Chapter 4 – Case Study 54
4.1 Community Connections 54
mis necesidades de salud en el momento de mi inscripción.
* Para los medicamentos con límites,
posiblemente tenga que comunicarme con el plan antes de surtir mis recetas.
INFORMACIÓN DEL PLAN
su cobertura. Los siguientes son algunos detalles de su plan y deMi plan nuevo es (marque la
respuesta con un círculo): Póliza de Seguro Complementario de Medicare (Medigap) Plan Medicare Advantage Plan de la Parte D de Medicare
El nombre de mi plan nuevo es:
La cobertura del plan comienza el (fecha de vigencia): M M / D D / Y Y Y Y
El tipo de plan es (marque con un círculo): HMO HMO-POS LPPO RPPO PFFS Tipo de plan: Requiere referencias No requiere referencias
Adquirí cláusula(s) adicional(es) como parte del plan: Sí No N/C Debo tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirme en este plan.
El plan está disponible en su área de servicio solamente, que es: . Si me mudo fuera del área de servicio durante más de seis meses seguidos, tendré que elegir otro plan. Le pediré al representante de ventas con licencia o a Servicio al Cliente que me ayuden. Ahora el plan proporcionará: toda mi cobertura de salud de Medicare
toda mi cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Marque con un círculo la respuesta correcta:
Debo/No debo tener cobertura de un plan Medicare Advantage y una póliza de seguro
complementario de Medicare (Medigap) al mismo tiempo. Si en estos momentos tengo una póliza de seguro complementario de Medicare, una vez que haya recibido la confirmación de inscripción en mi plan nuevo Medicare Advantage, escribiré a esa compañía de seguros,
, para cancelarla.
Debo/No debo tener cobertura de un plan Medicare Advantage y de un plan independiente
de la Parte D de Medicare al mismo tiempo. (Con una excepción: Todos los planes Medicare Advantage de tarifa por servicio privado que no incluyen cobertura de medicamentos con receta).
Puedo cancelar mi inscripción en este plan antes de que comience mi cobertura llamando a Servicio al Cliente al . Si la cobertura del plan comienza pero deseo dejar el plan, necesitaré esperar hasta el próximo período de inscripción abierta, a menos que califique para el período de inscripción especial.
Queremos ayudarle a comprender plenamente el plan y las opciones que eligió.
Llene esta planilla con su representante de ventas con licencia. La planilla lo guiará por todos los detalles para que usted esté seguro de que este plan se adapta a sus necesidades.
C o p ia 2 DESPREND A AQ UÍ DESPREND A AQ UÍ
INFORMACIÓN DE LA PRIMA
Qué debe saber sobre el pago de la prima mensual.Debo continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que el estado u otro tercero la paguen por mí. El plan tiene una prima mensual de $ . Debo pagar esta prima mensual para seguir inscrito en este plan.
Si debo una multa por inscripción tardía, esta multa no está incluida en la prima. Tendré que agregarla al pago de la prima todos los meses.
INFORMACIÓN DE LA RED
Es importante saber cómo funciona la red del plan.Mi proveedor de cuidado primario actual, , forma parte de la red del plan.
Mis especialistas, , , , forman parte de la red del plan. Marque con un círculo las respuestas correctas: Tengo que recibir cuidado y servicios de los
proveedores de la red/fuera de la red. Es posible que tenga que pagar el costo total de cualquier
tipo de cuidado que reciba de proveedores de la red/fuera de la red. Pero si necesito cuidado
de emergencia, cuidado de urgencia o diálisis fuera del área, este tipo de cuidado estará cubierto dondequiera que lo necesite.
COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETA
Conozca la cobertura de suplan de medicamentos con receta.
El deducible de mi plan para los medicamentos en los niveles es de $ . (Solamente se aplica a los planes con un deducible).
• La diferencia de costo entre las farmacias de venta al por menor y las farmacias con servicio de medicamentos por correo (si corresponde)
• Los niveles de medicamentos
• Escala de medicamentos y cómo afecta mis costos Los medicamentos que estoy tomando son:
Medicamento Tiene límites (Marque con un círculo)
Sí* / No Sí* / No
Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare.
Y0066_160714_090743a_SP UHEX17HM3882030_000 Entiendo que este plan puede cambiar de un año a otro. Este plan actual es válido del
al . Puedo inscribirme en un plan diferente cada año durante el período de inscripción abierta.
Si tengo alguna pregunta sobre el plan o si mis necesidades cambian, puedo llamar a mi representante de ventas con licencia al: . También puedo llamar al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la portada de esta guía.
El representante de ventas con licencia se comprometió a
ayudarme a inscribirme en el plan que sea adecuado para mí y
mis necesidades de salud en el momento de mi inscripción.
* Para los medicamentos con límites,
posiblemente tenga que comunicarme con el plan antes de surtir mis recetas.
confirmado su inscripción y hasta que usted reciba su tarjeta de ID del miembro. Espere recibir una copia de su solicitud de inscripción original por correo en las próximas dos semanas. Si no la recibe, comuníquese con su representante de ventas con licencia en su localidad. El recibo no es garantía de inscripción.
La copia que reciba es únicamente para su archivo personal. Por favor, no la reenvíe.
Solicitante 1:
Nombre
Fecha de la solicitud
MM/
DD
/
YYYY
Fecha de vigencia propuesta
MM/
DD/
YY
Nombre del plan
Tipo de plan
Plan de salud/N.º de PBP
N.º de registro de inscripción (si corresponde)
Solicitante 2 (si corresponde):
Nombre
Fecha de la solicitud
MM/
DD
/
YYYY
Fecha de vigencia propuesta
MM/
DD
/
YY
Nombre del plan
Tipo de plan
Plan de salud/N.º de PBP
N.º de registro de inscripción (si corresponde)
Si tiene preguntas, comuníquese con su representante de ventas con licencia en su localidad:
Nombre del representante de ventas con licencia
N.º de teléfono del representante de ventas con licencia
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N.º de ID del representante de ventas con licencia
RxBIN: 610097 Rx PCN: 9999 RxGRP: MPDCSWI