421 CONDUCT OF THE LESSON

Este es el primer estudio de prevalencias de DVC en la población general que se realiza en Colombia. Además, no se conocen otros estudios latinoamericanos que recojan información sobre DVC de una comunidad étnicamente diferenciada, como la del presente estudio: los indígenas embera–chamí de Karmata Rúa. En cambio, existe información precedente sobre la clínica de la enfermedad, ya que este aspecto ha preocupado a otros investigadores y los resultados obtenidos se pueden comparar con otros estudios de la bibliografía realizados en otros países (Evans et al., 1999; Criqui et al., 2003).

La prevalencia de DVC por localización anatómica en los indígenas de Karmata Rúa fue significativamente más baja que en la población urbana de Jardín para todas las categorías anatómicas (tablas 11 y 29), con la única excepción de las lesiones en venas perforantes que aunque estuvieron por encima en la comunidad indígena, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,686]. Con relación al diagnóstico clínico (tablas 17 y 34), se observó que las prevalencias de la enfermedad venosa fueron significativamente superiores (p=0,000) en la población urbana de Jardín con respecto a la comunidad indígena de Karmata Rúa, sin considerar el sexo. Aunque los desórdenes en venas superficiales (safenas y no safenas) presentaron la mayor prevalencia entre los DVC tanto en Jardín (44,2%) como en el resguardo indígena (30,3%), la mayor afectación clínica se encontró para las telangiectasias (46,1% en Jardín y 28,7% en Cristianía).

La mayor prevalencia de la enfermedad venosa en el municipio de Jardín con relación a la población indígena de Karmata Rúa puede estar relacionada con la presencia de diferencias interpoblacionales en los factores de riesgo clásicos como son los antecedentes de várices y la edad. No obstante, son importantes los otros aspectos no genéticos vinculados con la etnicidad y las diferencias en la actividad física que deriva de las actividades del adulto en cada comunidad. Mientras los antecedentes familiares de várices en Jardín se reportaron en un 71,7% de las personas en el resguardo indígena solo un 34,4% manifestó historia familiar positiva, por lo que es factible suponer la presencia de factores de protección

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inscritos en la composición genética embera-chamí ancestral (etnicidad) que se transmiten generacionalmente, aunque este resultado debe leerse solo de manera indicativa pues serían necesarios análisis de heredabilidad para valorar que tanto los fenotipos vasculares son debidos a la variación genotípica de los individuos. Poblaciones con una composición genética mestiza, como sucede para la población urbana de Jardín, parecen tener mayor riesgo de padecer DVC por tener una proporción elevada del ascendente caucásico respecto al amerindio. En el estudio de San Diego con población étnicamente diversa, se encontró que la prevalencia de enfermedad venosa se incrementaba en blancos no hispanos con relación a los hispanos, afro–americanos o asiáticos que participaron en la investigación, lo que se tradujo en una mayor proporción de telangiectasias y de cambios tróficos, aunque las venas varicosas fueron levemente más frecuentes en la población hispana. En el mismo estudio se encontró que la ascendencia afroamericana obraba como factor protector (Criqui et al., 2003), lo cual podría estar relacionado con el mayor número de válvulas en venas profundas con respecto a los caucásicos. Puesto que en los afroamericanos no son infrecuentes los genes nativos americanos, éstos podrían tener un papel protector junto con los genes de origen africano. No obstante no se conocen genes específicos de protección o si ésta es efecto de las bajas frecuencias de genes de riesgo.

El segundo factor clásico que podría estar relacionado con la causalidad de las diferencias interpoblacionales encontradas depende de la edad, y de la estructura demográfica de la edad en las poblaciones estudiadas. Mientras la mediana de la edad en Jardín fue de 51 años en el Resguardo Karmata Rúa fue de 36 años. En general la población de Jardín es más longeva por migración, es decir por recibir población adulta mayor que regresa al municipio en su vejez o se traslada al alcanzar su momento de jubilación. Los segmentos de los adultos jóvenes en la estructura demográfica de Cristianía muestran soportar de forma importante las actividades económicas de la comunidad y soportan a los sujetos dependientes, mientras que la estructura demográfica de Jardín más envejecida no tiene soporte económico en los segmentos jóvenes sino en recursos externos. Finalmente un aspecto que no puede desestimarse tiene que ver con la actividad física diferencial entre las dos poblaciones. Esta diferencia puede estar relacionada con las condiciones ecogeográficas y las actividades diarias del adulto. El área urbana de Jardín está ubicada en

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un valle dominado por calles rectilíneas que contrastan con la topografía quebrada de las zonas rurales, donde se ubica el resguardo indígena de Karmata Rúa. En la zona urbana de Jardín predominan las actividades económicas del sector secundario y terciario de la economía, que no requieren tanto gasto físico como las actividades agropecuarias de Karmata Rúa. En las actividades económicas interviene buena parte de la familia embera- chamí en jornadas que implican desplazamientos a pie hacia los lugares distantes de trabajo. Estas condiciones del relieve, la edad laboral y el tipo de actividad económica requieren un gasto físico mayor que puede estar operando, además de los ya mencionados, como factor de protección para los DVC y por ende en la menor prevalencia encontrada en Karmata Rúa. La etnicidad en su vertiente no genética, sino sociocultural puede estar incidiendo en la protección, no solo por las caminadas a pie, sino por factores alimentarios y de resiliencia en la transición económica, demográfica y epidemiológica. No obstante cualquier forma de protección actuaría en embera-chamí para las telangiectasias y las venas superficiales, pero caminar intensamente podría también aumentar el riesgo de los desórdenes en venas perforantes porque las caminadas actúan incrementando las fuerzas verticales por el golpeteo constante contra el piso, tal como lo ha sugerido Bérard (1999) para los deportes que producen gran impacto sobre el pie. La mayor actividad física y otros factores de etnicidad, podrían también explicar por qué en el Resguardo los desórdenes venosos en perforantes no se traducen en una patología. Se trataría, según Duque (2015), de insuficiencia de una tributaria aislada en la pantorrilla que es prominente y drena una perforante de la pierna (combinación 5-18), la várice es visible y la perforante en este caso actúa como vaso de reentrada al sistema profundo. Existe enfermedad varicosa C2, local y aunque hay perforante insuficiente no hay una hipertensión venosa generalizada y en consecuencia es un fenómeno local. Sería necesario comprender mejor la relación con las caminadas de los sujetos con perforante insuficiente y su historia de vida.

Contrastando la prevalencia de venas varicosas e insuficiencia crónica con otros estudios de la literatura científica (tabla 40) realizados en Escocia (Evans et al., 1999), Estados Unidos (Criqui et al., 2003), Polonia (Jawien, Grzela & Ochwat, 2003), Francia (Carpentier et al., 2004) y Alemania (Rabe et al., 2003) la prevalencia de C2 en Jardín fue similar al estudio de Escocia para hombres y mujeres y al de Polonia para mujeres. Las prevalencias de varones

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se alejaron notoriamente por encima de las obtenidas en USA (hasta 25 puntos porcentuales), y estuvieron por encima de forma más moderada de los valores obtenidos en Polonia (12 puntos) y Francia (10,7 puntos). Las prevalencias de mujeres se alejaron también por encima de las obtenidas en USA y Francia (entre 7,2 y 5,5 puntos porcentuales). En cambio, la prevalencia de venas varicosas en Karmata Rua fue similar a la encontrada en Francia en ambos sexos, en Polonia para los varones y en USA para las mujeres. Las prevalencias de varones en el Resguardo estuvieron por debajo de los valores reportados en Escocia (12,3 puntos porcentuales) y por encima de los valores encontrados en USA (12,4 puntos porcentuales). Las mujeres de Karmata Rúa se alejaron moderadamente por debajo de las prevalencias encontradas en Escocia (6,8 puntos porcentuales) y Polonia (9,6 puntos porcentuales).

Para la insuficiencia venosa crónica (tabla 40) la prevalencia en Jardín fue, de lejos, más alta en comparación con el estudio de Bonn en Alemania y sobre todo con el de Carpentier en Francia. Los indígenas de Karmata Rúa tuvieron prevalencias más bajas que en el estudio de Bonn, aunque muy similares a las reportadas para población francesa, sobre todo en mujeres.

Esta comparación interpoblacional entre diferentes estudios de prevalencia da cuenta de la gran variabilidad de la enfermedad venosa por países. No obstante las prevalencias de Karmata Rua y Francia se encuentran siempre cerca y las de Jardín y Escocia también. Esto podría indicar que los factores de riesgo no genéticos tienen más importancia pues en poblaciones de orígenes diferentes se logran prevalencias similares en algunos casos. Sin descartar, tal como se dijo anteriormente, que la composición genética, la edad y la actividad física de las poblaciones estarían explicando porque, en la mayoría de los casos, las prevalencias de C2 tienden a valores bajos en Cristianía y altos en Jardín cuando se compara con otros estudios. Aunque todos los estudios con los que se compara tienen en común el diagnóstico clínico según la clasificación CEAP existen diferencias entre los países según las características de las poblaciones estudiadas. Los factores que incrementan los problemas de várices en varones de Jardín podrían estar presentes en la población escocesa y quizás tengan un origen ambiental debido a que los varones embera-chamí en la

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misma región geográfica también tienen ligeramente incrementada la prevalencia de várices. La frecuencia baja de várices en hombres de USA encontrada por Criqui et al. (2003) parece no comportarse con el patrón de variación de los demás países, y esto abre la discusión sobre el significado de dicha prevalencia y la comparabilidad del estudio de USA en relación al método de observación, clasificación y la muestra con respecto a los otros estudios que sí muestran mayor homogeneidad, al corresponder a población urbana con rangos de edad que incluyen individuos jóvenes, desde los 18 años, hasta adultos mayores, igual o por encima de los 64 años.