En este trabajo se encontró que el grupo más afectado fue el de varones (73%) en
la relación 2.7 a 1 con respecto a las mujeres. Similar a lo referido en el estudio de
Salas et al donde el 72.2% fue de género masculino y la relación fue de 2.6 a 1. (1)
La distribución por edad presentó una amplia dispersión (rango de edad entre 10
meses y 87 años), tal como se describe en la literatura (1), con lo cual se remarca
que este problema se puede presentar a cualquier edad. Los más afectados fueron
los adultos jóvenes con un 42.2%. Siendo similar con lo encontrado en varios
estudios internacionales y nacionales en los que se registran un predominio del
TEC en varones jóvenes (1, 4, 5, 6). El promedio de edad fue de 45.9 años, semejante
a lo encontrado por Salas et al en el cual se reportó un promedio de 39.9 años. (1)
Con esto vemos que el TEC al afectar a personas principalmente en su edad más
productiva implica consecuencias en gasto social y económico para las personas y
el Estado.
El 84% de los pacientes proceden de distintas provincias de la Libertad, esto es
debido a que el HBT es uno de los hospitales de referencia de los centros de salud
de menor capacidad resolutiva de la Libertad.
El 53.2% de los accidentes ocurrió en los últimos tres días de la semana, siendo
más frecuente el día domingo con un 20.3% del total, algo similar a lo descrito en
la literatura donde se refiere que el TEC ocurre frecuentemente en fin de semana
que en días de trabajo (6, 7, 8). Y en relación al consumo de sustancias psicoactivas
al momento del accidente; en el 14.1% de casos se tuvo evidencia clínica de
consumo de alcohol, en una gama que incluye desde aliento etílico hasta la
ebriedad manifiesta. Difiere a lo encontrado por Arias et al donde se evidenció
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consumo de alcohol en el 43,1%. (4) Pero se asemeja a lo encontrado por La
Madrid quien reportó ingesta de alcohol en el 8.3%. (7) Esto puede deberse a que
nuestro estudio y el de La Madrid fueron realizados en Perú; mientras que el de
Arias en Chile, país considerado líder en el consumo de alcohol de Sudamérica.
De los que consumieron alcohol, el 22.2% de los TEC estuvo originado por
accidentes de tránsito; con ello se debe insistir en la necesidad de campañas de
prevención y concientización de la población. Esto se puede complementar con
leyes más estrictas y eficaces para el control de tales casos.
En este estudio no hubo casos en que se consignara el uso de otro tipo de
sustancias psicoactivas mientras que, La Madrid refiere que el 7% de casos se
encuentra asociado al uso de fármacos psicoactivos (7). Esto puede deberse a un
subregistro.
En cuanto al origen del trauma se encontró que la caída de nivel y altura son las
causas más frecuentes de TEC con un 31.3% y 26.6% respectivamente, y luego el
accidente tránsito con 18.8%; siendo semejante a lo reportado por Arias quien
reportó que el 38,6% de los pacientes sufrió caídas, incluyendo las caídas de
altura y a nivel como principal causa de lesión. (4) Pero difiere a lo reportado en la
literatura donde el accidente de tránsito es la principal causa de TEC. Así pues en
el estudio de Salas et al se tiene que los accidentes de tránsito ocupan el primer
lugar con un 61.9%. (1) En un estudio multicéntrico europeo realizado por
Compagnone et al se encontró que el 43% de TEC eran consecuencia de
accidentes de tránsito. (39) En el Perú, 40% de TEC atendidos en el Hospital
Daniel Alcides Carrión (Callao-Lima) fueron por esta causa. (40) Sin embargo en
varios estudios realizados en la edad pediátrica se describe que la principal causa
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de TEC son las caídas en un 37%, seguido de los automotores en un 18% y otro
tipo de accidente en un 17%.(10, 12) En el estudio realizado por Soito y Ramírez se
encontró que las caídas representan un alto porcentaje en relación a la etiología
del TEC, llegando hasta un 76%, en donde a este hecho le atribuyen que esté
relacionado con el tipo de vivienda que predomina en el medio. (16)
Así pues, en nuestro estudio, identificar a las caídas como causa más frecuente de
TEC puede deberse a que; el rango de edad es disperso y la cantidad de niños,
adultos jóvenes y adultos mayores es semejante; y tanto niños como adultos
mayores son más propensos a las caídas. Explicándose varios casos por las
condiciones de la vivienda, dado que muchos de los accidentes tuvieron lugar en
su domicilio. Siendo posible, debido a que la precariedad económica es un factor
determinante de las características físicas y de seguridad de las viviendas. (41)
En cuanto al mecanismo de lesión el 81.3% fue de tipo cerrado y el 18.7% fue
penetrante, cifra similar a la reportada por Arias et al en el que el TEC más
frecuente fue el cerrado con un 61.3%. (4) Siendo este dato importante dado que la
literatura reporta que el TEC cerrado se asocia a menor mortalidad comparado con
el penetrante (32 vs 88 %). (34)
En el 68.8% de los casos no se reportó comorbilidad; mientras que en el 31.2% si
se consignó su presencia, entre ellas la HTA fue la de mayor frecuencia.
Llamando la atención el alto porcentaje de pacientes sin comorbilidad. Así pues,
teniendo en cuenta que el 40.6% de la población estudiada es mayor a 60 años y
probablemente presenta al menos una comorbilidad (45) se asume un posible
subregistro en la historia clínica.
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El tiempo transcurrido desde el accidente hasta el ingreso por emergencia (tiempo
de enfermedad) de un paciente se convierte en el determinante de su pronóstico y
en su opción de supervivencia; (1) es por esto la importancia de conocer dicha
variable y la necesidad de intervenir en este factor. En nuestro estudio se
identificó que el 51.6% de los casos fue mayor a un día mientras que, en el 10.9%
de los casos menor a una hora. Lo podría haber sido un factor negativo en los
casos donde el resultado no fue bueno. Se sugiere estudios adicionales, de
pronóstico, con dicha variable dado la relevancia.
La mayoría de los pacientes presentó valores normales de frecuencia cardiaca y de
presión arterial; lo cual se explica porque la mayoría de los casos estudiados no
tenían otras lesiones extracraneales como fracturas en extremidades o lesiones
toraco-abdominales, que son la causa principal de hipotensión y taquicardia por
pérdida de volumen (1)
En el examen de respuesta pupilar se encontró que el 81.2% presentó un adecuado
reflejo pupilar (isocóricas reactivas), dato similar a lo encontrado por Salas et al
en donde la mayoría de pacientes presentan un adecuado reflejo pupilar. (1)
En nuestro estudio se observó que a medida que la severidad del TEC se agrava la
respuesta pupilar se deteriora, sin poder concluir esta relación dado que es un
estudio descriptivo. Del total de pacientes con TEC grave 66.7% presentó
anisocoria y el 8.3% midriasis pupilar. Similar a lo descrito por Salas et al en
donde de los pacientes con TEC grave, 33.3% tuvieron anisocoria y 15.6%
midriasis. Concluyendo la relación positiva entre la severidad del TEC y el
deterioro de la respuesta pupilar (1)
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En cuanto a las manifestaciones clínicas se identificó que el síntoma con mayor
frecuencia fue la cefalea con un 70.3%, hecho concordante a lo descrito en la
literatura. (25) El signo más frecuente fue la pérdida de conciencia con un 62.5%.
En cuanto a la severidad del trauma la mayoría de los casos ingresaron con TEC
leve (51.6%); mientras que en el estudio realizado por Salas et al se encontró que
el mayor número de casos presentó TEC moderado y sólo el 14.6% fue leve. (1)
Esta diferencia se debe a que en nuestro estudio se considera el score evaluado al
ingreso no teniendo en cuenta la evolución posterior de los pacientes, así pues
muchos de los pacientes que ingresaron con TEC leve con el pasar de las horas
tuvieron un deterioro del nivel de conciencia modificando el score. Además hubo
casos con un tiempo de enfermedad mayor 1 semana por lo que el score al ingreso
pudo variar al presentado tras el TEC. No encontrando estos factores en el estudio
de Salas et al. Lo que podría consistir en un limitante en nuestro estudio.
En nuestro estudio se identificó hiperglicemia en el 34.4%; de igual manera en el
realizado por Salas et al en el 80%, además se encontró un incremento de la
glicemia en relación a la severidad del TEC. (1) La diferencia en los porcentajes de
pacientes con hiperglicemia se debe a que; Salas et al presentó mayor número de
pacientes con TEC moderado y grave, por ende mayor porcentaje de pacientes con
hiperglicemia. Se identificó leucocitos en el 59.4% de los casos, resultado similar
al encontrado por Salas et al en donde se reportó en el 75.1%.(1) Además se
encontró anemia en el 25% y en el 4.7% la creatinina elevada, posiblemente a
consecuencia del trauma.
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En el 28.1% de los pacientes se encontró fractura en la radiografía de cráneo y al
10.9 % no se les solicitó, siendo esto último posible debido a que si bien la
radiografía es el método más sencillo, hubo casos en los que el contexto grave del
paciente demandó un estudio de mayor complejidad de manera inicial.
Del total de pacientes sólo al 3.1% se le solicitó una radiografía cervical. Se
considera pequeña la cantidad a la que se le solicitó dicho examen, dado que en
algunos protocolos (incluido el protocolo del HBT) se refiere que a todos los
pacientes que ingresan con TEC moderado o grave, y a los que presentan TEC
leve que manifiestan dolor cervical se les debe solicitar. (46)
Todos los pacientes tenían una TAC de encéfalo sin contraste, esto es debido que
la población estudiada son pacientes operados, solicitándose dicho estudio para
determinar el daño y/o planificar la cirugía. Se encontró que el área afectada más
frecuente fue la fronto-parietal en un 37.5 %, seguida de la frontal con un 15.6%,
similar a lo encontrado en el estudio de Soito y Ramírez en el que el sitio
anatómico más frecuentemente afectado fue el área fronto-parietal (38.1%),
seguido de la frontal (29.4%). (16) Y en cuanto al tipo de lesión nuestra casuística
más frecuente fue el hematoma subdural (HSD) en el 42.2%, similar a lo
encontrado por Arias con un 38,6%,(4)pero difiere a lo reportado por Uscanga et
al en donde fue más frecuente el hematoma parenquimatoso con un 28%. (42) Esta
diferencia puede deberse a que en nuestro estudio, al igual que en el realizado por
Arias la causa del trauma más frecuente fue la caída, mientras que en el de
Uscanga et al fue el accidente de tránsito.
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El 57.8% de los casos fue intervenido quirúrgicamente 1 semana después de
ocurrido el TEC, lo que difiere a lo encontrado por Salas et al donde el 59.4%
fueron intervenidos antes de las 24 horas. (1) Esta diferencia se debe a que la
mayoría de pacientes tuvo un tiempo de enfermedad mayor a 24 horas e incluso
mayor a 1 semana, además en algunos casos fue el factor económico la causa de la
demora.
En el 100% de las operaciones realizadas la técnica utilizada fue la craneotomía.
Difiere a lo encontrado por Flores en donde en el 78.9% fue la craneotomía y en el
21.1% la craniectomía descompresiva. (33) Cuál es la mejor opción para la entrada
al encéfalo, o quién porta la verdad, es asunto de debate actualmente, y en muchos
casos queda a criterio del neurocirujano, sin embargo es importante resaltar que la
craniectomía es utilizada en pacientes con hipertensión endocraneana y en muchos
casos esta alternativa terapéutica es ofrecida cuando la opciones de éxito son
escasas.
El tiempo operatorio varió entre 1hora 30minutos y 7 horas 15 minutos, este
amplio rango puede depender del estado del paciente, tipo de lesión, área afectada,
material quirúrgico disponible, etc.
La complicación postoperatoria más frecuente fue la neumonía, presentando el
9.4% de los casos, seguida de la alteración hidroelectrolítica en el 4.9%. Similar a
lo reportado por Esquivel en donde la más frecuente fue la neumonía en el 46,
seguido por los desequilibrios hidroelectrolíticos en un 22%,(44) así también Flores
reportó a la neumonía como la complicación más frecuente con un 27.6%. (33) Esto
puede deberse a que los pacientes sobre todo los con TEC severo están muy
propensos a desarrollar una neumonía nosocomial, ya que para su manejo
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idealmente deben de ser intubados, lo que constituye el principal factor de riesgo
para la aparición de una infección pulmonar. Además, la sedación y relajación de
estos pacientes, así como su estado neurológico disminuyen de forma importante
los reflejos de la vía aérea y favorecen la broncoaspiración. Unido a estos factores
hay que agregar la gran cantidad de microorganismos oportunistas que habitan en
los nosocomios (siendo mayor en la UCI). (44)
El 46.9% de los casos tuvieron un tiempo de hospitalización mayor a 2 semanas y
sólo un 14% tuvo un manejo en la UCI, siendo poca la cantidad de pacientes que
ingresaron a la unidad para lo estipulado por la literatura donde se indica que
luego de la estabilización inicial, el paciente que así lo amerite debe ser
transferido a la UCI, (9) además dado que la intervención quirúrgica en un paciente
post TEC es extremadamente compleja y delicada los cuidados postoperatorios
deben ser realizados en la UCI.(33) Sin embargo en gran parte de los pacientes se
indicó su ingreso a la UCI pero por la gran demanda de pacientes y la falta de
disponibilidad de las camas del servicio no fue posible su ingreso.
En cuanto a las condiciones al alta el 67.2% tuvo un buen resultado y el 21.9%
terminó en muerte. Similar a lo reportado por Flores en donde el 58.7% tuvo buen
resultado y la tasa de mortalidad global fue de 11.8%(. (33)