Basic Principle

Merece la pena destacar, que con la excepción de los AAF, no se recomienda la realización

de estudios de trombofilia en pacientes con trombosis en territorio arterial (síndrome

co-ronario agudo, ictus isquémico o trombosis arterial periférica).

Otra cuestión de interés es establecer el momento óptimo para la realización del estudio de trombofilia. La Tabla 15 resume y justifica los momentos que deben ser elegidos para realizar estos estudios. Igualmente, en la Figura 7 se muestra un algoritmo para orientar el diagnós-tico biológico de los estados de trombofilia.

Estudios funcionales de proteínas C, S y antitrombina

Evitar el estudio en la fase aguda de la enfermedad

El paciente no debe estar bajo tratamiento con antagonistas de la vitamina K (afecta niveles de PC y PS) El tratamiento con heparina puede modificar los niveles de AT y la resistencia a la proteína C activada En caso de estar en tratamiento con antagonistas de la vitamina K, pasa transitoriamente a heparina Confirmar el diagnóstico a los tres meses (o al menos a las tres semanas de finalizar el tratamiento con antagonistas de la vitamina K, o a los dos meses del parto)

Extracción sanguínea para pruebas moleculares (FV Leiden y protrombina 20210 A)

El estudio se puede realizar en cualquier momento TABLA 15.

INDICACIÓN DEL MOMENTO PARA REALIZAR EL ESTUDIO DE TROMBOFILIA HEREDITARIA

FIGURA 7.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO DE TROMBOFILIA

SAF: síndrome antifosfolípido; AL: Anticoagulante lúpico; AA: Anticuerpos antifosfolípido (Anticuerpos an-ticardiolipina y anti b2-GPI); PS: proteína S; PC: Proteína C; AT: Antitrombina; PT: protrombina; RPCa: resistencia a proteína C activada; AO: Anticonceptivos orales; THS: Terapia hormonal sustitutiva; LES: Lupus eritematoso sistémico; CIE: Cross-inmunoelectroforesis.

Algoritmo diagnóstico biológico de trombofilia

Situación clínica

Estudios específicos de trombofilia primaria (subrayado primera elección) Primaria Trombosis venosa: <50 años Recurrente Familiar Localización inusual Secundaria a AO, embarazo, THS AT Funcional (anti-Fxa/IIa) Antígeno/CIE/ secuenc. PC Funcional (cromogénico/ coagulativo) Antígeno PS Funcional + Antígeno libre RPCa Funcional genético PT 20210 Genético SAF AL AA Necrosis cutánea dicumarínicos Déficit AT, PC, PS RPCa/FVL PT 20210 SAF Sin heparina

ni DOACs ^{Sin cumarínicos (al menos} 3 semanas) ni DOACs Déficit PC

Déficit PS ^{Déficit AT} ¿otros?^SAF

No estudio específico salvo sospecha Déficit AT Déficit PC Déficit PS

Evaluación rutinaria: TTPA, TP, TT Trombosis o púrpura neonatal Resistencia a heparina 1) Abortos repetición 2) Trombosis arteriales recidivantes o jóvenes Asociada a factores trombogénicos Secundaria o mixta

No realizar en el episodio agudo. Si positivo, confirmar en otra muestra y estudios

familiares susceptibles

Estudios familiares ¿solo defecto homocigoto o combinado?

CONCLUSIONES

• En las últimas décadas se han identificado nuevos factores trombofílicos, muchos de ellos genéticos, y en los próximos años probablemente surgirán más.

• La identificación de una alteración trombofílica supone un mayor riesgo trombótico, pero no necesariamente ha de ser el responsable del desarrollo de la trombosis ni implicar que el portador vaya a tener un episodio trombótico. De hecho, el riesgo trombótico de cada de-fecto es variable, incluso para una misma alteración, como consecuencia tanto de la hete-rogeneidad molecular como, fundamentalmente, del carácter multigénico y multifactorial de la trombosis venosa. Por ello, el análisis de trombofilia no puede entenderse de forma aislada, sino teniendo en cuenta la historia clínica personal y familiar del enfermo.

• Existen diferentes situaciones que generan estados de trombofilia adquirida. La existencia de anticuerpos antifosfolipídicos, en especial el anticoagulante lúpico, es posiblemente el factor de riesgo más relevante y requiere una detenida atención.

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