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tes para que el tratamiento tenga éxito. Cualesquiera que sean las instrucciones que el terapeuta dé a los diferentes conjuntos de padres, las dirigidas al conjunto A tendrán el carácter de medidas terapéuticas para el hijo, mientras que las dirigidas al conjunto B servirán para ayudar a establecer el adecuado control paterno.

La psicoterapia convencional concede importancia a escuchar el significado subyacente en lo que dice el paciente. En cambio, nosotros ponemos de relieve la importancia de escuchar la exacta formulación de las frases de los pacientes, porque es en esa especí- fica formulación donde éstos señalan sus posturas.

Al principio, el paciente quizás no indique con claridad cuál es su posición acerca del problema. Habla con un lenguaje vago, o que contiene una mezcla de opiniones aparentemente contradicto- rias: «Él se mostró manipulador, incluso con el terapeuta al cual lo enviamos.» En tal caso, a menudo puede provocar una postura terminante el hecho de formular una pregunta de este tipo: «Me ha estado contando en qué consiste el problema y cómo ha actuado; me ayudaría mucho si pudiese decirme por qué existe dicho pro- blema, en su opinión.» O bien: «¿Cómo explica que haya surgido y subsistido este problema en la forma en que lo ha hecho?» En uno y otro caso, el terapeuta está buscando averiguar cuáles son las creencias del cliente acerca del problema, y en consecuencia cuál es su postura.

La determinación de la postura del paciente no exige una gran concentración o una espera llena de incertidumbre que permita la aparición de una pista escondida dado que las posturas más útiles son las que se hallan fuertemente arraigadas. Es probable que a lo largo del debate éstas se expresen una y otra vez. Para que le pasen desapercibidos, el terapeuta tendría que desatender activa- mente los mensajes del paciente:

«Creo que lo mejor es que empiece por decirle cuándo comen-

cé a sentir molestias. No había acabado aún la enseñanza media

cuando se me presentaron las primeras dificultades, y creo que

desde entonces no me he visto libre de ellas. La cosa empeoró

durante mi último año de bachillerato, y cuando empecé a estudiar en la facultad tuve que ir a ver a un terapeuta. Me atendió durante

cuatro años, pero tuve que dejarlo cuando acabé la carrera y vine

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ciudad, y trabajé con él durante tres años. Él pensó que a partir de

ese momento sería mejor que lo viese sólo una vez por semana.

Esto pareció que funcionaba bien durante un tiempo, pero sufrí

una caída, me lastimé y tuve que internarme en un hospital

durante dos meses en...» («Me considero a mí mismo una persona frágil, y soy pesimista con respecto a la posibilidad de llegar a superar este problema en algún momento. En todo caso, se trata de un problema muy grave, y en la eventualidad de que pueda solucionarse, es de los que requieren muchísimo tiempo.»)

«Nos hallamos completamente aturdidos con la depresión de John. Le compramos una bicicleta, con la esperanza de que le

ayudase a salir de casa y a estar con otros muchachos, pero ape-

nas la ha usado en alguna ocasión. Entonces lo matriculamos en unas clases de baile, creyendo que si superaba su timidez desapa- recería su depresión. Sin embargo, jamás asistió, y creímos que

sería mejor no empujarlo a ir. Hemos intentado todas las formas posibles de darle a entender que nos preocupamos por él. Mi

esposo dejó de ir de pesca para poder llevarse a John de excur-

sión, y decidimos reservar al menos un día por semana en el que

haríamos lo que a él le gustase. Pero todo ello no ha servido para nada.» («Vemos que John está gravemente enfermo, y no pensa- mos que existan sacrificios demasiado grandes con tal de poder ayudarle.»)

«Se pasa la vida criticándome, sobre todo en presencia de nuestros amigos, y me siento constantemente humillada. Una vez

no pude resistirlo más, salí del restaurante y me volví a casa. ¿Sabe qué hizo? Se quedó en casa de un amigo, alquiló un coche,

y llegó a casa conduciendo a la noche siguiente como si nada

hubiese ocurrido. Esto realmente me puso furiosa. Me subo por las paredes, llena de ira, y él se limita a sentarse a fumar su mal- dita pipa.» («Quiero que él me respete, pero al mismo tiempo

estoy furiosa y deseando tener una trifulca abierta con él.») «Como le he dicho antes, para mí es muy importante enfren- tarme con este problema. Ahora bien, voy a tener ciertas dificul-

tades para jijar otra entrevista, a no ser que usted pueda recibir-

me por la noche. En realidad, ha sido una suerte el poder verle a

usted hoy, y se ha debido exclusivamente a que determinado inci-

V. La postura del paciente dente en mi trabajo me ha dejado una hora libre. Como es obvio, sin embargo, no puedo depender de tales accidentes, y lo peor de

todo es que tengo que viajar mucho, y me pueden enviar de viaje

avisándome con una antelación muy escasa. Podría fijar otra entrevista, aunque quizás no pueda avisarle con más de dos horas

de plazo si es que tengo que cancelarla, ¿le parece bien? O bien,

¿qué le parece si le llamo cuando sepa que voy a estar libre, y si

usted tiene tiempo, podría venir de inmediato?» («Aunque he

dicho que es muy importante resolver mi problema, no tengo nin- guna prisa; los asuntos de la vida cotidiana tienen precedencia sobre el tratamiento de mi problema.»)

Tipos de posturas

Las posturas que afectan significativamente al tratamiento pertenecen a una gama bastante reducida. Hay que comenzar diciendo que las personas se definen a sí mismas como pacientes, o definen a otro, normalmente un miembro de la familia, como paciente. Si definen a otra persona como paciente, se presentarán a sí mismos como individuos compasivamente preocupados por alguien que está enfermo, o como víctimas de una persona mal- vada.

Se considere o no como paciente, el cliente puede asumir una de estas dos posturas: o bien el problema es manifiestamente dolo- roso, por lo cual el cambio se vuelve urgente por necesidad, o bien el estado de cosas es indeseable pero no incómodo en exceso y no se necesita un cambio, o por lo menos, no con urgencia.

Con la máxima frecuencia, esta última postura es la que adop- ta el individuo que se somete a terapia bajo coacción o imposición; por ejemplo, un delincuente al que un tribunal de justicia ha obli- gado a someterse a tratamiento como condición para concederle la libertad bajo palabra; un marido alcohólico al que su esposa amenaza con el divorcio si no se deja ayudar; un niño que dé muestras de preocupante conducta hacia los demás, o la mayoría de los supuestos esquizofrénicos.

Además, cualquiera que sea el problema, y quienquiera que haya sido definido como paciente, las personas manifestarán una postura pesimista con respecto a la solución del problema, o bien manifestarán que el problema, aunque difícil, puede ser afrontado.

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A diferencia del paciente que adopta una postura pesimista en relación con su problema hay otros que no se limitan a adoptar una opinión más esperanzada sino que asumen una postura inver- sa a la pesimista: una grandilocuente expectación con respecto a lo que se puede y se debe conseguir, por ejemplo, una plena auto- realización o una vida absolutamente liberada de las cadenas de la cotidianidad. Aunque esta postura podría incluirse en la dimen- sión pesimismo-optimismo, la hemos colocado en una categoría separada porque resulta característica de un grupo especial de pacientes que se han convertido en víctimas del paradójico man- dato: «¡Usted debe ser libre!»

Por lo que se refiere a la terapia en sí misma, los pacientes suelen asumir una de estas tres posturas: se convierten en recepto- res pasivos de la sabiduría y de los consejos del terapeuta; a la inversa, toman a su cargo activamente el tratamiento, utilizando al terapeuta como caja de resonancia pasiva; o bien buscan ayuda a través de una actividad y una responsabilidad recíprocas entre ellos y el terapeuta. En lo que a su actividad se refiere, los pacien- tes consideran que el proceso terapéutico o bien requiere unos debates y una intuición considerables («No entiendo por qué...»), o bien exige determinada acción por su parte («No sé qué hacer cuando...»). Esta última postura es seguida a menudo por otra según la cual se llegará a la solución del problema por una vía racional o a través del sentido común, mientras que en otros casos se señalará que el problema se solucionará por medios mágicos o inesperados. En realidad, se trata de distintas versiones de las actitudes globales, que consideran que las cosas ocurren de modo deliberado o de forma espontánea.

Por último, ciertos valores personales afectan directamente al tratamiento y cuando se advierte su existencia pueden usarse para facilitar la «venta». Por ejemplo, algunos pacientes se ven a sí mismos como algo extraordinario, que se eleva por encima de las circunstancias corrientes; por lo tanto, se sienten motivados por un desafío, por un riesgo. Otros, en cambio, temen destacar y se echarían a temblar ante un desafío, pero agradecerían una tarea que fuese aparentemente pequeña y discreta. Algunos individuos señalan que se consideran a sí mismos responsables o serviciales, y se sentirán motivados por tareas que impliquen sacrificio perso- nal, siempre que sean constructivas, mejor que por tareas del tipo «usted tiene que preocuparse de sí mismo».

V. La postura del paciente Como ya se ha mencionado, las posturas acerca del problema pueden solaparse con posturas que hagan referencia al propio pro- ceso terapéutico. Un paciente que exprese pesimismo acerca de su problema está expresando al mismo tiempo pesimismo acerca del desarrollo, la duración y el resultado del tratamiento. Sin embargo, creemos que es importante una ulterior discusión de las actitudes hacia el tratamiento, de modo que el terapeuta pueda estimular el avance del tratamiento evitando el caer en trampas muy onerosas.

Probablemente la postura principal en relación con el trata- miento consiste en que el individuo se declare cliente efectivo o no. Esto no significa que se defina él mismo como paciente o no. Hemos estado utilizando los términos «cliente» y «paciente» como intercambiables desde el punto de vista del terapeuta, pero es necesario realizar una distinción dentro de este contexto espe- cífico. En el sentido en que aquí utilizamos el término, un cliente es un individuo que está buscando activamente la ayuda de un terapeuta; es alguien que solicita ayuda. En cambio, paciente es aquel que el cliente define como persona desviada o perturbada, trátese de él mismo o de otra persona. Así, uno puede considerar- se a sí mismo como cliente, aunque venga a solicitar ayuda con respecto a la conducta de otro, a quien identifica como paciente. Esto es lo que sucede con la máxima frecuencia en el caso de los padres que buscan la ayuda del terapeuta para tratar a su hijo. Que un sujeto se defina a sí mismo como cliente significa que se halla hondamente interesado en el cambio y en experimentar un alivio de la dolencia, ya sea que ésta se refiera a uno mismo o a otra persona. En esencia, la definición de cliente incluye tres ele- mentos: 1) «He estado luchando contra un problema que me per- judica de modo significativo.» 2) «No he logrado solucionarlo úni- camente con mis propios esfuerzos.» 3) «Necesito que usted me ayude a solucionarlo.» Lógicamente, no cabe esperar que la mayoría de los clientes formulen la cuestión de una manera tan clara y tan sucinta. Por lo general, se comunica mediante la narra- ción del problema y de los esfuerzos infructuosamente realizados para solucionarlo, o como respuesta a los comentarios del tera- peuta: «Bueno, ahora llevo bastante tiempo muy deprimido, de veras. Creo que empezó hace cuatro meses. Al principio traté de sacudírmelo de encima, pero el asunto empeoró cada vez más, a pesar de lo mucho que batallé para liberarme de él. Bueno, la

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semana pasada me sentí realmente espantado. Me di cuenta de que estaba empezando a pensar en la forma de suicidarme, y esto me dejó muy nervioso. Comprendí lo mal que iba, y entonces hablé con mi primo, que ya había atravesado una experiencia semejante. Me contó que usted le había atendido y que le había ayudado mucho, de modo que al día siguiente le llamé a usted.» A través de estos comentarios iniciales, la persona que habla se ha identificado a sí misma como cliente y, además, como paciente. El que la persona se defina a sí misma como cliente o no es algo que puede resultar de una importancia primordial, puesto que el no cliente, por su misma esencia, no se halla interesado en cam- biar el estado de la situación aunque advierta una dolencia. No se siente excesivamente incomodado por el problema o bien, en el caso de que lo esté, cree que aún no ha agotado toda la gama de sus propios recursos para solucionarlo o, aunque ya no sepa qué otra cosa hacer al respecto, no cree que la psicoterapia sirva como alternativa adecuada. Muy a menudo el individuo que adopta esta postura ha venido a la consulta del terapeuta por imposición de una tercera persona: sus padres, su cónyuge, un tribunal de justi- cia o sus hijos adultos.

El terapeuta comprobará que es bastante difícil conseguir que el cliente se introduzca en el proceso del tratamiento. Responderá a las preguntas con adusta brevedad o, a la inversa, con amables divagaciones sobre generalidades muy amplias de orden filosófico o relativas a sucesos cotidianos, o cosas similares. En cualquiera de los dos casos, el terapeuta tendrá que esforzarse más para con- seguir informaciones que sean de utilidad. De forma paralela, se hará difícil fijar horas de entrevista: «Ya no podré venir a esta hora, ¿podría recibirme por la noche?»; o: «Ahora no quiero fijar fecha para otra entrevista. Sólo quería comprobar cómo nos entendíamos. Necesito ver a otros dos terapeutas, con los que me entrevistaré la próxima semana.» (En los capítulos II y IV se ha discutido más extensamente del tema del reconocimiento del indi- viduo no cliente y de la forma de tratarlo.)

Existe otra postura que conviene mucho identificar y afrontar con la máxima prontitud posible al principio del tratamiento. El cliente puede hallarse auténticamente molesto por su problema, puede haber agotado todos sus recursos, y puede estar buscando activamente una ayuda terapéutica. Sin embargo, posee unas ideas tan sólidas con respecto a la estructura más adecuada del

V. La postura del paciente tratamiento que no se encuentra dispuesto a permitir que el tera- peuta tome las decisiones fundamentales para el proceso; por el contrario, trata de imponerle al terapeuta unas condiciones que, de ser aceptadas, impedirían cualquier posible solución del pro- blema. Básicamente, cualesquiera que sean sus motivos, este tipo de paciente trata de atarle las manos al terapeuta: «Necesito tomar una decisión sobre mi matrimonio, pero quiero dejar claro que bajo ninguna circunstancia ha de enterarse mi esposa de que he venido a verle.» O bien: «Puesto que mi problema consiste en haber reprimido mis sentimientos, no estaré en condiciones de tra- bajar con usted si no tengo la seguridad de que puedo manifestar mis sentimientos con la máxima plenitud. Mi anterior terapeuta me animó a hacerlo y, por supuesto, pagaré cualquier desperfecto que cause en su consulta.» O: «Puedo visitarle una vez al mes, quizás.» Al igual que sucede con la postura del no cliente, existen alternativas que pueden ensayarse antes de desembarazarse de tales clientes o de someterse a unos condicionamientos imposibles de aceptar. En el capítulo II se exponen dichas alternativas.

La utilización de la postura del paciente

Una vez que el terapeuta haya determinado cuál es la postura del cliente con respecto a su problema y a la terapia, ¿cómo usará dicha información? Ante todo, para lograr brevedad en el trata- miento, el terapeuta no hará comentarios que provoquen resisten- cia en el paciente, a menos que se integren en una estratagema bien planificada. En segundo lugar, también en aras de la breve- dad, incrementará al máximo la disponibilidad del paciente ape- lando a sugerencias. La postura de éste puede utilizarse para obte- ner estos dos propósitos; sin embargo, el primero de ellos servirá para evitarle problemas al terapeuta, mientras que el segundo ayu- da mucho en la solución del problema. Debido a este motivo, nos extenderemos más al hablar de ese segundo objetivo.

Evitar resistencias

Un terapeuta puede provocar resistencia al formular comenta- rios que irriten a los pacientes o reduzcan la credibilidad de las

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ideas del mismo terapeuta. Por ejemplo, si el paciente manifiesta una actitud pesimista («El problema se ha arrastrado durante demasiado tiempo y el anterior tratamiento no sirvió de ayuda, pero mi médico de cabecera dice que usted ha logrado ayudar a muchas personas que tenían mi mismo tipo de problema»), el tera- peuta puede desencadenar una importante resistencia si le respon- de de forma que indique una postura optimista: «Parece hallarse un poco desalentado con respecto a usted mismo y al tratamiento anterior, pero no creo que deba pensar eso. La primera tarea de la terapia quizás deba consistir en centrarse sobre el porqué se halla tan desalentado.» A pesar de la intención positiva que subyace a dicho comentario, éste se opone a la postura pesimista del cliente, y podría pronosticarse que impedirá la colaboración del cliente y un resultado favorable del tratamiento, sobre todo si el cliente ya se ha visto desengañado por terapeutas anteriores que hayan comenzado el tratamiento con un tono positivo y optimista pero sin que al final se haya producido ninguna mejora. El terapeuta podría curarse en salud si no contesta nada, pero quizás ese silen- cio se interpretase como anuencia a los «milagros» que le atribuye el cliente. En cualquier caso, siempre resulta más útil responder, pero de un modo que estimule una reacción favorable. Para ello, el terapeuta habrá de conciliar su comentario con el del paciente: «Puedo comprender, sin duda, su esperanza de que yo le sirva para algo, pero considerando todas las cosas por las que ha pasa- do y el fracaso de anteriores intentos de ayuda creo que es mucho más apropiado que iniciemos este tratamiento conmigo sobre la base de un cierto escepticismo y no sobre un optimismo ciego. Prescindiendo de lo que se diga y se haga, los resultados obtenidos son la única cosa que vale de veras la pena.» Al manifestar esta postura el terapeuta, paradójicamente, está aminorando el pesi- mismo del paciente puesto que está admitiendo el desaliento del paciente y sus motivos y está afirmando que no despertará en él falsas esperanzas. Además, aunque las palabras del terapeuta son pesimistas, o por lo menos cautelosas, su alusión a la posibilidad de resultados es optimista, por lo cual no suscitará objeciones.

En otros tipos de intercambio, el terapeuta reduce su credibili- dad al efectuar inadvertidamente comentarios irritantes:

Marido (durante una sesión conjunta con su esposa): Ese

hijo es nuestra ruina. Si no fuera por él, no tendríamos problemas.