Average User Transmit Power Through Contention-Based Channel

La disnea es el síntoma que con mayor frecuencia experimentan los pacientes con enfer- medad pulmonar crónica avanzada. Su prevalencia, según las series, varía entre el 55% y el 94% en el año previo al fallecimiento. La disnea se ha considerado, además, como un factor de mal pronóstico.

El abordaje de la disnea varía en función de una serie de aspectos: causa/s reversible/s o no involucrada/s en la aparición de disnea, el estado general del paciente que cons- tituye un factor determinante, el entorno o lugar donde se encuentre el paciente y por último, la decisión del paciente y su familia que en último lugar son los que determinan la actitud a seguir.

Medidas generales

- Transmitir siempre tranquilidad, confianza y control de la situación. - No dejar nunca solo al paciente y atender sus demandas.

- Aplicar aire fresco en la cara (acercar la cama a una ventana, ventilador, abanico...) - Colocar en posición confortable, sentado, semisentado, levantando la cabecera de la

cama.

- Cuidados de la piel y de la boca (húmeda y fresca). - Aflojar la ropa, soltar cinturones…

- Inducir la relajación del enfermo guiando su respiración.

- Dar soporte emocional a la familia y adiestrar al cuidador principal para colaborar en los ejercicios respiratorios y de relajación.

- Prevención de las causas desencadenantes: estreñimiento, esfuerzo físico, fiebre, estrés emocional, irritantes ambientales.

Medidas específicas no farmacológicas

- Según causa etiológica: drenaje pleural/pericárdico, paracentesis en ascitis, drenaje de neumotórax, fisioterapia respiratoria…

Medidas específicas farmacológicas

- Según causa etiológica: transfusión sanguínea en la anemia, antibioterapia en la infec- ción, anticoagulantes en el embolismo pulmonar, diuréticos, IECA, digoxina… - Tratamiento farmacológico sintomático.

Se basa principalmente en el uso de los opiáceos. Otros fármacos utilizados son: bron- codilatadores, corticoides, benzodiacepinas si hay gran ansiedad, y anticolinérgicos si hay secreciones respiratorias.

Opioides: Existe poca evidencia acerca de cuál es el mejor fármaco en el manejo de la disnea terminal. No obstante, hoy día, los opioides constituyen el tratamiento farmacoló- gico de primer orden. Los opioides reducen el consumo de oxígeno y la ventilación y por tanto, disminuyen la disnea y aumentan la tolerancia al ejercicio. Otro de los mecanismos implicados en la mejora de la disnea es su efecto ansiolítico, mediante la interacción con receptores opioides del tálamo, amígdala y córtex; al mismo tiempo que disminuyen la precarga. Sin embargo, es bien conocido el efecto depresor de la morfina sobre el centro respiratorio, reduciendo la respuesta a la hipercapnia. El riesgo de depresión respiratoria ha sido sobrevalorado en muchas ocasiones, provocando importantes limitaciones en su uso en pacientes con enfermedad respiratoria crónica avanzada retenedores de CO₂; incluso en algunas guías de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se contraindica su utilización, salvo en casos muy seleccionados. No obstante, hoy día, existen publica- ciones con evidencia científica que constatan la eficacia de los opiáceos para el alivio de la disnea en la enfermedad pulmonar avanzada, cuando se usan por vía oral o parenteral. Por otro lado, en las fases finales de esta enfermedad donde el control de síntomas es el objetivo prioritario, podríamos llegar a aceptar un cierto grado de depresión respiratoria que en otras circunstancias clínicas sería inaceptable.

De todas formas, previamente a la introducción de los opiáceos, se deben haber agotado todas las alternativas terapéuticas disponibles para tratar la disnea en los pacientes con enfermedad respiratoria crónica avanzada (oxigenoterapia, ventilación, rehabilitación…) Entre los distintos opioides parece ser, según los últimos estudios, que los que realmen- te prueban una eficacia probada ante la disnea son: la morfina, la dihidrocodeina y el fentanilo inhalado. Las pautas que se recomiendan actualmente son:

• Disnea en paciente sin dolor y sin haber utilizado opiáceos previamente: - Dihidrocodeina: 20 mg/4-8h vo (presentación en jarabe 12 mg/5 ml).

- Morfina oral de liberación normal: 2,5 - 5 mg/4h, o subcutánea en bolos o infusión continua 2,5 - 5 mg/4h según el grado de caquexia e insuficiencia renal. Dosis superiores a 15 mg de morfina cada 4h no aportan beneficios para el tratamiento paliativo de la disnea.

• Disnea en paciente tratado con morfina:

- Incrementar la dosis de morfina previa en un 50%. • Crisis de disnea en un paciente tratado con morfina.

- Dosis extra de morfina subcutánea equivalente a un 50% de la dosis que toma cada 4h.

- Fentanilo transmucoso 200 - 600 mg (no hay evidencia de su eficacia en este contexto, aunque se está usando con relativa frecuencia).

Una vez iniciado el tratamiento con opiáceos, hay que realizar una monitorización clínica cuidadosa para ajustar la dosis y evitar la depresión respiratoria significativa, especial- mente en pacientes con PaCO₂ superior a 55 mmHg, caquécticos o con insuficiencia renal. Se recomienda iniciar tratamiento de forma concomitante con laxantes para evitar el estreñimiento que provocan los opiáceos.

Benzodiacepinas: Cuando la ansiedad participa de forma importante en la etiología de la disnea se usan estos fármacos. Su uso se apoya más en la experiencia médica que en estudios controlados, puesto que no hay evidencia que apoye su uso.

Se recomienda el uso del lorazepam 0,5 - 2 mg (oral, sublingual o intravenoso), para un alivio de la disnea a corto plazo; si se buscan efectos más duraderos, el diazepam de 2 a 10 mg vía oral por la noche puede ser suficiente. El midazolam es una buena alternativa cuando se desea utilizar la vía subcutánea; se puede administrar de 2,5 a 5 mg subcutáneo a demanda, también a dosis iniciales de 0,4 - 08 mg/h en infusión continua subcutánea me- joran la ansiedad, sin producir la pérdida de conciencia del paciente. En las crisis de pánico, el midazolam a dosis de 2,5 a 15 mg intravenoso o subcutáneo suelen ser suficientes.