Con el fin de encontrar indicadores de daño orgánico subyacente, se llevó a cabo un análisis proteómico de la orina por 2D-DIGE con una pequeña cohorte inicial de pacientes no diabéticos para la fase de descubrimiento. Posteriormente, la cohorte de validación por SRM, incluyó tanto individuos diabéticos como no diabéticos y fue significativamente más numerosa. Como hemos demostrado en esta tesis, la presencia de diabetes no influyó significativamente en los niveles de proteínas alteradas, más que anticipando ligeramente la respuesta o agravando la misma como discutiremos más adelante.
En este estudio, identificamos un panel de proteínas que responden de manera diferencial al desarrollo de albuminuria en estos pacientes. Este panel lo componen principalmente tres proteínas: la proteína reguladora del complemento CD59 (CD59), α-1 antitripsina (AAT) y la tetranectina (TNA). De estas tres proteínas, CD59 y AAT mostraron niveles alterados en orina de pacientes normoalbuminúricos, que posteriormente, durante el seguimiento, van a desarrollar microalbuminuria. Además, estas alteraciones diferenciales se observan antes de que aparezca dicho aumento de proteína urinaria, por lo que sirven como predictores de la progresión hacia microalbuminuria.
CD59 se encontró disminuida en orina en pacientes con HTA antes y después del aumento de la eliminación de albúmina. CD59 es una glicoproteína de la superficie celular que inhibe el complejo de ataque a la membrana (MAC) del complemento, necesario para la formación del poro osmolítico, y para proteger de este modo las células de la lisis en un escenario inflamatorio [184]. Los inhibidores del sistema de complemento, CD59 y el factor acelerador de la degradación (DAF), son sintetizados por células mesangiales y epiteliales del glomérulo y del túbulo lo que explicaría su presencia en la orina. Los mayores niveles de activación de estos inhibidores en orina se observan en un alto número de enfermedades renales, entre ellas aquellas que aparecen con lesión glomerular [185], [186]. Sin embargo, este incremento no se produjo en otras enfermedades renales, en particular en aquellas con daño túbulo-intersticial [185] lo que nos sugiere que una situación similar podría ocurrir en nuestros pacientes. De acuerdo con nuestros resultados, se ha descrito una expresión reducida de CD59 en las células endoteliales de los pacientes hipertensos, lo que sugiere que CD59 podría tener un posible papel en el desarrollo de la hipertensión y en el aumento del riesgo CV [187], además, curiosamente, se ha observado un ligero aumento en la PA en ratones knockout del gen CD59 [188]. Del mismo modo se ha encontrado una disminución en orina de CD59 en diabéticos con normo o microalbuminuria, lo cual podría contribuir al aumento del riesgo CV [189]. En nuestro estudio, CD59 muestra niveles bajos en orina de pacientes que van a desarrollar albuminuria de novo, y esta disminución fue más pronunciada en los individuos diabéticos. Además, CD59 permitió diferenciar pacientes hipertensos con albuminuria normal que van a progresar de forma negativa. Por lo tanto, estas observaciones sugieren que la disminución de los niveles de CD59 en orina, pueden ser considerados como un indicador temprano de daño
Perfil proteómico de la orina de pacientes hipertensos tratados con i-SRA
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vascular y de progresión de aterosclerosis en hipertensos crónicamente tratados con i-SRA [190], [191].
AAT es una proteína plasmática sensible a la respuesta inflamatoria que inhibe serin proteasas, la cual, se ha visto que aumenta en orina de personas con nefropatía diabética [192], [193], en diabéticos con normo, micro o macroalbuminuria [194], [195] y en suero de individuos obesos con síndrome metabólico [196], lo que señala que AAT tiene un papel en las complicaciones que produce la diabetes. AAT también aparece incrementada en orina de pacientes con hipertensión tanto esencial como secundaria, pero sin una correlación con la eliminación albúmina, lo que apoya la idea de que hay filtración glomerular dañada y la producción local de AAT en el riñón dañado actúa como confluyente de los mecanismos responsables del aumento de su concentración en la orina [197]. Nuestro estudio va un paso más allá, indicando que, pacientes hipertensos no diabéticos con desarrollo de microalbuminuria de novo muestran un aumento del nivel de AAT en orina, así como los pacientes con microalbuminuria mantenida. Por otro lado y aún más importante, el aumento del nivel de AAT en orina de normoalbuminúricos permite predecir una progresión negativa de la enfermedad. Por lo tanto, al considerarse la albuminuria un indicador de lesión de órganos diana (daño renal), el aumento de la AAT observado en hipertensos normoalbuminúricos con pronóstico negativo (desarrollo de albuminuria) puede ser considerada como una evidencia anterior de daño, apoyando además la idea de su síntesis local en respuesta a la inflamación.
Se ha demostrado la existencia de una estrecha relación entre los sistemas cardiovascular y renal en esta patología (HTA), que además, se encuentra acompañada por la activación del sistema de coagulación, por el aumento de inflamación y por una alteración en la reactividad autoinmune [198]–[201]. En particular, AAT, con su actividad de inhibidor de proteasas, inhibe la actividad de la proteína C reactiva y del activador del plasminógeno, que promueve la conversión de plasminógeno a plasmina, que a su vez actúa para degradar la fibrina. La tetranectina también participa en la activación del plasminógeno y niveles plasmáticos de TNA han sido inversamente asociados con la enfermedad arterial coronaria [202]. El aumento de los niveles de AAT y la disminución de los niveles en TNA en respuesta a la albuminuria, apuntan en la misma dirección, produciéndose un desorden en la regulación del sistema de coagulación y de acuerdo con una potencial intervención terapéutica sobre el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) en hipertensos [203].
Estas respuestas alteradas apuntan a la vinculación de la disfunción vascular y de la enfermedad del riñón (Figura 39) [204]. Curiosamente las alteraciones moleculares que se encuentran, no sólo responden a la condición clínica de microalbuminuria, sino que ya se encuentran alterados en pacientes normoalbuminúricos tratados crónicamente y que siguen avanzando en el desarrollo a microalbuminuria. De este modo, los trastornos moleculares relacionados con la disfunción vascular, progresión de la aterosclerosis y el riesgo cardiovascular ya están teniendo lugar en las primeras etapas cuando la albuminuria se
Discusión
145 encuentra todavía en el rango normal (<20mg/L), y que por tanto, son indectectables a nivel clínico.
Figura 39. Principales alteraciones identificadas en orina de pacientes HTA crónicamente tratados, en
respuesta a la progresión de la albuminuria donde están implicados trastornos de inflamación y coagulación como principales vías biológicas alteradas. Las diferencias observadas, ya en condiciones de normoalbuminuria, revelan mecanismos subyacentes asociados a riesgo cardiovascular que tienen lugar en estadios asintomáticos (basado en Gonzalez-Calero, et al. 2016). i-SRA: inhibidores del sistema renina- angiotensina, PA: activador de plasminógeno, CAM: Complejo de ataque a la membrana.
Procesos Biológicos
Disfunción endotelial Estrés oxida,voHTA
Desórdenes en la coagulación plasminógeno plasmina fibrina Productos de degradación PA AAT↑ TNA↓ CD59↓ Membrana celular CAM Aterosclerosis Inflamación MECANISMO SUBYACENTE? de novo albuminuria Microalbuminuria mantenida Normo albuminuria i-SRADiscusión
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