La Tabla N°1 nos muestra que de las pacientes que ingresaron al servicio de Obstetricia del HBT en el periodo 2011-2014, el 6.98% corresponde al diagnóstico de morbilidad extrema tratadas en la unidad materna de cuidados especiales según los criterios que establecemos para morbilidad extrema31, 32, resultados similares a los reportados en otros estudios, como en la Clínica Universitaria San Juan de Dios - Colombia (2010) de 5.91%33, además proporción superior a la reportada por Reyes16, en el estudio de cohortes realizado en el Hospital San Bartolomé Lima-
Perú, en el periodo 2007-2009 de 0.94% en el que estudian las variables sociodemográficas y obstétricas utilizando el protocolo establecido por la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología, para la vigilancia de morbilidad extrema en obstetricia y ginecología. En el que además identifican la causa básica de morbilidad y los retrasos acorde a lo establecido en la metodología de la ruta hacia la vida. Probablemente por ser un centro de referencia, pero inferior a la reportada en el Hospital Carlos Lafranco La Hoz al norte de Lima (2010-2012) de 10.08% y 12.1% en Cartagena34; sin embargo, aproximadamente 14 veces menor al reportado en el hospital universitario de Santander (Colombia) de 94.51% (2009-2011)32, a pesar de ser estudios demográficos de diseño muy
similar al nuestro, esta variabilidad de resultados posiblemente sea debido a la falta de una definición universalmente aplicable, ya que esta depende de las características de atención de cada región, además de factores externos como los malos registros.
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La tasa de mortalidad materna observada en este periodo es de 189.47 x 100 000 nacidos vivos, similar a la reportada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática de 185 x 100 000 nacidos vivos en todo el Perú (1994-2000)35, pero superior a los hallazgos de Alcántara de 103.50 x 100 000 nacidos vivos en el HBT (1980-1994)36, por lo que representa un problema de salud importante al que se debe intervenir económica y socialmente para disminuirla. A nivel nacional la principal causa de muerte materna son las hemorragias; sin embargo, las que sobrevivieron a pesar de esta morbilidad extrema presentaron en común características clínico-epidemiológicas que deben replicarse para aumentar la sobrevida en gestantes. En este estudio se ha investigado dichas características de las muertes maternas evitadas porque se pretende aprender de estas experiencias exitosas para replicarlas en otros centros de salud y evitar las muertes. Como se observa en el Gráfico N° 1, la causa más frecuente fue hipertensión gestacional siendo el 45% por preeclampsia severa; por lo que la diferencia en su tipo de manejo en el HBT podría estar explicada porque se intervienen las pacientes en estadios en los cuales aún no se complica la enfermedad16.
En la GRÁFICO N°2 se reporta que más de la mitad de gestantes con morbilidad extrema tuvieron una ganancia de peso anormal, a pesar de no haber estudios previos, la teoría nos brinda una panorama general de cómo podría variar la ganancia de peso. Influenciada no solo por cambios fisiológicos y metabólicos maternos, sino también placentarios, por lo que el 30-40% de dicha ganancia reside en tejidos maternos, placenta y agua corporal1. En una gestante con edema
patológico el aumento de peso se debe a la retención inadecuada de más de 2-3
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litros en las últimas 10 semanas del embarazo, pero en ausencia de esta condición, el aumento anormal de peso se debe principalmente a un incremento excesivo de las reservas de grasa1. Las mujeres que al momento de embarazarse tienen un índice de masa corporal y una ganancia de peso normal presentan una mejor evolución durante el embarazo y el parto. Un control prenatal correcto, una adecuada clasificación nutricional, la elaboración de una dieta y las indicaciones adecuadas del personal de las instituciones de salud son puntos clave para lograr un régimen alimenticio adecuado en la gestante que evitará un incremento excesivo de peso, reduciendo el riesgo. En la mayoría de los casos el aumento anormal de peso gestacional se ha asociado con un mayor riesgo de hipertensión relacionada con el embarazo10, 11.
Actualmente, el acceso a los servicios de salud ha ido incrementando debido al aseguramiento, a pesar que algunas poblaciones no tienen posibilidad o desconocen cómo afiliarse a este servicio2. En el GRÁFICO N° 3 se indica que de las gestantes con morbilidad extrema que acuden al HBT el 91% cuenta con Seguro Integral de Salud, reflejado en los reportes según el tipo de seguro. Sin embargo, en zonas rurales, como la sierra, tienen menos accesibilidad a los servicios de salud; por la distancia y falta de medio de transporte, que hacen casi imposible llegar a los servicios de salud3, 5, 7.
El no acceder a los servicios de salud, implica el no referir a gestantes a los servicios de mayor complejidad, ocasionando que no reciban atención oportuna y especializada3, 5. Es posible que en este factor intervengan una serie de elementos
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negativos, como pérdidas de control prenatal, excesiva distancia a los servicios de salud, falta de transporte, falta de medios económicos y la idiosincrasia de la comunidad. En el GRÁFICO N°4 muestra que todas las gestantes tuvieron una atención médica adecuada oportuna, a pesar de no contar con estudios comparables se puede inferir de otro estudio que mientras se asegure la atención médica oportuna mayor son las probabilidades de no presentar una complicaciones obstétrica grave y con eso lograr una muerte materna evitada, ya que se concluyó en dicho estudio que a nivel nacional indica que 62% de las madres fallecieron fuera de un establecimiento de salud, sin oportunidad de recibir ayuda médica, ello demuestra que a pesar de haberse incrementado la infraestructura y equipamiento en los hospitales así como del personal profesional en los puestos y centro de salud (que permitió aumentar el control prenatal de 69 a 80% y la atención del parto institucional de 57.9 a 70%) todavía existe un gran porcentaje de gestantes que prefiere atenderse en sus domicilios, con personal no capacitado ni entrenado, lo que explica de alguna manera el manejo inadecuado de las hemorragias en el puerperio inmediato, como uno de los diferentes casos que si no se actúa oportunamente puede dejar de ser una muerte materna evitada7.
El periodo intergenésico prolongado es factor de riesgo de muchas complicaciones durante la gestación, entre ellos el de preeclampsia. En el GRÁFICO N°5 el 41% de las gestantes presentó periodo prolongado, 14% normal, 13% periodo corto, semejante al estudio realizado por Domínguez (2005)37, analizó un total de 1 044 pacientes, donde el 9% de las gestantes con período intergenésico corto, el 3% normal y el 60% prolongado presentaron preeclampsia, concluyendo que el período
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intergenésico prolongado es un factor de riesgo para complicaciones maternas (trastorno hipertensivo del embarazo). López (2012) encontró que el riesgo de presentar preeclampsia aumentó cuatro veces más en las mujeres que tuvieron período intergenésico corto (RM = 4.62, IC 95 % = 1.2-18.5) o prolongado (RM = 4.58, IC 95 % = 0.9-22.2), en comparación con las mujeres que tuvieron un período intergenésico normal38. En períodos intergenésicos prolongados, se presenta
preeclampsia debido a un problema de vascularidad, producido por rigidez y aterosis de las arterias espirales uteroplacentarias, lo que origina un riego sanguíneo inadecuado con la consiguiente hipoperfusión placentaria, desencadenando el daño endotelial11. La relación entre intervalos cortos y malos resultados se ha atribuido al desgaste nutricional materno, lesiones sobre el aparato reproductor y estrés postparto; y respecto a la relación entre intervalos largos y malos resultados se atribuye a una disminución de la irrigación sanguínea uterina16.
En el GRÁFICO N°6 el 64% de los nacimientos fueron prematuros moderados, a pesar de no haber trabajos anteriores con los que se puedan contrastar se muestra que un estudio reveló que el 11% de los nacimientos prematuros moderados desarrollaron pre-eclampsia y, en caso de reincidencia, se duplicó al 22%, lo que es evidente que los trastornos hipertensivos del embarazo favorecen el nacimiento prematuro y se consideran, por lo tanto, un embarazo de alto riesgo, de lo que se deduce que evitando esta situación se puede convertir a una muerte materna evitada10.
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Con relación a la paridad se sabe que la gestante nulípara potencialmente asume un riesgo obstétrico, ya que tiene un canal de parto que nunca ha sido sometido al labor de parto, presentándose con frecuencia enfermedades intercurrentes, infecciones del tracto urinario, amenaza de aborto o parto prematuro, toxemia por lo que están más predispuestas a sufrir complicaciones del embarazo, parto o puerperio, estando en permanente riesgo de morir1. Las multíparas presentan con mayor frecuencia
hemorragias por atonía uterina, retención de placenta, rotura e inversión uterina, situaciones que también ocasionan un potencial daño8, 9. El GRÁFICO N°7 muestra
que el 68% correspondió a multíparas y el restante a nulíparas, a pesar que no se cuenta con trabajas previos se justifica teóricamente que ambas situaciones ponen en potencial peligro la vida de la gestante, por lo que la intervención adecuada ayuda a convertir dicha situación en una MME.