La medición de satisfacción del usuario en servicios de salud conlleva importantes retos metodológicos, desde la construcción y validación misma de los instrumentos. La validación del constructo “satisfacción familiar” en el escenario de las UCI de hospitales universitarios de Bogotá vía el instrumento CCFSS ha implicado el ejercicio de su validación lingüística así como la exploración de fuentes que alimenten la validez del constructo mismo (46, 47).
La validación lingüística de la CCFSS hasta convertirse en la ESFUCI para UCI de hospitales universitarios colombianos expone como, la mera traducción de ítems no asegura la equivalencia semántica y la adaptación transcultural implica complementariedad con las fases subsecuentes del estudio hasta llegar a la versión armonizada del instrumento (52). La formulación del ítem 4 de la ESFUCI es prueba de ello; en la CCFSS tal ítem evaluaba – literalmente– la sensación de tranquilidad del familiar al conocer las enfermeras que atienden al paciente, lo cual se mantuvo hasta la fase de conciliación, no obstante, en las fases subsecuentes –particularmente desde la perspectiva de la consulta de expertos– si bien el enunciado en castellano correspondía a la intención semántica en inglés, no resultaba pertinente para el escenario y la población a la cual se dirigía el presente estudio. De acuerdo con algunos autores, la equivalencia no se limita a la semántica, sino que además involucra elementos conceptuales, operativos y propios del contexto cultural en donde se conduce la medición, sin que ello desvirtúe la validación del constructo (44, 61, 62).
El ejercicio de validación de la CCFSS en Araba Saudí se enfrentó a un desafío similar. Además de la traducción, los investigadores adaptaron 6 ítems (1, 3, 14, 15, 17 y 19), eliminaron uno (20) y adicionaron otro en el cual se solicitaba evaluar la apariencia general
del equipo de la UCI (“General appearance of the ICU staff”) (34). La adición de este ítem en el ejercicio árabe en cierta forma coincide con la propuesta de cambio del ítem 4 en este estudio, donde la validación de contenido condujo a la formulación de un enunciado para evaluar la presentación del equipo de la UCI (“Presentación del equipo que atiende a mi familiar”), lo cual sugiere que la exploración de este atributo de la atención no es exclusivo del escenario colombiano, sino que es un aspecto sentido en la percepción de calidad del ámbito de la UCI, que, puede ser muy variable en ciertos contextos y culturas, pero no necesariamente en el primer mundo, donde, puede ser constante y por ello no fue tenido en cuenta en la construcción de la versión original de la CCFSS.
En general, el ejercicio de validación lingüística de la CCFSS al castellano para el contexto colombiano ofreció un resultado satisfactorio en la medida en que permitió un avance fluido de las demás fases del estudio, particularmente de las pruebas de interpretabilidad y piloto.
La exploración del contenido de la escala como fuente que nutre la validez de constructo se realizó a través de la consulta a expertos en diferentes áreas temáticas relativas a calidad de los servicios de salud, cuidado crítico de adultos, epidemiología clínica, bioética y metodología de validación de instrumentos de medición. Este perfil diverso de los expertos generó una perspectiva amplia para evaluar el contenido de cada uno de los ítems del instrumento, tanto en su redacción como en su contenido. De acuerdo con el criterio de estos profesionales expertos, 19 de los ítems de la escala resultaron pertinentes para la evaluación del grado de satisfacción de los familiares de los pacientes atendidos en UCI de instituciones hospitalarias de carácter universitario de Colombia. Como se comentó previamente, el ítem 4 fue sustituido por otro enunciado (acuerdo entre 4 de los 5 expertos),
de manera análoga a lo sucedido en el ejercicio de validación de la CCFSS en el contexto árabe (34).
Desde el nuevo paradigma (46, 47), puede considerarse que el contenido de la escala resultó una fuente legítima –no necesariamente suficiente– que nutre la validez del constructo.
La exploración de la relación de la ESFUCI con un instrumento orientado a la medición de atributos similares del cuidado en UCI, como otra de las fuentes que puede alimentar la validez del constructo (46, 47), evidencia un resultado que en apariencia resta solidez a la validez de la ESFUCI. Si bien la correlación entre los puntajes totales de la ESFUCI y de la MPCAF resultó estadísticamente significativa, su magnitud apenas supera 0,5, una cifra no del todo satisfactoria para considerar evidencia suficiente que soporte la validez del constructo. No obstante, si se considera el perfil de enunciados de la MPCAF, se encuentra que estos evalúan atributos propios del comportamiento y de la relación con el personal asistencial de la UCI, mientras que, la ESFUCI explora otros aspectos del servicio y el ambiente de la UCI –ambiente físico, participación del familiar en el cuidado del paciente, tiempos de entrega de exámenes y condiciones para la visita, entre otros– los cuales pueden introducir variaciones en el grado de satisfacción, no necesariamente coincidentes con la evaluación del personal, lo cual podría diluir el nivel de correlación entre las dos escalas, sin que ello necesariamente reste legitimidad a ésta como fuente que valide el constructo. La estructura interna del instrumento, como una tercera fuente para validar el constructo, se evaluó desde la exploración de su estructura de factor y la exploración de su reproducibilidad (46, 47). La evaluación de la estructura de factor de la ESFUCI expone uno de los hallazgos más relevantes de este ejercicio de validación.
Si bien los autores de la CCFSS establecieron un modelo en el cual 20 enunciados agrupados en 5 dominios independientes explican el concepto latente de “satisfacción familiar en UCI” (figura 1) (31), y la estructura de dicho modelo se ratificó de acuerdo con los datos obtenidos en aplicaciones subsecuentes del instrumento (32, 33), este modelo no resultó ser el que mejor ajusta los datos obtenidos entre la población de estudio de las UCI de los hospitales universitarios participantes en esta investigación.
Diversas circunstancias pudieron concurrir para generar este resultado. Una de las más obvias puede corresponder al diferente perfil de población en quienes se aplicó el instrumento: la validación de la CCFSS se condujo en una sola institución, lo cual implica un escenario asistencial y una población más homogénea que la población en donde se validó la ESFUCI que provenía de tres instituciones diferentes. El perfil de edad de los participantes entre quienes se validó originalmente la CCFSS corresponde a los rangos mayores, de hecho, la mitad de los sujetos eran mayores de 60 años, mientras que la población en donde se aplicó la ESFUCI, en su mayoría, correspondía a sujetos entre los 25 y 59 años, cuya valoración del servicio puede diferir de la perspectiva de sujetos mayores. El perfil de vínculo entre paciente y familiar no difiere notablemente en los dos escenarios: predomina el vínculo de primer grado de consanguinidad y de afinidad (hijo/a y cónyuge). No obstante, las características demográficas, tanto de pacientes como de familiares, evaluadas por el instrumento no son del todo suficientes para establecer certeza sobre diferencias sustanciales entre el perfil de población.
Otra circunstancia que puede contribuir a la explicación de las diferencias en la estructura de factor entre la CCFSS y la ESFUCI es la del entendimiento mismo del constructo en el escenario colombiano. La mayoría de pacientes a los que se hizo referencia en la validación de la CCFSS permaneció en UCI hasta 3 días, mientras que los pacientes relacionados con
los familiares participantes en este estudio, en su mayoría, permanecieron en UCI entre 3 y 10 días. Este mayor lapso pudo haber hecho que, en el escenario de las instituciones participantes, se valoraran con mayor detalle algunos atributos de la atención por parte de los familiares de los pacientes y que, de cierta forma, se configurara una visión más integrada entre tales atributos.
No obstante, la estructura de factor de la ESFUCI sugerida por el análisis factorial conducido en este estudio en cierta forma coincide con los planteamientos que dieron origen a la construcción de la CCFSS. La estructura que subyace al constructo de “satisfacción familiar en UCI” evaluado por la ESFUCI, de acuerdo con estos resultados, comprende dos dimensiones, análogas a las necesidades primarias de los familiares en UCI que identificaron los autores de la CCFSS (31).
Los 12 ítems que resultaron constitutivos de la primera dimensión, en general, pretenden evaluar aspectos de la comunicación y la interacción con el personal de la UCI, lo cual coincide con la necesidad primaria de información –con sus atributos de honestidad, interpretabilidad y oportunidad– que tienen los familiares de los pacientes atendidos en UCI y que reconocieron los autores de la CCFSS como antecedente para la construcción del instrumento. La necesidad de información y de comunicación eficiente con el equipo profesional es particularmente relevante en los servicios de salud y coincide con esa dimensión interpersonal que se reconoce como generadora de satisfacción en este ámbito (3, 10, 31). En el desarrollo y evaluación psicométrica de otros instrumentos para evaluar satisfacción familiar en UCI, el componente de comunicación involucra también atributos como la privacidad y la participación al momento de compartir la información (1), los cuales hacen parte, justamente, de los enunciados que componen el primer dominio de la ESFUCI.
A su vez, algunos de los 7 ítems que resultaron constitutivos de la segunda dimensión de la ESFUCI evalúan aspectos que corresponden a esa necesidad primaria de los familiares de percibir garantía de que la atención en UCI es brindada por personal competente y dedicado (31), mientras que, otros ítems de este dominio coinciden con las dimensiones generadoras de satisfacción correspondientes al componente técnico y al componente del entorno y sus comodidades (10), homologables al perfil de expectativas de los familiares de los pacientes atendidos en UCI que se han identificado, también dentro del marco de la construcción y validación de instrumentos para evaluar su satisfacción: el cuidado asistencial como tal (“direct care”), del cual se espera habilidad, competencia y oportunidad; la coordinación, referente a la accesibilidad, disponibilidad y garantía de continuidad del cuidado; y el ambiente, en el cual se espera seguridad, limpieza, comodidad, accesibilidad y tranquilidad (1).
De acuerdo con los resultados obtenidos de la muestra de estudio, parece que los atributos propios del ambiente –estructura– y del quehacer técnico asistencial –proceso– son percibidos y evaluados en conjunto por parte de los familiares de los pacientes atendidos en las UCI de las instituciones participantes.
Que la estructura de factor sugerida por los datos de la muestra de estudio de la ESFUCI no coincida con el modelo establecido en el estudio de la CCFSS no resta legitimidad a la estructura interna del instrumento como fuente de validez del constructo. Pese a que las cinco dimensiones de la CCFSS se simplificaron en dos en la ESFUCI, 19 de los 20 ítems se mantuvieron dentro del modelo, como variables observables a través de las cuales se explica y se puede hacer una aproximación válida a la medición de la variable latente “satisfacción familiar en UCI”.
La solidez de la estructura interna de la ESFUCI como fuente de validez se nutre también con los resultados de la exploración de su reproducibilidad. El coeficiente α de Cronbach de cada uno de los dos dominios sugiere una adecuada consistencia interna del instrumento. Estas fuentes exploradas para validar el constructo que pretende medir la ESFUCI – contenido, relación con un instrumento análogo y estructura interna– ofrecen evidencia sólida de la validez de la ESFUCI para medir la “satisfacción familiar en UCI” de los familiares de los pacientes atendidos en las UCI de las instituciones participantes.
Se reconocen, no obstante, ciertas limitaciones y oportunidades para mejorar este perfil de investigación en el futuro. El perfil de individuos participantes correspondió a familiares de pacientes sobrevivientes al momento del egreso de UCI y voluntarios, lo cual puede conducir a respuesta con una tendencia a emitir puntajes sistemáticamente más favorables que aquellos que pudieran haber emitido familiares de pacientes fallecidos durante su estancia en UCI o aquellos que no aceptaron tomar parte de la evaluación de satisfacción, precisamente por insatisfacción con el servicio. El desempeño de la ESFUCI merece ser explorado entre este perfil de población.
El carácter autoadministrado del instrumento conlleva una proporción relevante de cuestionarios con diligenciamiento incompleto (15% en la muestra de este estudio), que puede ser aún mayor fuera del escenario de investigación (casi 50% en el ejercicio piloto), de manera que, merecería consideración evaluar la ESFUCI administrada por un tercero – en lo posible no vinculado con el proceso asistencial del UCI para contener el riesgo de obtener respuestas no válidas–, e identificar la técnica que mejor favorezca la medición de la satisfacción familiar en UCI en el contexto local.
Habiendo aceptado que los resultados de estudio suministran evidencia para aceptar el carácter válido de la ESFUCI para medir el constructo “satisfacción familiar en UCI”, se
considera que su uso resulta legítimo como parte de la evaluación de calidad de los procesos asistenciales de los servicios de cuidado crítico de pacientes adultos de hospitales universitarios de centros urbanos colombianos, una vez se cuente con un ejercicio de revalidación, requerido frente a las diferencias de estructura factorial respecto de su versión original como CCFSS.
La aplicabilidad de la ESFUCI en otros escenarios –por ejemplo de carácter no universitario– merece ser explorada en un nuevo ejercicio de validación dadas las potenciales diferencias de la población atendida, oportunidad además, para medir otras variables sociodemográficas –edad en escala continua, sexo, nivel educativo, región de procedencia, entre otras– y de la condición clínica del paciente –días de estancia en escala continua, causa de ingreso a UCI– que pudieran explicar diferencias, no solo con resultados en instituciones universitarias colombianas, sino además con los resultados de la CCFSS.