El síndrome de Asperger es una afectación que suele cursar con otras sintomatologías asociadas e, incluso, con otros diagnósticos. De hecho se sabe que existe una asociación entre la severidad de los síntomas y el hecho de que curse con comorbilidad cualquier alteración psicopatológica (Bejerot & Wetterberg, 2008); y la capacidad del profesional para descubrir esas comorbilidades puede ayudar a un mejor enfoque tanto del diagnóstico como de los programas de intervención asociados (Krueger & Markon, 2006).
Cabe destacar que la gran mayoría de estudios analizados, analizan comorbilidades en etapas muy infantiles, siendo difícil analizar la evolución de esos diagnósticos o si realmente formaban parte de la sintomatología de tipo autista. En ese sentido, muchos de esos estudios con adultos analizan estudios de casos únicos, siendo difícil la extrapolación. Aun así, de los pocos estudios longitudinales que existen, se pueden extraer interesantes reflexiones sobre comorbilidad y diagnóstico diferencial como el de Ghazziuddin y Zafar (2008) o Howlin et al. (2000), que nos han ayudado a la confección de este apartado de un modo más comprensible.
Asimismo, debido a lo diverso de su sintomatología y la variabilidad sobre la presentación de estos síntomas, suele confundirse con otros diagnósticos, siendo de especial relevancia un buen diagnóstico diferencial en el caso del Síndrome de Asperger. Es por eso que para este estudio se ha preferido integrar los conceptos de comorbilidad y diagnóstico diferencial en un mismo epígrafe, para facilitar la comprensión lectora en base al trastorno mencionado. Según Artigas (2007) esta comorbilidad puede ser así debida principalmente a la implicación de las mismas estructuras neurológicas y los mismos neurotransmisores que en otros trastornos del neurodesarrollo (como ocurre por ejemplo con el Síndrome de Tourette o el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad).
35 a) Trastornos de la Esfera Ansiosa y/o Depresiva
Según Mcpartland y Klin (2006) o Ghazziuddin y Zafar (2008), los síntomas ansiosos y depresivos suelen cursar en la mayoría de los casos simultáneamente con el Síndrome de Asperger (Araújo et al., 2012), aunque es cierto que los síntomas depresivos suelen aparecer mayoritariamente en adolescentes y adultos (Haskins & Silva, 2006) y los síntomas ansiosos son más presentes en la infancia (Ghaziuddin, Weidmer-Mikhail, & Ghaziuddin, 1998). No obstante, los síntomas depresivos que más se suelen apreciar en niños con Síndrome de Asperger son la falta de autoestima, estado de ánimo irritable, falta de energía, somatizaciones y problemas del sueño (Artigas, 2007).
Se apunta a que los elementos de ansiedad pueden estar relacionados con la percepción subjetiva del afectado por el Síndrome al observar elementos de inadaptación en su entorno siendo, por tanto, estos elementos mucho más presentes en la etapa adolescente. No se debe menospreciar en la etapa infantil, no obstante, los procesos de comparación social (Hedley & Young, 2006). En la primera infancia, se asocian estos elementos a las relaciones con su entorno social y a los procesos de tipo atribucional e intencional del contacto social (Meyer, Mundy, Van Hecke, & Durocher, 2006). Una vez entran en edad adolescente pueden aparecer cuadros depresivos incluso con ideas de suicidio asociados a cuadros ansiosos (Hervás, 2007), especialmente si van asociados a conflictividad escolar o victimización infantil (Shtayermman, 2007).
En la edad adulta, los rasgos depresivos pueden ser incluso motivo de consulta (Ghazziuddin & Zafar, 2008) más allá de la propia sintomatología de carácter autista (Bejerot & Wetterberg, 2008), sobretodo porque pueden acabar de modular y condicionar la relación con el entorno social (Pouw, Rieffe, Stockmann, & Gadow, 2013).
b) Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
Este trastorno ha sido asociado por diferentes autores frecuentemente al Síndrome de Asperger como por ejemplo Ruiz-Lázaro (2007) o Hervás (2007). Cabe destacar que muchos niños diagnosticados de TDAH pueden presentar dificultades en la interacción social y en la comunicación con sus compañeros (Clark, Feehan, Tinline, & Vostanis, 1999) debido, en parte, a las dificultades de su gestión de la comunicación no verbal así como del mantenimiento de la conversación por las
36 dificultades del mantenimiento de la atención sostenida en los turnos de conversación. Asimismo, los menores con TDAH pueden mostrar patrones de rigidez mental y dificultades para tolerar los cambios como sucede, también, en muchos casos del espectro autista (Artigas, 2007). Para poder diferenciar el TDAH del Síndrome de Asperger es necesario entender la expresión del síntoma en base a tres elementos principalmente:
- Atención sostenida. En el caso del TDAH la atención suele ser muy dispersa, con dificultades para sostenerla pese a mostrar interés por aquello que se le presenta. En cambio, en el Síndrome de Asperger, el afectado no sostiene la atención ante aquello que no resulta de interés pero si puede pasar largo tiempo ante aquello que le interesa, pudiendo aislarse de un entorno que difícilmente podrá aportarle algo que le haga dispersar su atención de su objeto de interés. - Atención selectiva. En un estudio específico destinado a la valoración diferencial
entre Síndrome de Asperger y TDAH no se hallaron diferencias sustanciales entre ambos tipos de pacientes en relación a este elemento (Johnston, Dittner, Bramham, Murphy, Knight & Russell, 2013).
- Interacción social. Usualmente el menor diagnosticado de TDAH suele ser calificado de disruptivo, molesto, y por lo tanto puede ser rechazado por sus compañeros al ubicarlo en un rol de nerviosismo y confrontación. El menor con síndrome de Asperger suele no tener demasiado interés en relacionarse con los demás y puede mostrar tendencia incluso al aislamiento, elemento que puede hacer que los demás lo perciban como extraño y que, por tanto, sea más difícil que lo integren en sus actividades cotidianas.
- Impulsividad. Este elemento es un núcleo central de algunas personas diagnosticadas de TDAH, cuando en el caso del Síndrome Asperger y otros trastornos del espectro autista, esta impulsividad no aparece (Bejerot & Wetterberg, 2008), sino que al contrario, suelen ser rígidos, repetitivos y constantes en sus patrones. El hecho de que reaccionen de forma defensiva ante lo incomprendido no debe ser confundido con una impulsividad constante. De hecho, cuando presentan conductas adictivas (alcohol, tabaco, etc.) raramente se asocian a comportamientos compulsivos, sino a una forma de socializarse o asemejarse a los otros, basada en pocas habilidades sociales.
37 c) Trastornos de la personalidad
Si bien es cierto que son pocos los estudios que han analizado esta comorbilidad, sí que se valora, como elemento genérico, el hecho de que la presencia de rasgos de tipo autista modula algunos elementos de estos rasgos de personalidad. Además, se suele valorar el hecho de que la presencia de síntomas de tipo autista, en función de cómo se expresen, pueden dar la apariencia de un trastorno de la personalidad (Ryden & Bejerot, 2008). Tan es así que algunos autores han manifestado que históricamente se podían estar diagnosticando Trastornos del Cluster A (esquizotípico, esquizoide y paranoide) a afectados por Síndrome de Asperger, al no estar los profesionales tan especializados al inicio de identificarse la patología per se (Haskins & Silva, 2006).
Autores como Haskins y Silva (2006), Gillberg y Billstedt (2000) o Sodesrtrom et al. (2002), valoran que los síntomas relacionados con los patrones repetitivos del Síndrome de Asperger guardan similitudes con rasgos de personalidad obsesivos, con el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y/o Trastorno de la Personalidad Obsesivo-Compulsiva – (TPOC). Según Russell et al. 2005 (citados en Frontera, 2007), más del 50% de personas afectadas de Síndrome de Asperger refieren sintomatología de tipo obsesivo-compulsiva y, de hecho, la presencia de estos rasgos implica una mayor rigidez y dificultad de abordaje en el momento del tratamiento (Bejerot, 2007).
Cabe reflexionar que a nivel diferencial resulta relevante analizar la emocionalidad asociada a la repetición de patrones de conducta. En este sentido, los afectados de TOC y de TPOC realizan esas conductas de carácter estereotípico con la finalidad de aliviar un malestar ansioso o bajo la creencia distorsionada de que el hecho de que no realizar esa rutina puede alterar el orden y la estructura del entorno. En cambio, los afectados por Síndrome de Asperger (y en general por autismo), generan ese tipo de comportamientos desde el placer que les aporta la repetición de una rutina conocida en un intento de establecer control y una pauta de paz ante un entorno que pueden percibir como hiperestimulante o carente de control.
Por otro lado, se encontró que en los casos de Personalidad Límite, había menos tendencia a la conducta suicida y de carácter impulsivo en aquellas pacientes que presentaban rasgos del espectro autista (Bejerot & Wetterberg, 2008) llegando a plantearse la posibilidad de que existiera un subtipo de Trastorno de la personalidad limite sin el componente impulsivo (Whewell, Ryman, Bonanno, & Heather, 2000).
38 Pese a postulados actuales controvertidos como los de Fitzgerald que resulta ser el único autor que considera que existe un “autismo criminal” y ha realizado alguna publicación que ha sido objeto de diversas críticas desde la comunidad científica, no suele ser compatible la presencia de un Trastorno del Espectro Autista con el Trastorno Antisocial de la Personalidad o Psicopatía (Wing, Gould, & Gillberg, 2011), sobretodo debido a que en los casos de autismo sí existe empatía (las dificultades no obstante se presentan en las deficiencias en la Teoría de la Mente), presentan severas dificultades para poder manipular a los demás e, incluso, hay una mayor preocupación por los otros y el mundo en personas afectadas por autismo que en relación a las personas con rasgos antisociales (Bejerot & Wetterberg, 2008). De hecho, hay autores que plantean que este tipo de personalidades serian incongruentes con la presencia de un Síndrome de Asperger (Soderstrom, Rastam, & Gillberg, 2002), sobretodo porque no únicamente se basan en la carencia de empatías los trastornos antisociales sino en un desarrollo de conductas ajenas a la norma más allá de un objetivo único (Katz & Zemishlany, 2006) así como con personalidades de carácter histriónico o pasivo-agresivo.
La propia configuración del Síndrome, asociada a una baja tendencia a la búsqueda de novedades, una tendencia al mantenimiento de rutinas y evitación de lo desconocido, puede hacer que el afectado presente sintomatología de carácter dependiente (Soderstrom, Rastam, & Gillberg, 2002).
d) Otros trastornos de interés
Del estudio de la bibliografía analizada, hemos hallado otros trastornos sobre los que, si bien es cierto que no existe una profusión de estudios relacionados, sí entendemos que deben ser mencionados a fin de mejorar el diagnóstico de los afectados.
Trastorno por Tics y/o Síndrome de la Tourette
Según Artigas (2007), aproximadamente un 8% de los afectados por Trastorno del espectro autista presentan comorbilidad con el Síndrome de Tourette y que incluso más del 60% de menores con Síndrome de Tourette presentan comorbilidad con sintomatología autista.
Anorexia Nerviosa
Si bien es cierto que hay una mayor presencia de este tipo de trastornos en la población afectada por autismo que en la población general, esto debe explicarse
39 más por las dificultades o especificidades sensoriales del tacto de los alimentos, así como que pueda percibirse la alimentación como uno de los elementos de rigidez del pensamiento que dificulten la alimentación variada (Råstam, y otros, 2013) que no por el constructo alimentario distorsionado asociado a la anorexia de forma clínica. Así, pueden darse casos de trastornos del espectro autista que elijan comer solo una textura, un sabor o un color, no pudiéndoseles adjudicar un trastorno alimentario basado en un error en la percepción de la autoimagen.