Bloat in Theory

Recomendaciones:

- No está indicada la realización de pruebas diagnósticas de la infección en pacientes con dispepsia y endoscopia normal.

- No está indicada la erradicación en los pacientes con dispepsia funcional, aunque se considera aceptable el tratamiento erradicador en los pacientes cuya clínica persista tras haberse efectuado tratamiento sintomático con IBP y/o procinéticos.

Los pacientes con síntomas dispépticos cuya gastroscopia no demuestra patología macroscópica destacable son diagnosticados de dispepsia funcional. En ellos, la indicación de erradicación de H. pylori es controvertida. La bibliografía es numerosa, pero contradictoria 152, 153. Los metanálisis muestran solo un discreto beneficio clínico del 4-15% en los pacientes erradicados con respecto a los controles

154

. El subgrupo de dispepticos que pudiera beneficiarse del tratamiento erradicador no está bien definido y además pudiera corresponder a pacientes ulcerosos en los que en el momento de la endoscopia no se objetivó la lesión. En los pacientes dispépticos que no hubieran mejorado tras un tratamiento sintomático con IBP y/o procinéticos, se considera aceptable la indicación de tratamiento erradicador.

No hay acuerdo sobre la alternativa diagnóstica o terapéutica inicial de elección en paciente joven (menor de 50 años) con dispepsia y sin síntomas de alarma (pérdida de peso, disfagia, vómitos persistentes, anemia ferropénica, sangrado gastrointestinal

crónico o masa abdominal palpable) y que no esté en tratamiento con AINE. Se pueden considerar tres estrategias:

a. Endoscopia inicial

b. Tratamiento empírico antisecretor c. Estrategia “prueba y tratamiento”

La opción “prueba y tratamiento” consiste en la realización de una prueba no invasora (preferentemente la prueba de aliento) para el diagnóstico de infección por H.

pylori y el tratamiento erradicador consiguiente si se demuestra 155, mientras que aquellos sin infección recibirían tratamiento empírico según los síntomas. Esta estrategia ha sido clasificada como recomendable para su aplicación en el ámbito de Atención Primaria en la mayoría de las Guías de Práctica Clínica y Conferencias de Consenso en pacientes dispepticos jóvenes y sin síntomas de alarma 156, 157, 147.

1.5.1.9.1. “Prueba y tratamiento” frente a endoscopia inicial:

Recomendación: La estrategia “prueba y tratamiento” (más conocido como “test and treat”) tiene la misma eficacia que la endoscopia inicial en pacientes con dispepsia sin síntomas ni signos de alarma y con una reducción en número de endoscopias y mejor relación coste-efectividad.

Una revisión publicada por la Colaboración Cochrane 158( concluye que: a) los IBP son más efectivos que los antagonistas H2 y los antiácidospara tratar la dispepsia,

b) la endoscopia inicial se asocia con una pequeña reducción de riesgo de recurrencia de síntomas dispepticos comparado con estrategia “prueba y tratamiento” de H. pylori (odds ratio 0,75) pero no es coste-efectiva, y c) “prueba y tratamiento” puede ser más efectiva que la supresión de ácido (riesgo relativo 0,59 (IC 95% 0,42 a 0,83)).

Otros autores han obtenido similares hallazgos 159, 160. Por tanto, se puede concluir que la estrategia “prueba y tratamiento” es tan efectiva como la realización de una endoscopia inicial para el manejo de la dispepsia no investigada y reduce el número de endoscopias. Además, se ha publicado un número considerable de análisis

___________________________________________________________________________________

de coste-efectividad comparando la estrategia “prueba y tratamiento” y la endoscopia, y todos ellos coinciden en que la primera es notablemente más coste-efectiva que la segunda 161.

1.5.1.9.2. “Prueba y tratamiento” frente a tratamiento antisecretor:

Recomendación: la estrategia “prueba y tratamiento” tiene más eficacia que el tratamiento antisecretor en pacientes con dispepsia e infección por H. pylori.

Ensayos clínicos que comparan, con un diseño aleatorizado, tratamiento erradicador frente a antisecretor en pacientes con dispepsia e infección por H. pylori, demuestran una reducción de las recidivas sintomáticas, así como una disminución de la sintomatología dispéptica y una mejoría de la calidad de vida tras el primer tratamiento 162, 163. Un estudio 164 compara la estrategia “prueba y tratamiento” con el tratamiento antisecretor empírico en pacientes con dispepsia no investigada y en el que se concluye que la primera opción es más efectiva que la segunda.

El test del aliento es preferible a la serología para la investigación de H. pylori en la estrategia “prueba y tratamiento”. El test de detección de antigeno de H. pylori en heces, que ha demostrado tener una elevada exactitud en el diagnóstico de la infección antes de administrar tratamiento erradicador, podría representar una alternativa válida, aunque se precisan más estudios que lo validen en la estrategia “prueba y tratamiento”.

Múltiples estudios de coste-efectividad muestran que en condiciones de prevalencia de H. pylori media o alta la estrategia “prueba y tratamiento” resulta más coste-efectiva que el tratamiento antisecretor 161. Por el contrario, el tratamiento antisecretor empírico inicial resulta más coste-efectivo cuando la prevalencia de la infección por H. pylori cae por debajo del 15-20% 165. En nuestro país, la prevalencia de infección por H. pylori en pacientes dispépticos es de alrededor del 60% 166, aproximadamente un 20% de los pacientes a los que se les practica una endoscopia precoz por dispepsia presenta una úlcera y esta proporción aumenta hasta el 30% si se consideran únicamente los infectados por H. pylori 161. En estas condiciones, parece

evidente concluir que en nuestro medio la estrategia “prueba y tratamiento” resultaría más coste-efectiva que el tratamiento antisecretor empírico. No obstante, es difícil extrapolar los resultados obtenidos en otros países, pues son numerosos los factores de los que depende la conclusión de si este enfoque es o no el adecuado en cada área geográfica en concreto 155.

Recomendación: se puede concluir que, aunque es evidente que son precisos más estudios en nuestro medio, la estrategia “prueba y tratamiento” puede recomendarse como una opción razonable y válida en los pacientes dispepticos españoles. No obstante, es necesario realizar endoscopia inicial a todos los pacientes con algún signo o síntoma de alarma o en aquellos de más de una determinada edad (por ejemplo mayor de 50 años) con dispepsia de nueva aparición 155, 161, 167.

En la estrategia “prueba y tratamiento” debemos considerar varios factores que pueden determinar que sea la más apropiada en todos los casos 155. En primer lugar, el coste de la endoscopia varía ampliamente de un país a otro. Otro aspecto a considerar es el porcentaje de pacientes con dispepsia y H. pylori que tienen una úlcera péptica o que desarrollaran una úlcera en el futuro, así como el porcentaje de pacientes con dispepsia funcional que responderán favorablemente al tratamiento erradicador. Otro aspecto es que el tratamiento erradicador no está exento de riesgos (reacciones adversas medicamentosas, aumento de resistencias microbianas a los antibióticos, especialmente al metronidazol y la claritromicina 168). Con esta estrategia existe un pequeño riesgo de no diagnosticar o demorar el diagnóstico de enfermedades que pueden cursar con dispepsia (la enfermedad por reflujo gastroesofágico y el cáncer gástrico). Además, la infección por H. pylori ha demostrado ser un factor protector en la aparición de enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus consecuencias (esófago de Barrett y adenocarcinoma de esófago), por lo que la erradicación de la infección podría favorecer la aparición de esta enfermedad. Por lo tanto, a pesar de las evidencias que existen a favor de la estrategia de “prueba y tratamiento”, no se puede recomendar su uso generalizado.

___________________________________________________________________________________

1.5.1.9.3. “Prueba y endoscopia”:

En regiones donde la prevalencia de infección por H. pylori es baja cabe otra estrategia: “prueba y endoscopia”. Tras diagnosticar la infección por H. pylori mediante una prueba no invasora, se realizaría una endoscopia solamente en los pacientes con infección, mientras que aquellos sin infección recibirían tratamiento sintomático empírico. Esta estrategia se basa en que la posibilidad de que los síntomas se deban a una úlcera péptica es muy pequeña en los pacientes H. pylori negativos 169, y podría evitar hasta un 40% de endoscopias 170. Sin embargo, estudios de análisis y decisión no demuestran que sea una estrategia más coste efectiva que la valoración inicial mediante endoscopia 171. Además, en áreas geográficas con una prevalencia alta de infección, como es España, esta estrategia tiene una menor especificidad en la detección de patología orgánica 172.

El Grupo Europeo de Estudio de Helicobacter, en el Consenso de Maastricht III, además de las indicaciones anteriores de tratamiento, recomienda tratar pacientes con infección por H. pylori y anemia ferropénica o púrpura trombocitopénica crónica idiopática. El dolor abdominal recurrente en niños es indicación de la estrategia “prueba y tratamiento” si se han excluido otras causas 157; aunque la evidencia científica para esta recomendación es más bien débil.