La tos constituye un mecanismo esencial en la defensa del aparato respiratorio. Por tanto, como norma general, la tos debe tratarse cuando es un elemento de malestar, agrava otros síntomas, o incrementa el riesgo de aparición de otros. En los pocos estudios que existen al respecto, se detecta la presencia de tos en los pacientes con enfermedad respiratoria avanzada en el 59% de los casos, resultando ser muy severa en el 46% de ellos.
Medidas no farmacológicas
1) Prevenir aquellas causas externas que la desencadenan: evitar humo, olores u otros irritantes ambientales.
2) Adecuada hidratación, inhalación de vapores o suero salino para fluidificar las secre- ciones y mejorar la expectoración.
3) Drenaje bronquial cuando hay excesivo moco, si es bien tolerado por el paciente, ya sea de tipo postural o facilitado mediante clapping.
4) Drenaje pleural cuando existe derrame. Debemos tener en cuenta que el drenaje puede no beneficiar a los pacientes muy debilitados.
5) Medidas posturales: decúbito lateral del mismo lado cuando exista derrame pleural, sedestación en la insuficiencia cardiaca…
6) Si la tos es provocada por una obstrucción a nivel de las vías respiratorias (intrínseca o extrínseca), puede ser muy eficaz, en pacientes seleccionados, el tratamiento en- doluminal, ya sea mediante láser endobronquial, electrocauterización o crioterapia.
Medidas farmacológicas
Tratamiento etiológico: broncodilatadores, esteroides, diuréticos, antibióticos, antihista- mínicos, antagonistas H2, descongestionante nasal…
1) Tratamiento sintomático:
• Tos húmeda o productiva con capacidad para expectorar:
- Se debe incrementar la ingesta de líquidos que permita que las secreciones sean más fluidas y el enfermo pueda expectorar con más facilidad. La admi- nistración de antitusígenos puede provocar retención de secreciones, con las complicaciones que ello conlleva.
- Si las secreciones son espesas y difíciles de expulsar, se puede usar nebulización de acetilcisteina.
• Tos húmeda con secreciones sin capacidad para expectorar: Hioscina vía oral, subcutánea o rectal.
• Tos seca:
Codeína, dihidrocodeina, morfina, dextrometorfano, cloperastina, etc…
En el caso de que el paciente presente sólo el síntoma de la tos, el fármaco de elección es el dextrometorfano, ya que es eficaz y no produce los efectos secundarios digestivos y centrales de los opioides. En casos de presentarse tos rebelde pero sin dolor, algunos autores recomiendan asociar dextrometorfano con un opioide, ya que parece que se po- tencian al actuar en receptores diferentes. Si el paciente presenta tos y dolor, el fármaco indicado es un opioide bien débil o potente según la intensidad del dolor.
2) Uso de anestésicos locales nebulizados:
• En aquellos pacientes en los que la tos escapa al manejo farmacológico más convencional, algunos autores señalan la posibilidad de administrar anestésicos locales por vía inhalatoria en un intento de bloquear los receptores. Los fármacos más utilizados son:
- Lidocaina al 2% en dosis de 5ml/6 - 8h - Bupivacaina 0,25% en dosis de 5ml/6 - 8h - Mepivacaina al 2% en dosis de 1ml/6 - 8h
• El uso de estos fármacos produce anestesia en la boca por lo que se evitará que coincida con la ingesta. Se recomienda la necesidad de inhalación previa con salbutamol para evitar el broncoespasmo.
C. Estertores
Se denomina estertor al ruido producido por las secreciones respiratorias en el árbol bronquial y que se producen normalmente en la fase de agonía. Es un síntoma que aparece con mucha frecuencia en el enfermo debilitado con enfermedad avanzada y terminal, pero resulta especialmente frecuente en el paciente afecto de enfermedad respiratoria crónica y en el cáncer de pulmón. A menudo, se confunden con el edema agudo de pulmón.
El diagnóstico es exclusivamente clínico; de ahí la importancia de auscultar al paciente, aún durante el periodo de agonía, para detectar la aparición de secreciones en el sistema bronquial. Generalmente suele ser un fenómeno que produce mayor malestar a la familia y al equipo sanitario que al propio enfermo.
Es muy importante reseñar que el abordaje terapéutico de los estertores se basa princi- palmente en su tratamiento preventivo mediante las medidas y fármacos adecuados.
Medidas no farmacológicas
- Colocación del paciente en decúbito lateral; si no es posible, poner de lado la cabeza y elevarla.
- Cuidados de la boca.
- Ajustar el aporte de líquidos al paciente evitando una sobrehidratación.
- La aspiración de secreciones a nivel de orofaringe puede propiciar el vómito y pro- voca disconfort en el paciente. La aspiración a nivel traqueal requiere de bastante pericia por parte del personal de enfermería y tiene los inconvenientes antes citados, además de facilitar el paso de gérmenes de la orofaringe al árbol traqueobronquial.
Medidas farmacológicas
- Butilbromuro de hioscina, que no produce efecto sedante a dosis de 20 - 40 mg/6 - 8h (dosis techo 240 mg/día) por vía oral, subcutánea o rectal.
- Clorhidrato de escopolamina, que atraviesa la barrera hematoencefálica y produce sedación a dosis de 0,5 - 1 mg/4h subcutánea, bien en bolos o en infusión continua. - El uso de atropina no está indicado por el riesgo de agitación que conlleva.
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