4 Explaining Rejection Rates
4.2 Competing explanations
La situación en la cual se presentan varios episodios frecuentes de taquicardia ventricular que requieren cardioversión o desfibrilación, se denomina “tormenta eléctrica”. También se ha llamado del mismo modo al hecho de que un cardiodesfibrilador presente frecuentes descargas apropiadas. Se considera entonces que se tiene una tormenta eléctrica cuando se han presentado más de dos episodios en 24 horas, aunque en algunos casos pueden ser más (31, 32). Por otra parte, los episodios de taquicardia ventricular prolongadas reciben el califi- cativo de “incesantes” (más del 50% del día).
Ambos tipos de presentación son infrecuentes y por ende la evidencia es un tanto anecdótica en lo que respecta a las recomendaciones de manejo.
En gran proporción de pacientes existe enfermedad cardiaca estructural subyacente severa.
En algunos casos puede haber episodios de tormenta eléctrica en pacientes con corazones aparentemente sanos desde el punto de vista estructural (por ejemplo síndrome de Brugada, síndrome de QT largo, taquicardia ventricular catecolaminérgica o casos de arritmias por medicamentos) y acompañarse de taquicardia ventricular monomórfica o polimórfica.
En pacientes con enfermedad coronaria que sufran episodios de tormenta eléctrica por taquicardia ventri- cular polimórfica, siempre se considerará la posibilidad de isquemia miocárdica aguda.
Pueden presentarse episodios de tormenta eléctrica secundaria a pausas en pacientes con o sin prolongación del QT. En quienes la tormenta eléctrica aparece en el contexto de un QT prolongado, la taquicardia ventricular se trata igual que una taquicardia ventricular de puntas torcidas; sin embargo también deberá considerarse la posibilidad de isquemia que dé cuenta de la arritmia y del trastorno de la repolarización (33).
Las descargas apropiadas y frecuentes con un desfibrilador pueden representar parte de la histo- ria natural de la enfermedad cardiaca avanzada y conllevar un deterioro serio en el pronóstico del paciente (24).
El primer paso en el manejo de una tormenta eléctrica es identificar y corregir los posibles factores desencade- nantes, los cuales comúnmente incluyen medicamentos, trastornos electrolíticos e isquemia miocárdica.
En los portadores de cardiodesfibrilador que hayan recibido descargas, se hace un interrogatorio detallado del dispositivo que incluya los electrogramas anteriores y se determina si existe algún cambio en la programa- ción (34).
En pacientes con tormenta eléctrica por taquicardia ventricular polimórfica siempre se considerará el uso de beta-bloqueadores intravenosos, ya que son la terapia individual más efectiva. En los pacientes isquémicos se tendrá en cuenta siempre la necesidad de revasculari- zación urgente, sobre todo en aquellos con taquicardia ventricular polimórfica.
De igual forma se establecerá el mecanismo de una arritmia incesante ya que su conocimiento podría dirigir la terapia. Así, en pacientes con síndrome de Brugada y tormenta eléctrica, la utilización de quinidina o isoprotere- nol podría terminar la taquicardia incesante (24, 35).
En isquemia aguda, nuevamente la amiodarona parece ser más efectiva que los demás anti-arrítmicos, incluida la lidocaína (36).
La utilización del balón de contra-pulsación aórtica también podrá adoptarse en casos seleccionados y la utilización de estimulación cardiaca con marcapasos transitorio podría ser necesaria en quienes el comienzo de la taquicardia ventricular depende de la presencia de pausas.
Otras terapias podrían incluir ablación urgente (37), anestesia general o modulación de la médula espinal (24). La utilización de sedación probablemente sea útil en gran cantidad de pacientes por la disminución del tono simpático.
Recomendaciones
Clase I
Se recomienda la realización de revascularización (percutánea o quirúrgica) y la utilización de beta-blo- queadores seguida de anti-arrítmicos intravenosos tales como amiodarona o procainamida, en pacientes con taquicardia ventricular recurrente o incesante debida a isquemia miocárdica (Nivel de evidencia C).
Clase IIa
La amiodarona intravenosa o la procainamida, segui- das de ablación de taquicardia ventricular, pueden ser efectivas en el manejo de los pacientes con taquicardia ventricular de frecuente recurrencia o en aquellos con taquicardia incesante (Nivel de evidencia B).
Clase IIb
1. La amiodarona o los beta-bloqueadores intraveno- sos administrados en forma conjunta o separada pueden ser razonables en pacientes con tormenta eléctrica (Nivel de evidencia C).
2. La sobre-estimulación o la anestesia general podrán considerarse en pacientes con taquicardia ven- tricular frecuentemente recurrente o incesante (Nivel de evidencia C).
3. La modulación de la médula espinal podrá indi- carse para algunos pacientes con taquicardia ventri- cular frecuentemente recurrente o incesante (Nivel de evidencia C).
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