La infección por Helicobacter pylori es probablemente la infección más frecuente en el hombre, calculándose que aproximadamente el 50% de la población mundial está infectada por esta bacteria. No obstante, tan solo el 15% de las personas infectadas desarrolla una enfermedad en relación con esta infección 111.
La ingente cantidad de información que apoya que la enfermedad ulcerosa péptica tiene en la mayoría de los casos un origen infeccioso ha dado un giro total a la aproximación terapéutica de la enfermedad. Hasta hace tan solo dos décadas prácticamente la totalidad de las úlceras pépticas eran consideradas como idiopáticas y su tratamiento era uniforme con antiácidos y fármacos antisecretores. Hoy día se acepta que este microorganismo está relacionado con la gastritis crónica activa, la úlcera péptica (tanto gástrica como duodenal), el adenocarcinoma gástrico y el linfoma gástrico tipo MALT (tejido linfoide asociado a mucosas). Se ha postulado también su relación con la dispepsia funcional y algunas enfermedades extradigestivas.
Todos los pacientes infectados por H. Pylori presentan una gastritis histológica, la cual está presente también en el 95% de los pacientes con úlcera duodenal y en el 80% de los pacientes con úlcera gástrica 112. Se calcula que el 15% de los pacientes con una gastritis desarrollan una enfermedad ulcerosa a lo largo de su vida.
A través de diversos estudios epidemiológicos se conoce que prácticamente el 100% de las úlceras duodenales y el 70-80% de las úlceras gástricas están asociadas a
H. Pylori, aunque estudios recientes en países occidentales rebajan considerablemente
estas cifras. En el caso de la úlcera gástrica, si se excluye aquellas producidas por la ingesta de AINE, el porcentaje es también cercano al 100% 112. Numerosas publicaciones han demostrado que la eliminación de esta bacteria se sigue de una más rápida cicatrización de la úlcera péptica que cuando se utiliza solo terapia antisecretora gástrica. Así mismo, la erradicación da lugar a una importante disminución del número de recurrencias ulcerosas (generalmente inferior al 5 %) y de complicaciones, modificándose la historia natural de la enfermedad ulcerosa péptica. La eliminación de la bacteria también se acompaña de la curación de la gastritis y de
una drástica mejoría en la calidad de vida del paciente. Este último dato es importante si se tiene en cuenta que el 25% de los pacientes ulcerosos son incapaces de desarrollar una actividad laboral y social normal, obligándoles a veces a permanecer encamados durante períodos de tiempo variables 113. Por último, la erradicación de la infección por
H. Pylori en estos pacientes representa una importante disminución en los costes
económicos cuando se compara con los tratamientos “clásicos” antisecretores gástricos
111
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La infección por H. Pylori incrementa 9 veces el riesgo de desarrollar un adenocarcinoma gástrico, como han demostrado diversos metaanálisis 114, con una prevalencia variable entre el 21-80% según las series. En 1994, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer clasificó a H. Pylori como agente carcinogénico del tipo-1, es decir con relación demostrada en dicho cáncer en humanos
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Por otro lado, la prevalencia de H. Pylori es superior al 90% en los linfomas gástricos tipo MALT de bajo grado y su erradicación se acompaña de la regresión del tumor en estadios precoces 116.
La dispepsia se ha definido como “dolor o malestar abdominal persistente o recurrente, localizado en el hemiabdomen superior” 18, 117. En la mayoría de los pacientes dispépticos no se logra identificar alteraciones estructurales o bioquímicas que expliquen los síntomas a pesar de practicarse diversas pruebas diagnósticas, clasificando a los pacientes dentro de la dispepsia “funcional” 117, 118. Según los Criterios de Roma II la dispepsia funcional se produce al menos 12 semanas (no consecutivas) en los últimos 12 meses, en ausencia de enfermedades orgánicas que puedan explicar los síntomas (se incluye la realización de endoscopia) y no debe mejorar exclusivamente con la defecación ni asociarse a cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones. Los estudios epidemiológicos de prevalencia de la infección por H. Pylori en los pacientes con dispepsia funcional proporcionan resultados contradictorios, pues mientras unos demuestran una mayor prevalencia de la
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infección en los pacientes dispépticos, otros objetivan una tasa de infección similar a la de los controles asintomáticos 118, 119, 120, 121, 122. Los ensayos clínicos han proporcionado resultados equívocos en parte, probablemente, por defectos de diseño.
Varios estudios han intentado relacionar la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la infección por H. Pylori. Varanasi y col. han demostrado que la infección de H. pylori es menos prevalente entre pacientes con esofagitis por reflujo y, por lo tanto, puede haber un efecto protector contra el reflujo gastroesofágico, sobre todo entre los pacientes con úlcera duodenal 123. Estos resultados concuerdan con los de Labenz, según el cual, un subgrupo de pacientes con úlcera duodenal con erradicación de H. pylori pueden presentar riesgo de contraer esofagitis por reflujo 124. Los datos epidemiológicos también sugieren que H. pylori puede tener un efecto beneficioso; la disminución de la prevalencia de H. pylori y úlcera péptica en la población general tiene alta correlación con un aumento de reflujo gastroesofágico y de adenocarcinoma de esófago y de cardias 125. Verdú y cols. observaron que los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, tratados con inhibidores de la bomba de protones e infectados por H. Pylori, presentaban menos síntomas que aquellos en los cuales se había erradicado, ya que, tras la desaparición de la bacteria, el pH intragástrico se acidificaba más de lo habitual 126.
Tabla 1. Enfermedades digestivas asociadas a H. pylori.
Gastritis crónica activa Úlcera duodenal Úlcera gástrica
Adenocarcinoma gástrico extracardial Linfoma gástrico tipo MALT
Tabla 2. Enfermedades extradigestivas posiblemente relacionadas con la infección por H. pylori.
Enfermedades vasculares:
Enfermedad isquémica coronaria Accidente cerebrovascular Fenómeno de Raynaud Migraña Enfermedades dermatológicas: Urticaria crónica Rosácea Alopecia areata Dermatitis atópica
Púrpura de Schönlein –Henoch Síndrome de Sweet
Enfermedades autoinmunitarias: Tiroiditis autoinmune
Síndrome de Sjögren Artritis reumatoide
Púrpura trombocitopénica idiopática Otras:
Linfoma extragástrico tipo MALT Diabetes mellitus
Anemia ferropénica
Retraso de crecimiento en niños Muerte súbita del lactante
Dolor abdominal recurrente en el niño Encefalopatía hepática
La infección por H. pylori se ha relacionado con múltiples procesos extradigestivos como enfermedades cardiovasculares, dermatológicas, autoinmunes, y otras enfermedades127, 128, 129, 130, 131, 132. La prevalencia de la infección por H. pylori en estas enfermedades es discordante, posiblemente causada por la diferente metodología de los estudios y factores de confusión desconocidos.
La respuesta local inflamatoria de la mucosa gástrica en las personas infectadas por H. pylori desencadena una importante y variada respuesta inmunitaria por parte del huésped, tanto local como sistémica, con liberación de citocinas, eicosanoides y proteínas de fase aguda. Además, se ha observado que se producen fenómenos de
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reacciones cruzadas entre antígenos de H. pylori y ciertas proteínas del huésped, que condicionan la aparición de fenómenos de autoinmunidad en la mucosa gástrica 133.