Conclusions

La DM puede presentarse con síntomas característicos como sed, poliuria, polifagia, visión borrosa, aunque frecuentemente estos síntomas están ausentes, y la hiperglucemia no se manifesta durante mucho tiempo antes de ser diagnosticada88_.

Para establecer el diagnóstico de DM se utilizan puntos de corte de glucemia y de HbA1c, basados en conceptos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo.

4.4.11.1 Criterios OMS-85 89

Los criterios diagnósticos de la diabetes utilizados desde la década de los 80 fueron establecidos por el National Diabetes Data Group de Estados Unidos en 1979, y corroborados por la OMS en 2 documentos de 1980 y 1985.

Se consideraba diabético, sin cuadro clínico característico, al sujeto con valores confirmados de glucemia basal (GB) ≥140mg/dl. O bien si se determinaba la glucemia a las 2h tras el SOG (75g de glucosa por vía oral) y se obtenían cifras superiores a 200mg/dl. Asimismo, se catalogaba a los sujetos con cifras de 140– 200 en la SOG en la categoría de «intolerancia oral a la glucosa» (ITG), con un mayor riesgo de desarrollo de diabetes, aunque con posibilidades de normalización.

4.4.11.2 Criterios ADA-9790

En 1997, un comité de expertos, por encargo de la ADA, modificó los criterios diagnósticos, vigentes desde 1980, que posteriormente fueron adoptados por la OMS y el Consenso Europeo (1999). La ADA estableció que el diagnóstico clínico de la diabetes debía basarse en la capacidad predictiva de determinados puntos de corte de la variable cuantitativa continua la glucemia sobre la aparición de las complicaciones, y propuso la cifra de 126 mg/dl. Esta recomendación fue aceptada por la OMS4. Así pues, se establecería el diagnóstico de diabetes en el caso de detectarse una glucemia al azar ≥200mg/dl en presencia de síntomas clásicos; o bien 2 glucemias basales ≥126mg/dl. También se considera posible, la realización de una SOG diagnóstica91_.

Además se definió una nueva categoría diagnóstica: «glucemia basal alterada» (GBA), con rangos de 110–125mg/dl, y preferida a la de ITG para clasificar a los sujetos no diabéticos pero con alteraciones del metabolismo glucídico. Persisten no obstante divergencias en la estrategia diagnóstica y la utilización de la SOG.

En la infancia los criterios diagnósticos son los mismos.

Los motivos para ese cambio se basaron en varios estudios observacionales, en distintas poblaciones, que demuestran que el riesgo de presentar complicaciones específicas (microvasculares) de la diabetes se corresponde con un valor de glucemia basal superior a 123-126 mg/dl, adoptándose por consenso el valor de 126 mg/dl (7,0 mmol/l)92,93. Además, este punto de cohorte se correlaciona con un valor  200 mg/dl tras una SOG con 75 g de glucosa, y presenta menor variabilidad post-carga94_.

El Comité recomendó como método de diagnóstico la glucemia basal en ayunas, un instrumento de medida preciso, de bajo coste, reproducible y de fácil aplicación.

Los valores deben confirmarse, al menos en otra ocasión, antes de establecer el diagnóstico definitivo, excepto en presencia de síntomas clásicos y glucemia al azar  200 mg/dl.

4.4.11.3 Criterios ADA-0395

Posteriormente, la ADA volvió a admitir en 2003 la validez de la categoría diagnóstica de ITG para predecir el futuro desarrollo de diabetes. Su índice de conversión es en torno al 10% anual, y se correlaciona mal con la GBA, que resulta ser un conjunto más heterogéneo de alteraciones glucémicas, y un indicador más tardío y menos sensible de deterioro metabólico.

De este modo, se recupera la SOG, y se reclasifica GBA e ITG como «prediabetes». Se reduce, sin embargo el límite inferior del intervalo diagnóstico de la GBA, hasta 100mg/dl, para mejorar su correlación con la ITG. La validez de esta última recomendación ha sido ampliamente discutida96,97 _{y continúa sin haber sido}

universalmente aceptada.

4.4.11.4 Criterios ADA 2010-201498,99

La hemoglobina A1c es la principal fracción de la hemoglobina total que está glicada, y guarda una fuerte correlación con los niveles medios de glucemia100. El comité de la ADA propuso en 2010 su uso como método diagnóstico (ver tabla 3) ya que ofrece un mejor índice glucémico, y correlación entre HbA1c y complicaciones microvasculares: la correlación con la retinopatía es más

Por otro lado, la estandarización de la HbA1c tiene menos variabilidad y mayor estabilidad que la glucemia basal, según los estudios DCCT y UKPDS.

Además, la HbA1c no precisa de la preparación previa por parte del paciente, ya que no se afecta por modificaciones agudas puntuales de la glucemia.

Se considera el patrón de referencia para el control y ajuste del tratamiento. El uso de los criterios diagnósticos previos continúa considerándose aceptable. Se consideraba a los pacientes con “glucemia basal alterada” (GBA) o “intolerancia a la glucosa” (IGT) como “prediabetes”, pero la ADA denomina “categorías de riesgo” para desarrollar una diabetes, e indica que deben ser catalogadas como factores de riesgo para desarrollar DM, más que como entidades propias. En ausencia de gestación, tanto la GBA como la IGT no son consideradas entidades clínicas en sí mismas pero conllevan no sólo un elevado riesgo de desarrollar diabetes, sino también de enfermedad cardiovascular. Por consiguiente, son entidades intermedias entre la normalidad en el metabolismo hidrocarbonado y la diabetes, y están íntimamente relacionadas con el síndrome metabólico y sus componentes.

En 2010 la ADA incluyó como método diagnóstico la HbA1c, basándose en estudios epidemiológicos sobre población no diabética que demuestran que demuestran que cifras de HbA1c ≥ 6,5% se asocian a retinopatía con la misma prevalencia que una glucemia basal ≥ 126mg/dl o cifras de glucemia a las 2 horas de un Test de sobrecarga oral a la glucosa (SOG) ≥ 200mg/dl. Sería necesario repetir la medida, salvo en individuos sintomáticos con glucemia mayor de 200mg/dl.

Tabla 3. Resumen de criterios diagnósticos de diabetes

Criterios OMS-1985 Criterios ADA-1997 Criterios ADA-2003 Criterios ADA- 2010

Diabetes 1. Síntomas clásicos

y elevación inequívoca de glucemia 2. Glucemia basal ≥140mg/ 3. SOG glucemia 2 horas ≥ 200mg/dl 1. Síntomas clásicos y glucemia al azar ≥ 200mg/dl 2. Glucemia basal ≥ 126 mg/dl 3. SOG glucemia 2 horas ≥ 200mg/dl 1. Síntomas clásicos y glucemia al azar ≥200mg/dl 2.Glucemia basal ≥126mg/dl 3. SOG glucemia 2 horas ≥ 200mg/dl 1. Síntomas clásicos y glucemia al azar ≥ 200mg/dl 2.Glucemia basal ≥ 126mg/dl 3. SOG glucemia 2horas≥200mg/dl 4. HbA1c ≥ 6,5mg/dl

GBA Glucemia basal:

110–125 mg/dl Glucemia basal: 100–125 mg/dl 1. Glucemia basal: 100–125 mg/dl 2. HbA1c 5,7-6,4%