4.6.1. Fase 1: Logística
Esta fase duró 2 meses. Se definió el manual de procedimiento y el formato de recolección de datos. Se realizaron varios pilotos con pacientes para evaluar y ajustar el formato.
Se sensibilizó al grupo de urgencias, hospitalización, unidad de cuidados intensivos y especialidades para comunicar al investigador la presencia de algún paciente al cual se le hubiera iniciado anticoagulación formal o que tuviera indicación para esta.
4.6.2. Fase 2: Reclutamiento de individuos y recolección de la información
Esta fase tuvo una duración 25 meses. Los individuos fueron reclutados en el Hospital Universitario San Ignacio directamente por el investigador en el servicio de urgencias o en el área de hospitalización de forma consecutiva al momento de realizarse en pacientes de 60 años o más un diagnóstico que tuviera indicación de iniciar anticoagulación formal con el objetivo de obtener un INR en rango entre 2.0 y 3.0. La anticoagulación de estos pacientes siempre fue realizada por el departamento de Medicina Interna. Antes de la recolección de los datos (Formato de Recolección de Datos – Anexo 1) se explicó al paciente el motivo del interrogatorio y examen (Consentimiento informado – Anexo 3). Se registró inmediatamente la información de identificación, las medidas antropométricas (peso y talla), antecedentes patológicos y farmacológicos, y se realizó seguimiento durante toda la hospitalización para verificar el adecuado cumplimiento de los tiempos en las tomas de laboratorios y de la formulación para cumplir con los requisitos de inclusión. Se verificaron antecedentes para determinar qué medicamentos tomaba el paciente al momento el ingreso y la historia
clínica al final de la hospitalización para evaluar también si se había administrado algún medicamento que interfiriera con la warfarina incrementando su efecto anticoagulante.
Se solicitó la toma de la muestra de albúmina y se hizo el seguimiento durante el proceso de anticoagulación si el médico tratante consideró su inicio.
Se cegó el valor de albúmina para evitar modificaciones en la dosis del manejo inicial con la warfarina indicadas por el protocolo del estudio.
La anticoagulación se inició con heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea (dalteparina a dosis de 100 UI/kg cada 12 horas o enoxaparina 1 mg/k cada 12 horas). La warfarina se inició siempre dosis de 5 mg por vía oral, se administró a las 4 de la tarde por cuatro días consecutivos y se realizó el primer control de INR en la mañana siguiente después de la cuarta dosis de warfarina.
En caso que el paciente presentara alguna complicación asociada a la anticoagulación se realizó la medición del INR antes del cuarto día.
El valor del INR se procesó en un analizador ACL 3000 (Bedford, Massachusetts, USA), que es completamente automatizado. Para la prueba se utiliza PT-Fibrinogen Recombinant – 0020005000, que es tromboplastina de alta sensibilidad basada en el factor tisular recombinante de conejo para la determinación del TP. Se realizan controles de calidad intra y extrainstitucional a la prueba.
Las muestras se obtuvieron en un tubo con citrato (tapa azul) y se procesaron en un tiempo no mayor de media hora.
En los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión pero que por decisión del médico tratante no se les inició el manejo con warfarina fue registrada toda la información y se documentó la razón por la cual no se inició el tratamiento.
4.6.3. Fase 3: Procesamiento de la información y análisis de datos:
La información se digitó y revisó por el investigador principal en una base de datos de Microsoft Access 2007. Se verificó el adecuado registro, en caso de datos dudosos o faltantes se contactó a la fuente primaria y se realizó las correcciones.
En Stata 9 se realizó análisis exploratorio de los datos, donde se revisaron las observaciones extremas.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo, en las variables cuantitativas se utilizó la media y mediana, y como medida de dispersión el rango y la desviación estándar. En las variables categóricas o cualitativas se calcularon distribuciones de frecuencias simples y relativas expresadas en porcentaje.
Se evaluó la diferencia entre promedios de edad, peso, talla y IMC con la sobreanticoagulación por warfarina con la T- Student para dos grupos independientes, donde previamente se evaluó la normalidad con el test de Shapiro Wilk y Kolmogorov- Smirnov y la homogeneidad de las varianzas con la prueba de Levene; en caso de distribuciones diferentes a normal se utilizó la prueba no-paramétrica U de Mann- Whitney.
Para las variables nominales (Sexo) se evaluaron las proporciones con el test de ji- cuadrado de Pearson o el test exacto de Fisher (valores esperados < 5).
Se calcularon las incidencias acumulativas de sobreanticoagulación en el grupo expuesto (pacientes con hipoalbuminemia) y no expuesto (pacientes con albúmina
normal), y una vez obtenidos los riesgos en los dos grupos se obtuvo la razón entre ellos para obtener el riesgo relativo y el incremento del riesgo con un intervalo de confianza del 95%.
Para el desarrollo del objetivo primario en este proyecto se desarrolló un modelo matemático multivariado con regresión logística incondicional, con el objetivo de obtener una medida de efecto válida. Las variables de control con importancia clínica o biológica (Edad, sexo, peso, talla, IMC, uso de medicamentos concomitantes) fueron obtenidas de la práctica clínica y de la literatura especializada en el tema, para así lograr reunir la mayor cantidad de variables con importancia y lograr una estimación válida de la asociación entre la variable dependiente y la exposición. Se midió la correlación entre los valores de la albumina e INR con el coeficiente de correlación no-paramétrico de Spearman, con un nivel de significancia de 1% (p<0.01).
La variable dependiente fue sobreanticoagulación (INR > 3.0), y entre las variables independientes la albúmina fue la variable principal de exposición y el resto de las variables fueron analizadas para evaluar confusión, seguido de la evaluación de precisión y de la validez principalmente. Se desarrolló un modelo jerárquicamente construido y se realizó un proceso de eliminación jerárquica hacia atrás con las variables desenlace, exposición y potenciales variables de confusión.
Las pruebas se evaluaron a un nivel de significancia menor del 5% (p < 0.05)
4.6.4. Fase 4: Generación de informes y divulgación de resultados.
Esta fase tuvo una duración de 2 años aproximadamente con demoras debidas a dificultades para mantener la continuidad en el proceso.