4 Explaining Rejection Rates
4.1 A first glimpse at rejected applications
El paro o parada cardiaca, es una situación que se caracteriza por una pérdida súbita del flujo sanguíneo efectivo, de suficiente magnitud como para causar una pérdida, casi instantánea, del estado de consciencia que lleva a la muerte del individuo en caso de no recibir tratamiento apropiado.
En general los mecanismos que llevan más común- mente al paro cardiaco son la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso. Sin embargo, no debe olvidarse que en un porcentaje no despreciable de víctimas de un paro cardiaco, el origen de éste se debe a bradicardia severa, estado de asistolia o actividad eléctrica sin pulso.
Vale la pena recordar que la posibilidad de supervi- vencia es mayor en quienes experimentan paro cardiaco a consecuencia de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular que en aquellos con bradicardias severas, asistolia o actividad eléctrica sin pulso.
El principal determinante de la supervivencia de aquellos que experimentan paro cardiaco, es un tiempo de respuesta corto para tomar las medidas pertinentes luego de que se establece el evento. Con base en esta premisa, se han ideado múltiples estrategias para tratar de responder en forma oportuna a una situación de paro cardiaco y aumentar así la probabilidad de supervivencia de las víctimas. Pese a estos esfuerzos, la posibilidad de sobrevivir a un paro cardiaco continúa siendo baja (1), excepto, quizá, en aquellas circunstancias en donde el mecanismo del paro es una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular y el tiempo de respuesta luego del inicio de éstas es muy corto.
Existe una disminución en la supervivencia del orden de 7% a 10% por cada minuto que transcurra entre el inicio del paro cardiaco, si no se inician maniobras de resucitación cardiopulmonar, y de 3% a 4% si tales maniobras se realizan en forma conjunta.
Por el contrario, cuando la desfibrilación inmediata es posible en respuesta al inicio del paro cardiaco (por ejemplo en una unidad de cuidado intensivo, en un
quirófano o en el laboratorio de electrofisiología o en la sala de hemodinámica) la posibilidad de sobrevivir a un episodio de fibrilación ventricular es mayor a 90%, especialmente si el tiempo de respuesta es menor a treinta segundos, a menos que el paciente tenga con- diciones fisiopatológicas que favorezcan la persistencia del fenómeno arrítmico.
El tiempo de respuesta es vital en estos casos ya que la probabilidad de supervivencia cae rápidamente después de los dos primeros minutos de iniciado el paro cardiaco, tanto así que luego de cinco minutos la probabilidad de sobrevivir a este evento es de aproxi- madamente 25% y luego de transcurridos diez minutos es de menos de 10%.
La desfibrilación inmediata es la maniobra de elec- ción en quienes tienen un lapso de uno a dos minutos desde el inicio del paro cardiaco hasta el comienzo de la resucitación cardiopulmonar; pero, si el tiempo transcurrido es mayor, es aconsejable realizar un breve período de resucitación (compresiones y ventilaciones) con el fin de mejorar el estado de oxigenación de la víctima y aumentar las posibilidades de obtener una desfibrilación exitosa (2). Deberán realizarse además todas las maniobras de resucitación cardiopulmonar de acuerdo con las guías vigentes de reanimación cardio- cerebro-pulmonar (3).
Con base en estas guías, la cantidad de energía y el tiempo entre las descargas que se utilizan para el tratamiento de estos pacientes varían de acuerdo con la condición del paciente y las características de la taquicar- dia ventricular. La taquicardia ventricular monomórfica inestable debe tratarse con cardioversión sincrónica, mientras que la taquicardia ventricular polimórfica ines- table se maneja como si se tratase de una fibrilación ventricular, con la utilización de choques no sincronizados de alta energía a dosis de desfibrilación.
La taquicardia ventricular monomórfica en el paciente con pulso, generalmente responde bien a la cardioversión con choques sincronizados en modo monofásico, con energías de 100 julios o mayores (3). No existen en el
momento datos suficientes para hacer recomendaciones con respecto a las dosis a utilizarse en modo bifásico en comparación con el monofásico.
No se recomienda la cardioversión sincrónica en el manejo de los pacientes con taquicardia ventricular polimórfica inestable ya que no puede garantizarse una adecuada sincronización con los complejos QRS, por los choques no sincronizados para desfibrilación con altas dosis de energía, son el tratamiento a elegir en este contexto.
Si existe alguna duda acerca de si se trata de una taquicardia ventricular monomórfica o polimórfica en un paciente inestable, deberá tratarse como esta última y no perder tiempo intentando un análisis más detallado de las características electrocardiográficas de la taqui- cardia ventricular.
Puede iniciarse el esquema de descargas con un desfibrilador bifásico con energías de 150 a 200 julios de acuerdo con la recomendación específica del fabri- cante; en caso de no conocerse esta recomendación deberán utilizarse energías de 200 julios. Si se necesitan descargas adicionales estás pueden administrarse con igual energía u optarse por aumentarla para los choques subsecuentes. Si se utiliza un desfibrilador monofásico entonces todas las descargas administradas deberán ser de 360 julios. No deben utilizarse dosis menores de energía en forma no sincronizada ya que éstas pueden causar fibrilación ventricular. Luego de cada descarga el proveedor de resucitación cardiopulmonar deberá estar preparado para realizar las maniobras avanzadas de un paro cardiaco sin pulso en caso de que éste ocurra luego de una descarga (3).
En general, el objetivo del soporte vital avanzado es establecer un ritmo cardiaco que permita una perfusión correcta (hemodinámicamente efectivo); además deberá mantenerse y dar soporte a la circulación adecuada una vez ésta se haya restablecido.
En guías anteriores se recomendaba la utilización de tres descargas consecutivas y en caso de que éstas no fueran efectivas se debían reiniciar las maniobras de resucitación cardiopulmonar. En la actualidad la recomendación es utilizar una estrategia de una sola descarga con el fin de minimizar el lapso de tiempo entre las compresiones torácicas, la utilización de la descarga y la reanudación de las compresiones (3). Posterior a esto se administrará 1 mg de adrenalina y luego se hará una nueva descarga a dosis de 360 julios
en monofásico. La adrenalina puede repetirse a inter- valos de tres a cinco minutos con descargas repetidas entre las dosis mientras se logra recuperar un ritmo que garantice perfusión; sin embrago los esquemas de dosis altas o incrementales no parecen proporcionar ningún beneficio adicional (4).
La utilización de amiodarona intravenosa se ha convertido en el tratamiento de elección para el mane- jo de la taquicardia ventricular resistente o recurrente reemplazando a la lidocaína intravenosa y a otros anti- arrítmicos utilizados en el pasado (5). Luego de obtener una respuesta adecuada a la desfibrilación inicial no necesariamente deberá dejarse en forma rutinaria en estos pacientes a menos que la valoración individual determine que se beneficiarían de recibirla en forma continuada.
Si existiese suficiente evidencia de que el evento del paro cardiaco fue precedido por un evento coronario agudo, podría aun considerarse la utilización de lidocaína para las arritmias resistentes; no obstante, la amiodarona sigue teniendo mayor nivel de recomendación incluso en este contexto.
Los beta-bloqueadores pueden preferirse ante otros anti-arrítmicos en el contexto de un síndrome coronario agudo si no venían siendo administrados.
Con respecto al soporte hemodinámico durante el paro cardiaco, se sugiere la utilización de vasopresina como una alternativa al uso de adrenalina, aunque su superioridad no ha podido establecerse en forma absoluta (6).
El proveedor de soporte vital avanzado deberá man- tener una ventilación adecuada con el fin de corregir las alteraciones químicas sanguíneas que pudieran generarse como consecuencia del paro cardiaco. El mantenimiento de una ventilación adecuada facilita además el resta- blecimiento, a nivel cardiaco, de un ritmo que garantice perfusión; por lo tanto deberán hacerse esfuerzos para mejorar la oxigenación, corregir la acidosis y mejorar las condiciones electro-fisiológicas del paciente.
En algunos casos podrá ser necesaria la utilización de bicarbonato de sodio, aunque la adecuada oxigenación de la sangre aún es el elemento crucial para corregir la aci- dosis. Su utilización se recomienda en aquellos casos en los cuales se conozca o se sospeche la presencia de causas precedentes de acidosis que responda a bicarbonato, en sobredosis por ciertas drogas o en escenarios de
resucitaciones prolongadas (3). No se recomienda el uso generalizado de bicarbonato durante el manejo del paro cardiaco y deberá tenerse en cuenta siempre que su uso excesivo puede ser deletéreo.
El gluconato de calcio se usa en aquellos pacientes en quienes la hiperkalemia es el mecanismo desencadenante de fibrilación ventricular resistente, al igual que en aque- llos con hipocalcemia o en intoxicados por medicamentos anti-cálcicos. En dichos casos podrán administrarse 5 a 20 mililitros de gluconato de calcio al 10% en infusiones de 2 a 4 mL/min (3). Sin embargo, no deberá utilizarse calcio en forma rutinaria durante la reanimación, incluso ante niveles de calcio ionizado bajos.
En algunas formas resistentes de taquicardia ventricular polimórfica o de puntas torcidas, taquicardia ventricular monomórfica rápida o flutter ventricular o en fibrilación ventricular resistente, se usan beta-bloqueadores intrave- nosos o sulfato de magnesio (1 a 2 gramos intravenosos en uno a dos minutos).