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La angustia moral, moral distress, es un tipo de conflicto ético identificado y definido por Jameton (1984; 1993) que describe aquellas situaciones en las que la enfermera u otro profesional, no puede cumplir con las obligaciones éticas ni con los compromisos asumidos relacionados con el paciente. A diferencia de otros tipos de conflicto, en la angustia moral el profesional conoce los valores y principios éticos implicados en una situación, sabe identificar el curso de la acción que cree mejor para el cuidado del paciente pero no puede ejecutarlo porque hay algún obstáculo o barrera que se lo impide. El profesional se siente aquí limitado externamente para poder actuar según lo que considera correcto hacer, siendo incapaz de trasladar su decisión u opción moral a la acción misma (Corley, 2002; Jameton, 1984). Las elecciones y las acciones morales son frustradas por elementos constrictores (Austin, Bergum, & Goldberg, 2003).

La diferencia principal entre dilema moral y angustia moral radica en que en el primero la enfermera no ha escogido aún qué principios o valores morales debe preservar en su acción; mientras que en el segundo esta elección sí se ha producido, pero no puede implementarse finalmente, porque se perciben barreras o impedimentos externos.

Jameton (1984; 1993) enfatiza que muchas enfermeras expresan tener un dilema frente a situaciones que les generan realmente angustia moral, puesto que la elección de lo que quieren hacer la tienen clara. Aún así, el autor explica que el moral distress debería llamarse dilema moral de segundo orden, por sus características dilemáticas en cierto grado. En la Figura 2-1 se representa el algoritmo descriptivo que compara el dilema y la angustia morales, pudiéndose observar las semejanzas y las diferencias entre ambos.

Jameton (1993) diferencia dos grados o subcategorías de moral distress, que son: - Initial distress: es consecuencia de los obstáculos burocráticos y los colegas “ingratos”. Según los hallazgos de Jameton y Wilkinson, las enfermeras poseen

algunas estrategias para enfrentarse a esta situación, como son: intentar influenciar a la supervisora o al médico, plantear el problema al jefe del servicio. Cuando estas estrategias fracasan, aparece el moral distress reactivo (Jameton, 1993; Wilkinson, 1988).

- Reactive distress: es un grado máximo de distress, probablemente generado por padecer durante largo tiempo; y con un grado intenso, initial distress, teniendo repercusiones personales y profesionales. Algunos autores (Fowler, 1989; Severinsson, 2003) apuntan que la cronificación del moral distress reactivo contribuye al burnout y al abandono de los servicios y de la profesión enfermera.

A

Dilema moral ¿Qué debo hacer entre…?

B

A B

Angustia moral

¿Qué debo hacer entre…?

Tengo claro que quiero

hacer B

Pero hay alguien o algo que me impide hacer B

¿Qué hago?

B No B

Figura 2-1. Algoritmo descriptivo comparativo entre el dilema y la angustia morales

En la angustia moral, el impedimento a la hora de implementar una decisión estaría fundamentalmente representado por elementos externos, como son: órdenes de un profesional con rango superior, órdenes médicas, determinadas políticas institucionales, las normas legales, la falta de tiempo y recursos, la sobrecarga de trabajo, el disponer de personal auxiliar no suficientemente preparado, las relaciones de poder o las pérdidas de liderazgo (Fry et al., 2002b; Hamric, 2000; Kälvemark, Höglund, Hansson, Westerholm, & Arnetz, 2004). Son estos elementos externos a la voluntad de la persona los que generan la constricción (Hanna, 2004), puesto que la angustia moral entraña, además del choque de valores, la percepción de la incapacidad de obrar en consecuencia y la restricción hacia la acción de uno mismo. Como constatan algunos autores (American Association of Critical Nurse, 2005; Rushton, 2006), actuar de una forma contraria a la propia moral socava la

integridad personal y representa un conflicto irreconciliable entre el deber hacer _y el  hacer_{.  Además,  el} moral distress _{aparece  asociado  al  sentido  de  pérdida  de  la  integridad} 

profesional (Austin, Rankel, Kagan, Bergum, & Lemermeyer, 2005; Nelson & Gordon, 2006).  Pero, es necesario preguntarse: ¿qué siente un profesional que está experimentando  angustia moral?. Este profesional puede llegar a algunas de estas conclusiones:     - _{“No me siento moralmente representado puesto que no reconozco como míos}  los referentes éticos / morales implicados en la toma de decisiones en la que  yo estoy implicado”.   - _{“No me siento moralmente reconocido o respetado por los otros”.}  - _{“Me veo obligado a actuar de una forma diferente o contraria a la escogida”.}    

Finalmente, es importante destacar que la mayoría de trabajos sobre moral distress_, si 

bien  parten  a  nivel  teórico  de  la  definición  de  Jameton,  a  nivel  práctico  acaban  por  analizarlo desde la intensidad o grado de problemática ética que genera, siendo ésta una  idea más próxima a “estresante” (Cavaliere & Dowling, 2010; Corley, 1995; Eizenberg et al.,  2009; Elpern, Corvert, & Kleinpell, 2005; Fogel, 2007; Forde & Aasland, 2008; Kälvemark et  al., 2004; Losa, Becerro, & Salvadores, 2010; Schwenzer & Wang, 2006; Zuzelo 2007). En  esta misma línea, Hanna (2004) afirma que el moral distress _{es una forma distinta de estrés,} 

que  no  es  igual  al  distrés  emocional  o  el  distrés  psicológico,  puesto  que  se  refiere  a  la  agencia  o  conciencia  moral  del  individuo.  Aún  esta  diferencia,  el  tratamiento  similar  en  algunos  textos  que  reciben  conceptos  distintos  puede  generar  confusión,  puesto  que  el  abarcar diferentes tipos de conflictos impide su correcto y preciso estudio, representando  una barrera para el conocimiento de este tipo de conflicto como tal.  

Observando estas dificultades, en la presente investigación se consideran el grado de  conflicto y el tipo de conflicto dos niveles de análisis que, aunque se intuyen íntimamente  relacionados para explorar la exposición al conflicto ético, son conceptos distintos.