El riñón está protegido por músculos lumbares, cuerpos vertebrales, costillas y por las vísceras de la parte anterior. El trauma renal no es una lesión muy frecuente, pero es potencialmente grave y puede complicarse por otros órganos o estructuras.
En el presente estudio se registraron 45 pacientes con trauma renal de un total de 871 paciente diagnosticados con trauma abdominal hospitalizados durante el periodo de estudio (2000-2011), representando el 5.17%. Hallazgo compatible con Baverstock et al (17) y Meng et al (32) quienes reportan que el trauma renal se produjo en 1 a 5% de los pacientes con trauma abdominal. En Perú, Avilés et al (33) realiza un estudio descriptivo retrospectivo encontrando 78 pacientes en un periodo de 20 años, con porcentaje de 0.23% para aquellos con trauma renal, dicho resultado se debería a que la muestra es menor respecto al nuestro.
La edad promedio que presentó trauma renal fue de 29 años con un rango de 5 a 78 años, esto concuerda con los datos reportados por Gourgiotis et al (34) quien informa una media de edad de 35.2 años con un rango de 17- 64 años. Así mismo, Duque et al (27) señala que las personas entre la tercera y cuarta década de la vida son las más afectadas. Similar a lo reportado por Avilés et al (33) quien señala que el trauma renal agrupa a los pacientes de la segunda a cuarta década de la vida, representando estos el 89.7% de los pacientes estudiados.
En esta serie los varones presentaron mayor frecuencia de trauma renal (78%) con una proporción de varones a mujeres de 7:2, nuestros datos coinciden con Gourgiotis et al (34) quien encontró en su estudio que 24 pacientes (85.7 %) fueron de género
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masculino y 4 (14.3%) de género femenino. Duque et al (27) reporta una proporción varón a mujer de 13.5:1 evidenciándose el predominio de frecuencia en pacientes varones.
El mecanismo de lesión del trauma renal se clasifica como contuso o no penetrante y penetrante o abierto, predominando en este estudio el primer mecanismo con 31 pacientes (69%), y el segundo con 14 pacientes (31%), respectivamente. Hay que tener presente que el trauma contuso se origina por una combinación de fuerzas, cuya magnitud está en relación directa con la masa de los objetos involucrados, su aceleración y desaceleración y su dirección relativa durante el impacto, el daño ocurre cuando la suma de estas fuerzas excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y órganos involucrados. El mecanismo contuso se reporta hasta en un 93% en Canadá (17), 80% de las lesiones renales en Europa (35). Así mismo Duque et al (27), Young et al (1) señalan la presencia de trauma contuso en 90% de los pacientes, y 10% del total de los traumas son por mecanismo penetrante.
La etiología más frecuente fue caída en 17 pacientes (38%), arma blanca en 13 (29%), por accidente de tránsito en 8 (18%), agresión física en 4 (9%), agresión por animal 2 (4%, cornada de toro y patada de caballo), aplastamiento 1 (2%, caída de pared). Encontrándose las tres primeras causas dentro de otros estudios (34, (36, 27) que reportan que 78.6 - 84 % se produjeron por accidentes de tránsito, 3-10.7% por caída de altura, 7.1% lesiones por arma blanca, 3.6% heridas por arma de fuego y 3% por agresión física. Los traumatismos renales se presentan generalmente en pacientes politraumatizados, por lo que la sospecha clínica es fundamental para su diagnóstico. Casi siempre suele haber pruebas evidentes del traumatismo abdominal. El dolor
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puede estar localizado hacia el flanco o sobre el abdomen. La hematuria microscópica o macroscópica posterior a un traumatismo abdominal eleva la probabilidad de lesión en tracto urinario, aunque se debe tener presente que no se corresponde directamente con el grado de lesión renal. En este estudio del total de pacientes, las manifestaciones clínicas que se reportaron fueron en mayor proporción dolor lumbar, dolor abdominal y algunas también presentaron náuseas y vómitos. La hematuria macroscópica se presentó en 29 (64%) pacientes. La clínica es compatible con lo que describen otros autores (5, 6, 15).
Se han realizado esfuerzos para evitar que pacientes con trauma múltiple, en los cuales se sospeche lesión de órgano sólido, sean sometidos a riesgos y complicaciones que pueden presentarse en una cirugía de emergencia. Esto ha llevado al mayor empleo de diagnóstico por imágenes.
Dentro de los exámenes auxiliares de apoyo al diagnóstico se observó que en 100% de los pacientes se solicitó examen de orina completa que además permitió el seguimiento de la evolución clínica del paciente.
La ecografía abdominal permite explorar la presencia de líquido libre, con sensibilidad de 80-90% para su detección, pero con baja sensibilidad para detectar lesión de órgano sólido. Tiene como ventaja que es un procedimiento rápido, de bajo costo y no invasivo, como desventaja este procedimiento es operador-dependiente y en algunos casos no identifica lesiones renales graves (5). La urografía excretoria es un examen de segunda línea, sobre todo empleado en pacientes hemodinámicamente estables, empleado en centros donde no se cuente con TAC abdominal. La no
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visualización de los contornos renales, ausencia de excreción del medio de contraste o su extravasación indican lesión renal grave. Es un examen con baja sensibilidad y especificidad (14). La resonancia magnética nuclear no ha demostrado que sea más ventajoso que la TAC de abdomen (5).
La Tomografía Axial Computarizada se ha convertido en el estándar de oro para la evaluación de pacientes con trauma renal, por ser un estudio no invasivo, que identifica la extravasación urinaria con más frecuencia que la urografía excretoria y define con mayor precisión la localización y extensión de la lesión parenquimal y/o vascular. Se realizó ecografía en el 82%, urografía excretoria en 29% y TAC abdominal en 24 % de los pacientes. Los hospitales públicos de nuestro país en su mayoría no cuentan con tomógrafos, lo que limita el mayor uso de esta tecnología empleándose la urografía excretoria a pesar de las limitaciones que tiene este estudio. Es así que Avilés et al (33) señala que la urografía excretoria standard es de limitada utilidad y se acompaña de un índice de resultados negativos alrededor del 34% de los casos. En su estudio se realizó la evaluación urográfica en 36 pacientes (46%), de los cuales 12 casos (33.3%) presentaban diversos signos de alteración radiográfica. Soto et al (5) señala a la urografía como de segunda línea para la evaluación de los traumatismos renales en pacientes que se encuentran hemodinámicamente estables. Gourgiotis et al (34) señala que de 21 pacientes a quienes se realizó ecografía abdominal, fue útil para el diagnóstico en 19 (90.5%), la TAC abdominal se efectuó en 15 pacientes, ayudando al diagnóstico en el 100% de los pacientes.
Los órganos intra-abdominales afectados fueron el bazo en 3 pacientes, hígado en 2 pacientes y páncreas en 1 paciente. Resultados similares a los descritos por Duque et
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al (27) mencionan que en los órganos asociados con mayor frecuencia afectados fueron hígado y bazo. Así mismo Pacheco (12) señala que las lesiones más frecuentes asociadas corresponden al hígado, bazo, mesenterio. Hallazgos compatibles con otros estudios donde se reportan laceración hepática, laceración esplénica y fractura costal
(34)
, además García et al (38) refiere la presencia de traumatismo encéfalo craneano y fractura costal, lo cual se asemeja a lo encontrado en nuestra serie.
Respecto a la clasificación del trauma renal y el manejo del mismo, el mayor porcentaje de pacientes que presentó trauma renal fue de grado I (53%) y recibieron tratamiento conservador. Pero también hubieron pacientes con lesiones de grado II (18%), III (9%), IV (13%) y V (7%). Dentro de los cuales los de grados II y III con tratamiento conservador y tratamiento quirúrgico recibieron aquellos con lesión grado IV y V (efectuándose laparotomía exploratoria en todos ellos, a un paciente se le realizó rafia del riñón afectado, a otro paciente nefrectomía). Similar a los hallazgos de Diaz et al (12) quien reporta lesiones de grado I (56,25%), grado II (37,5%) y grado V (6,25%). El tratamiento inicialmente fue observación en todos los casos excepto en el trauma renal grado V que tuvo indicación quirúrgica y fue sometido a laparotomía exploradora realizándosele nefrectomía. Avilés et al (33) señalan que 40 pacientes (51%) recibió tratamiento conservador y el quirúrgico se reporta en 38 pacientes (49%). García et al (38) señaló en una serie de 106 pacientes que el tratamiento conservador se llevó a cabo en la mayoría de los pacientes (72%) y 12% requirió un procedimiento quirúrgico.
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El manejo quirúrgico es de elección sobre todo cuando se trata de pacientes hemodinámicamente inestables. Para lo cual existen indicaciones absolutas tales como hemorragia exanguinante con sospecha de daño renal, avulsión del pedículo renal, hematoma retroperitoneal no contenido, expansible o pulsátil. Las indicaciones relativas son: gran laceración de pelvis renal o unión pieloureteral, lesiones intestinales o pancreáticas coexistentes, filtración urinaria persistente, absceso perinefrítico con tratamiento endoscópico o percutáneo fallido, urografía intravenosa intraoperatoria anormal, trombosis completa de arteria renal uni o bilateral, o cuando la perfusión renal aparenta anormal, hipertensión renovascular (5).
En este estudio los pacientes sometidos a laparotomía exploratoria se encontraban hemodinámicamente inestables, uno de los pacientes presentó lesión esplénica asociada, otro presentó lesión pancreática asociada.
El vació terapéutico es el tiempo desde el inicio del trauma hasta recibir atención médica, presentó en nuestro estudio una media de 1487 minutos (29 horas) con valores mínimo de 5 minutos y máximo de 8 días. Se evidencian valores extremos tanto por el acceso al hospital, las condiciones demográficas del país, ya que se presentaron pacientes referidos de zonas distantes como Otuzco, Chimbote, Huamachuco, Cajamarca, entre otros.
El tiempo de hospitalización tuvo un valor mínimo de 2 días y máximo de 27 días, con una media de 11 días, aquellos casos tratados quirúrgicamente permanecieron más de 10 días. Del mismo modo que García et al (38) quienes analizaron en 105 pacientes la duración de la estancia hospitalaria donde observaron una media ± desviación estándar de 7,53 ± 6,58 días (valor mínimo 1 y máximo 33 días). Así
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mismo, el estudio realizado por Diaz et al (11) reportó un promedio de 8.68 días, con valor mínimo de 1 días y máximo de 22 días.
Las complicaciones que se presentaron en 4 (9%) pacientes, fueron: anemia en 3 pacientes, uno ingresó por trauma contuso debido a caída de altura; el segundo por trauma contuso debido a accidente de tránsito y el tercero presentó anemia severa, quien ingresó por trauma penetrante por arma blanca. Se presentó el caso de un absceso perirrenal en un paciente por trauma penetrante causado por arma blanca. Al- Qudah et al (37) señalan que las complicaciones renales ocurren en 3 a 33% de los pacientes con trauma renal. Entre las complicaciones más frecuentes se señalan, urinoma, urinoma infectado, hemorragia secundaria, absceso perirrenal, pseudoaneurisma, hipertensión, fístula arteriovenosa y complicaciones pulmonares. Así mismo otros autores señalan dentro de las complicaciones frecuentes el urinoma, absceso perirenal (1, 6, 27, 38).
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V. CONCLUSIONES
- La frecuencia de pacientes con trauma renal fue 5.17 %, del total de 871 pacientes hospitalizados por trauma abdominal.
- La clínica manifestada más frecuente al ingreso fue de dolor lumbar y hematuria en los pacientes con trauma renal.
- La edad promedio de pacientes con trauma renal fue de 29 años. - El género más frecuentemente afectado fue el masculino.
- En la presente serie no se registra mortalidad.
- Las principales causas de trauma renal fueron caída de altura, trauma penetrante por arma blanca y trauma contuso por accidentes de tránsito. - La frecuencia de trauma renal de grado I (24 pacientes, 53%), grado II en 18%
de los pacientes, grado III en 9% de los pacientes, grado IV en 13% de los pacientes y grado V en 7% de los pacientes.
- El tiempo de vacío terapéutico tuvo un promedio de 1784 minutos (29 horas) en los pacientes con trauma renal.
- El tiempo de hospitalización promedio en los pacientes con trauma renal fue de 11 días.
- Las complicaciones asociadas a trauma renal presentadas por los pacientes fueron: anemia y absceso perirrenal.
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VI. RECOMENDACIONES
- Se deben realizar estudios de casos y controles para determinar si las variables evaluadas son factores de morbimortalidad en pacientes con trauma renal.
- Se requiere ampliar la muestra incluyendo pacientes no hospitalizados para obtener datos más significativos.
- Se debe establecer una herramienta que permita notificar características importantes que originaron el trauma y con ello poder brindar un tratamiento adecuado a fin de evitar complicaciones.