también pueden formar parte de él otros miembros de la familia), y el fraternal, constituido por el grupo de hermanos. Límites o fronteras
Las fronteras representan la interfase entre la familia y el entorno social; su función reside en protegerla de los elementos propios y
Figura 5-1 Modelo sistémico aplicado a la
diferenciales del sistema. Deberá ser, a la vez, limitante y permea- ble, facilitando los cambios que necesita para su supervivencia. Si los límites son demasiado permeables, se corre el riesgo de que la familia pierda su integridad, pero si, por el contrario, son muy rígidos, empobrece el sistema. Se habla de familias abiertas cuando sus fronteras facilitan el flujo de información y comunicación entre el sistema y su entorno, y de familias cerradas cuando, por el contrario, la permeabilización de los límites hace difícil la llegada de input del exterior.
Otra función de los límites reside en proteger la diferenciación de los subsistemas, ya que cada uno de ellos tiene funciones y demandas específicas, que pueden verse afectadas por las inter- ferencias con otros subsistemas. Por otro lado, los límites deben ser lo suficientemente abiertos como para facilitar la interacción entre ellos.
La familia es un sistema abierto en interacción con otros sis- temas: barrio, trabajo, escuela, grupos de amigos.
Retroalimentación
Debemos recordar que la dinámica del sistema, es decir, los dis- tintos sucesos que sobrevienen en él, se produce gracias a la retroalimentación o feedback. Se trata de una «acción de retorno» por la cual las informaciones sobre los efectos de una acción o de una transformación son reenviadas a la fuente, lo que tiene por efecto o bien mantener la misma acción o bien modificarla, ampliándola o disminuyéndola.
Existen dos tipos de retroalimentaciones: el feedback positivo, que tiene por efecto facilitar y acelerar la información o trans- formación, provocando la expansión indefinida del sistema; y el feedback negativo, que actúa en sentido contrario, es decir, conduce hacia un comportamiento adaptativo del sistema. Los feedback determinan dos condiciones esenciales de todo sistema: la estabilidad, con retroalimentación negativa, y el cambio, con retroalimentación positiva.
La familia regula sus funciones, mantiene su equilibrio o se transforma a través de la retroalimentación. Como veremos a continuación, la homeostasis, como salvaguarda del equilibro familiar, se consigue mediante feedback negativo, mientras que las facilitaciones del cambio se obtienen con feedback positivos. Homeostasis y cambio familiar
Homeostasis familiar
En 1932, Cannon introdujo en el campo de la fisiología el concep- to de homeostasis para explicar la constancia relativa de ciertas dimensiones fisiológicas. Desde el punto de vista sistémico, con este término se entiende el mantenimiento del equilibrio interno, el estado constante o la estabilidad del sistema. En 1957, Jackson fue el primero en aplicar este concepto a los sistemas familiares.
Una familia, como todos los sistemas vivos, tiende a salva- guardar su estabilidad u homeostasis. Por homeostasis familiar se entiende la interacción entre sus miembros que facilita una relación emocional y física, y promueve el desarrollo individual y familiar, permitiendo los cambios necesarios sin que se afecten la unión ni el equilibrio del sistema familiar.
Para mantener la homeostasis, la familia utiliza dos mecanis- mos: la retroalimentación negativa y el cierre de las fronteras familiares. Así, frente a comportamientos conflictivos de algún
miembro de la familia o ante estímulos externos que tengan un efecto desestabilizador, se ponen en juego feedback negativos que salvaguardan la homeostasis familiar.
Las fronteras permiten también mantener la homeostasis, haciéndola menos permeable, frenando los intercambios entre sus miembros y los de estos con su entorno social.
Cambio familiar
El sistema familiar no puede mantenerse de forma indefinida en una misma posición, ya que ello conllevaría alteraciones en su dinámica, convirtiéndose en algo anormal e incluso patógeno para sus miembros.
La familia tiene que estar preparada para cambiar, adaptarse y transformarse, unas veces por necesidades de sus miembros y otras por exigencias de su entorno.
Para facilitar el cambio, las familias recurren a dos meca- nismos: uno, responder con feedback positivos ante las nuevas demandas; y otro, permeabilizar las fronteras, permitiendo un buen flujo de comunicación entre el entorno y la familia.
La familia es un sistema en constate transformación, equili- brando tendencia homeostática y capacidad de cambio.
Reglas familiares
Al concebir la familia como sistema, es decir, como organismo diferenciado de la simple suma de sus componentes, estamos presuponiendo la existencia de un mecanismo regulador in- terno que establece las relaciones entre estos. Este mecanismo regulador interno está constituido por un entramado de reglas, que sirven de marco para cada uno de los actos de sus miem- bros, y determinan la posición de unos con respecto a otros y las relaciones entre ellos. Es muy importante señalar que estas reglas en la mayoría de los casos no son percibidas como tales por los individuos.
La familia es un sistema en constante transformación, equili- brando tendencia homeostática y capacidad de cambio, que se ri- gen por ellas, es decir, pertenecen a lo que podríamos denominar «inconsciente familiar». Está, pues, claro que la familia interaccio- na entre sí y define sus relaciones de acuerdo con determinadas reglas, que igualmente los límites entre subsistemas y el entorno se regulan por reglas, y que la homeostasis se mantiene gracias a las reglas. Como señalaba Jackson, podemos considerar la familia como un sistema interactivo gobernado por reglas.
Circularidad y causalidad circular
Las interacciones en la familia nunca son unilaterales, sino cir- culares; así, la relación y la conducta de A afecta a B, pero en este se producen cambios conductuales que a su vez afectan a A, y así sucesivamente. En esta cadena circular pueden participar todos los componentes de la familia.
El concepto de circularidad nos lleva a un nuevo modelo para explicar el origen de los procesos familiares, pasando del tradi- cional concepto de la causalidad lineal (causa-efecto), que tiene un carácter unidireccional, al circular, donde el comportamiento de cada miembro influye sobre el de los otros, y este también es influido retroactivamente. En este tipo de secuencias toda acción