3.6 Framework development method
3.6.3 Template analysis outline and use
3.6.3.4 Coding and development of template
Hombre de 38 años que ingresa en el servicio de consulta externa de endocrinolo- gía por el antecedente de DM2, la cual fue diagnosticada en 2001 por poliuria, polidipsia, polifagia, visión borrosa y glucometría capilar de 220 mg/dL, por lo que consultó a un médico particular, quien indicó tratamiento con tolbutamida de 500 mg 3 veces al día.
Cuenta con antecedentes heredofamiliares de diabetes en su abuela materna y una hermana de 31 años de edad con diabetes gestacional. Refirió consumo de alcohol ocasional (1 vez/mes) a expensas de 5 a 6 copas de tequila. A su ingreso se encontraba en tratamiento con tolbutamida de 500 mg x tableta 1 vez al día, ya que presentó hipoglucemias con la dosis de 1 500 mg al día y necesitó reajuste de dosis en varias ocasiones. Su peso actual es de 74.5 kg, pero refirió un peso máximo de 79 kg cuando se realizó el diagnóstico de DM, talla de 1.72 m, TA de 110/70, IMC de 25, exploración cardiovascular y abdominal sin alteraciones, y onicomicosis en el primer dedo de ambos pies; en la exploración se halló mono- filamento con hiperestesia en parches en miembros pélvicos.
La curva de tolerancia a la glucosa oral de 5 h con insulina fue la siguiente:
Basal 30 min 1 h 1:30 h 2 h 3 h 4 h 5 h
Glucosa 70–100 mg/dL 109 207 279 335 336 267 165 116 Insulina 0–25 mU/mL 3.18 7.4 11.32 9.77 9.81 8.93 4.34 2.35
Los estudios complementarios demostraron biometría hemática, química sanguí- nea, electrólitos séricos, perfil de lípidos y pruebas de función hepática normales, HbA1C 6.2%, depuración de creatinina de 156 mL/min, sin microalbuminuria y autoanticuerpos contra descarboxilasa del ácido glutámico 65 < 0.2 U/mL (nor- mal = 1.0), anticuerpos contra células del islote pancreático negativo (normal: ne- gativo), anticuerpos antiinsulina < 1 U/mL (normal < 1), péptido C 1.1 ng/mL (normal de 0.8 a 3.1 ng/mL).
Se inició tratamiento con insulina glargina e insulina lispro y se suspendió la tolbutamida. Se agregó ácido acetilsalicílico 100 mg/día al tratamiento.
DISCUSIÓN
En 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) definió las características de diabetes 1B como ausencia de autoinmunidad y falta de asociación con haplo- tipos HLA. Estos pacientes son propensos a cetoacidosis, conservan la función de la célula beta y tienen insulinopenia fluctuante. Habitualmente se manifiesta
9 Diabetes mellitus con deficiencia de insulina y anticuerpos negativos
Editorial
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al inicio como cetoacidosis y requiere tratamiento con insulina por un periodo de tiempo, después del cual se puede lograr un adecuado control metabólico con an- tidiabéticos orales. La prevalencia de DM 1B es mayor en afroamericanos y lati- noamericanos.1
Por otro lado, estos pacientes difieren de los pacientes con diabetes tipo 1A por las características clínicas, pues habitualmente son obesos o tienen sobrepeso al momento del diagnóstico y existe historia familiar de diabetes tipo 2. Se conoce poco de su patogénesis, pero se ha sugerido que existe otro tipo de destrucción independiente de los mecanismos inmunitarios, como glucotoxicidad y lipotoxi- cidad.1
La diabetes autoinmunitaria latente del adulto representa “el otro extremo del arco iris” dentro del espectro de la diabetes tipo 1. Es una entidad heterogénea y esta heterogeneidad puede estar determinada parcialmente por los títulos de an- ticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico.2 Se define por tres carac-
terísticas principales: inicio en la edad adulta, presencia de anticuerpos asociados con diabetes y retraso en el uso de insulina para el manejo de la hiperglucemia. La primera y tercera no son rasgos categóricos, pues dependen del abordaje diag- nóstico y las decisiones terapéuticas establecidas por el clínico. La segunda de ellas carece de especificidad, pues estos anticuerpos también se encuentran en diabéticos tipo 1. Se ha sugerido el diagnóstico en pacientes > 30 años que no re- quieren uso de insulina para su control, pero hasta la fecha no existe una defini- ción bien establecida.1,4
Los marcadores inmunitarios para LADA, especialmente los anticuerpos con- tra la descarboxilasa del ácido glutámico (antiGAD) y antiislote (ICA), señalan la contribución de la autoinmunidad en el desarrollo de la enfermedad. En el UKPDS la prevalencia de LADA fue de 10% y se encontró que los anticuerpos antiGAD e ICA fueron predictores para el desarrollo de requerimientos de insu- lina.
Se han propuesto dos subtipos de pacientes según la presencia a títulos altos (GAD positivos > 0.5 ó LADA tipo 1) o bajos (GAD negativos = 0.5 o LADA tipo 2). Algunas series han encontrado títulos de GAD < 0.02 hasta en 75% de los casos, por lo que la ausencia de anticuerpos no descarta el diagnóstico.3
CONCLUSIONES
Si bien es cierto que existe un subgrupo de pacientes con LADA y anticuerpos negativos, en el caso de este paciente pudieron haberse encontrado negativos por la baja sensibilidad del ensayo para detectar títulos menores, lo que llevaría a cla- sificarlo como LADA tipo 2.
Es importante considerar que en el momento del diagnóstico el paciente pre- sentaba sobrepeso (IMC 26) y la evolución ha sido fluctuante, con requerimien- tos de tolbutamida de entre 250 y 1 500 mg, lo cual llevaría a diagnosticarlo con una diabetes tipo 1B.
Los pacientes con anticuerpos positivos tienen menores niveles de péptido–C, menor IMC, menor HAS y dislipidemia, menor nefropatía diabética, mayor de- pendencia de insulina y presencia de cetosis. Los pacientes con anticuerpos nega- tivos tienen un periodo preclínico de diabetes silente y por ello mayor tiempo de exposición a hiperglucemia, lo que contribuye a la presentación temprana de complicaciones crónicas relacionadas con diabetes e hipertensión. Más aún, los pacientes con títulos bajos de anticuerpos antiGAD, son similares clínica y meta- bólicamente a los pacientes con DM2, presentando únicamente mayor propen- sión a cetosis en comparación con estos últimos.4
El tratamiento en pacientes con diabetes tipo 1B puede incluir el uso de anti- diabéticos orales en combinación con insulina.1 El tratamiento con insulina es
crucial para detener la progresión rápida del fallo de la célula beta en los pacientes con LADA tipo 1. Hasta ahora no existen datos que favorezcan estas medidas en los pacientes con LADA tipo 2, por lo que el uso de monoterapia con antidiabéti- cos o terapia combinada con insulina siguen siendo aceptados.5
Este caso ilustra la complejidad y diversidad del espectro de diabetes tipo 1 y nos lleva a plantear la posibilidad de que existe otro grupo de anticuerpos o diver- sos agresores contra el páncreas aún no identificados, lo que abre la posibilidad de nuevos tratamientos inmunomoduladores para evitar su progresión.
REFERENCIAS
1. Aguilera E, Casamitjana R, Ercilla G, Oriola J, Gomis R et al.: Adult–onset atypical (type 1) diabetes. Additional insights and differences with type 1A diabetes in a European Mediterranean population. Diabetes Care 2004;27(5):1108–1114.
2. David RG, Williams LR, Pozzilli P: Clinical review: type 1 diabetes and latent autoim- mune diabetes in adults: one end of the rainbow. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(5): 1654–1659.
3. Lohmann1 T, Kellner K, Verlohren HJ, Krug J, Steindorf J et al.: Titre and combination of ICA and autoantibodies to glutamic acid decarboxylase discriminate two clinically dis- tinct types of latent autoimmune diabetes in adults (LADA). Diabetología 2001;44:1005– 1010.
4. Xia L, Lin Y, Zhiguang Z, Gan H, Xiang Y: Glutamic acid decarboxylase 65 autoantibody levels discriminate two subtypes of latent autoimmune diabetes in adults. Chin Mel J 2003; 116(11):1728–1732.
5. Pozzilli P, di Mario U: Autoimmune diabetes not requiring insulin at diagnosis (Latent Au- toimmune Diabetes of the Adult). Definition, characterization, and potential prevention.
Sección II
Tiroides
Editorial
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