7 Multiple-case analysis
7.2 Cross-case analysis ICT services
Manual Servicio Social Formativo SF-102 EMET
1. Introducción
A nivel mundial las diarreas se consideran una causa importante de morbilidad y mortalidad con 1.5 billones de episodios por año. A pesar de que la tasa de mortalidad en niños menores de 5 años por diarrea aguda ha disminuido de 4.5 millones de muertes anuales en 1979, a 1.6 millones de muertes en el 2002; la diarrea aguda sigue causando un alto número de víctimas entre los niños de países en vías de desarrollo.
En nuestro país la diarrea es un problema importante, por su impacto en la salud infantil en general y su relación con la desnutrición, así como por la alta demanda de atenciones ambulatorias y de hospitalizaciones que la caracterizan. Por ende las enfermedades diarreicas agudas y parasitarias constituyen una de las causas más comunes de morbilidad y mortalidad en niños menores de 5 años.
En el manejo de las diarreas infantiles han tenido éxito el uso de las sales de rehidratación oral (SRO) y la terapia de rehidratación oral (TRO) como medida para evitar la deshidratación ya que es su principal complicación; y si no es tratada de manera oportuna puede causar la muerte. Los agentes etiológicos más frecuentes son los virus y parásitos sin embargo se pueden observar infecciones bacterianas sobre agregadas que determinan formas graves de la enfermedad por .su persistencia e impacto nutricional.
Los cuadros diarreicos inducen a efectos adversos sobre la nutrición siendo las causas: vómitos, mala absorción, hipercatabolismo, anorexia y suspensión de la alimentación, esto constituye un problema global que afecta el tratamiento racional de la enfermedad.
Ante esta realidad se plantea la necesidad de un abordaje que permita la realización de acciones orientadas hacia la prevención de la enfermedad y un manejo efectivo de los casos cuando estos se presenten.
2. Objetivos del programa ...
a. Brindar educación a la población para que colabore en el control de las enfermedades diarreicas, adoptando medidas preventivas de higiene personal y saneamiento ambiental para disminuir el riesgo de enfermar.
b. Disminuir la morbilidad y mortalidad causada por diarrea a través de la promoción y aplicación de medidas preventivas a corto y mediano plazo y la oferta del tratamiento oportuno de los casos que se presenten.
c. Orientar a la madre y a la familia sobre el manejo alimentario nutricional enfatizando la lactancia materna y la alimentación habitual durante y después del episodio de diarrea. 3. Generalidades
Epidemiologia de los agentes patógenos.
Los agentes infecciosos se transmiten por vía fecal- oral, por contaminación de alimentos y. agua; y algunos se transmiten directamente de persona a persona.
Pueden tener una variación estacional: por ejemplo; los rotavirus ocasionan más diarreas en la época lluviosa, mientras que las diarreas por shigella, E. coli, salmonella, virus Norwalk, son más frecuentes en temporadas calientes, estos pueden sobrevivir en brotes epidemiológicos y en instituciones donde hay condiciones de hacinamiento.
Características clínicas de la diarrea
Dada la· variedad del cuadro clínico, puede ser difícil,· en ausencia de exámenes de laboratorio, determinar la etiología de un episodio diarreico ..
La presencia de diarrea liquida, profusa, con vómitos frecuentes, sin fiebre sugiere un origen viral que es la causa más frecuente de diarrea; por lo que la mayoría de los episodios de diarrea aguda en el niño no necesitan tratamiento con antibióticos ya que suelen resolverse por sí mismos en pocos días (es auto limitada) sin otro tratamiento que la terapia de rehidratación oral y el manejo
nutricional adecuado.
El origen bacteriano se sospecha ante una disentería abundante (sangre en heces) con fiebre elevada, cólico abdominal y malestar general, la shigellosis es conocida como disentería bacilar y es causa importante de diarrea, al igual que la E.coli enterotoxigenica que es la causante del 70% de casos de diarrea del viajero,
Una disentería escasa sin fiebre ni alteración del estado general con la presencia de heces de coloración verdosa sugieren un origen amebiano.
Definiciones
Definición operativa: La diarrea es una enfermedad caracterizada por un aumento en el número y volumen de las deposiciones así como por los cambios en la consistencia y apariencia de las mismas, con respecto a lo habitual para cada individuo.
Definición médica: La diarrea corresponde a una perdida excesiva de agua en las heces debido a un aumento de secreción, una disminución de absorción o a ambos fenómenos.
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Siempre se acompaña de pérdida de sales (electrólitos)y de un cierto grado de mala absorción de los alimentos.
En resumen la diarrea es un trastorno digestivo que se caracteriza principalmente por una mala absorción abrupta de nutrientes en particular agua y electrolitos, .manifestada por un aumento en el volumen, consistencia y el número de deposiciones.
Fisiología del intestino
La mayor parte del agua se absorbe en el intestino delgado superior. La absorción del agua es un fenómeno pasivo secundario al movimiento de solutos que son absorbidos activamente, lo que crea, gradientes osmóticos que favorecen su absorción.
El sodio y el cloro son los iones más importantes en la absorción del agua, mientras que los azucares y aminoácidos facilitan el transporte intestinal del sodio.
Fisiopatología de la diarrea
Los mecanismos principales en la producción de las diarreas son:
Aumento en la secreción (es lo más común) Aumento en la osmolaridad intestinal
En las infecciones intestinales ocurren ambos mecanismos. De acuerdo a la fisiología las diarreas se clasifican en:
Diarrea secretoria. Se produce por una secreción anormal del líquido en el intestino delgado con perdida abundante de agua y electrolitos, o por una alteración de la absorción del sodio (por las vellosidades intestinales) con una secreción normal de cloro (podas criptas), dentro de este grupo se encuentran las diarreas producidas por virus (rotavirus) entero toxinas bacterianas (cólera y e. coli) y protozoos (giardia).
Diarrea osmótica. La mucosa del intestino delgado es un epitelio poroso, donde el agua y electrolitos se intercambian a través de ella para mantener el balance osmótico entre el contenido intestinal y el espacio extracelular, 'podemos decir que se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal como laxantes y alimentos no digeribles que causan la salida de agua (fibra)
De acuerdo a su evolución se clasifican en:
Diarreas agudas: Estas constituyen la mayor parte de los episodios diarreicos; generalmente causados por virus y tienen una duración menor de 14 días (promedio de 3-7 días).
Diarreas persistentes (prolongadas): Son diarreas también de inicio agudo pero tienen mayor duración (14 días o más).
Diarreas crónicas: Es una causa no infecciosa y recurrente (disminuyen los episodios y vuelven a instalarse), etiología por desórdenes metabólicos.
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4. Deshidratación
Una de las complicaciones más frecuente y potencialmente más grave de la diarrea es la deshidratación, la cual puede llevar al niño o niña a la muerte.
La deshidratación es la perdida de agua y de sales (principalmente Cloruro de Sodio) o líquidos extracelulares.
A las pérdidas de agua por diarrea, se agregan las pérdidas por vómitos, fiebre, y/o sudoración que pueden acompañar los episodios diarreicos.
La pérdida de agua y electrolitos, tanto a nivel de los tejidos del organismo como en los vasos sanguíneos, se manifiesta por los signos de deshidratación que se describen a continuación.
Signos de deshidratación
La sed: Es uno de los signos más precoces de la deshidratación, en niños y niñas pequeños se manifiesta por el llanto y la avidez con que beben cualquier líquido que se les ofrece.
La irritabilidad y/o Somnolencia: Son también síntomas de la deshidratación celular a nivel cerebral. (Valorar estado de conciencia).
La sequedad de las mucosas: (boca, lengua y ojos), se acompaña de la disminución de la producción de lágrimas y saliva (llanto sin lágrimas y boca seca).
El aspecto hundido de los ojos y la fontanela anterior:(en niños y niñas que todavía la tiene abierta), corresponde también a la contracción de algunos tejidos por pérdida de líquidos
Signo del pliegue cutáneo: En condiciones normales al traccionar la piel con los dedos Índice y pulgar, esta se retrae inmediatamente al soltarla, sin embargo en el niño deshidratado el pliegue permanecerá formado por varios segundos y desaparecerá lentamente.
Además de los signos de deshidratación anteriores podemos mencionar que existen otros signos que son considerados de alarma en el niño con diarrea y deshidratación como ser, el llenado capilar disminuido, la frecuencia cardiaca que disminuye en intensidad hasta volverse imperceptible (que no se escucha con claridad).
Como consecuencia de todo lo anterior disminuye la frecuencia y el volumen de la orina y puede generar un choque hipovolémico dañando definitivamente el riñón.
Prevencióny tratamiento de la deshidratación
Hidratación:Es el procedimiento mediante el cual se administra al organismo por diferentes vías soluciones ideales para mantener la homeostasis y prevenir o corregir la deshidratación.
Rehidratación: consiste en la reposición de los líquidos y electrolitos perdidos durante la diarrea . . La utilización-de la Terapia de Rehidratación Oral (TRO) incluyendo también el manejo nutricional del
niño permite:
-Tratar 90 a 95% de los pacientes deshidratados por diarrea aguda. -Reducir en un 40 a 50% la tasa de mortalidad hospitalaria por diarrea. -Reducir en un 50 a 60% las tasas de admisión hospitalaria por diarrea. -Limitar el daño nutricional ocasionado por la diarrea.
-Reducir el número de visitas a los establecimientos de salud con la prevención de la deshidratación en el hogar.
Se ha desarrollado en varios países una solución de sales de rehidratación oral (SRO) en Honduras se llama LITROSOL. Esta solución es adecuada par a la prevención y tratamiento de la mayoría de los casos de deshidratación y tiene la siguiente composición (por sobre):
-Cloruro de sodio 3.5gr. -Citrato trisódico 2.9gr. -Cloruro de potasio 1.5gr. -Glucosa 20.gr.
PREPARACION DEL LITROSOL
A un litro de agua al tiempo previamente hervida Agregar el contenido de un sobre de Litrosol. Mezclar bien el contenido del sobre con el agua
Proporcionar al niño esta solución tantas veces sea posible, después de cada evacuación o vomito. Úselo solamente durante 24 horas y lo que sobre deséchelo
Preparar otro sobre de Litrosol si la diarrea continúa.
Esta preparación nos proporciona las siguientes concentraciones de solutos:
Sodio 90 mmol/L
Cloruro 80 mmol/L
Potasio 20 mmol/L
Citrato l0 mmol/L Glucosa 111 mmol/L
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Las soluciones de rehidratación oral (SRO) junto con la toma de otros líquidos y el mantenimiento de alimentación adecuada del niño permiten reponer las pérdidas ocasionadas por la diarrea.
Se ha comprobado que la inclusión de glucosa mejora la absorción de agua yelectrólitos por su papel de transportador del sodio.
El citrato cumple varias funciones:
Corrige la acidosis provocada por la pérdida de electrolitos, ydisminuye la intensidad de los vómitos al facilitar el vaciamiento gástrico.
En comparación al bicarbonato que se usa en algunas preparaciones da más estabilidad a la formula.
El potasio: sirve para reponer las pérdidas de este elemento, sin embargo por razones de osmolaridad, la solución de SRO no puede proporcionar la cantidad suficiente, por lo cual es
importante complementar la TRO con alimentos de alto contenido en potasio (plátano, banano tomate y cítricos).
En la prevención de la deshidratación, en particular a nivel del hogar se pueden utilizar líquidos alternativos tales como: atol de arroz, agua de coco, te de canela, te de manzanilla y otros. Sin embargo cuando existen signos de deshidratación se debe de utilizar de preferencia el Litrosol por la mejor adecuación de su contenido para la reposición de los electrólitos.
5. Como evaluar a un niño o niña con diarrea.
La evaluación de todos los niños o niñas que tienen diarrea, se hace en base al interrogatorio, observación yexamen, tomando en cuenta el respeto calidez y comunicación efectiva.
A. PREGUNTE:
1. Características de la diarrea
>
¿Tiene el niño diarrea? Si la respuesta es afirmativa preguntar:¿Cuánto tiempo hace? darle tiempo a la madre para que recuerde el número de días y de acuerdo a esto clasificar si la diarrea es aguda, persistente o crónica.
Numero diario de evacuaciones Volumen y consistencia
2. presencia de vómitos: ¿Cuánto tiempo hace
Numero de vómitos en las últimas 24 horas Cantidad y aspecto
3. Otros signos y síntomas. Fiebre
Orina: Esta orinando o no? Tiempo desde la última micción y cantidad. 4. Alimentación del niño o niña
¿Puede comer o beber? ¿Está amamantando?
¿Qué otros alimentos está comiendo el niño?
R OBSERVE:
Determinar el estado general del niño o niña esta: ¿Letárgico o inconsciente?
¿Inquieto e irritable?
Determinar si tiene los ojos normales, hundidos o secos, tiene lágrimas cuando llora. Ofrecer líquidos al niño o niña.
¿Bebe mal o no puede beber? ¿Bebe ávidamente, con sed?
Respiración: ¿esta normal rápida o profunda? Estado nutricional: ¿Existen signos de desnutrición?
C. EXAMINE.
Boca: ¿Esta húmeda o seca la boca y lengua? Piel: ¿Está presente el signo del pliegue? La piel vuelve al estado normal inmediatamente, lentamente (menos de 2 segundos) o muy lentamente (más de 2 segundos)
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Pulso: ¿se puede sentir? Es normal? Más rápido que lo normal, muy débil.
Llenado capilar: ¿Cuántos segundos tarda? El llenado capilar mayor de dos segundos, el pulso radial ausente o muy débil y/o la presión arterial baja, son indicativos del choque hipovolémico.
6. Determinar el grado de deshidratación del niño o niña con diarrea para su manejo adecuado.
7. Planes de manejo del niño o niña con diarrea.
PLAN·A: Este se utiliza para tratar los casos de diarrea sin deshidratación en el hogar. Se debe de enseñar a la madre las tres reglas del tratamiento en casa:
Darle más líquidos
Continuar alimentándolo
Cuando volver a la unidad de salud.
a).Darle más líquidos:( todo lo que el niño/a acepte)
Dar las siguientes instrucciones a la madre:
Si el niño o niña se alimenta de leche materna, darle pecho con más frecuencia y más tiempo, solo dar SRO si fuera necesario. Sí el niño o niña no se alimenta de leche materna darle uno o varios de los siguientes líquidos: solución de SRO, líquidos caseros (como sopas agua de arroz, agua de coco, te de canela, agua de manzanilla y jugos naturales).
Iniciar de inmediato en la U.S. la administración de Litrosol y entregar a la persona
encargada del niño o niña tres sobres del mismo, explicándole cómo preparar correctamente la solución, se debe supervisar la preparación del primer sobre.
Mostrar a los responsables del niño o niña la cantidad de líquidos que debe darle en casa,
además de los líquidos que le proporciona habitualmente. Indicando que debe administrarse periódicamente hasta que termine la diarrea.
Para un niño menor de dos años administrar de 50 a 100ml. Después de cada evacuación. ' Para un niño mayor de dos años administrar de 100 a 200ml. Después de cada evacuación. Luego dar las siguientes instrucciones a la persona encargada:
Administrar frecuentemente pequeños sorbos de
líquido con una taza o cuchara
Si el niño vomita esperar 10 minutos y después
continuar con líquidos, pero más lentamente.
Edad Menor de 4 me ses 4 a 11 me ses 1 a 4 a ños
*Si no se conoce el peso, dar suero oral continuamente con vaso o cuchara hasta que el paciente no quiera más.
Si el niño o niña quiere más SRO que la cantidad indicada, darle más. Muestre a la madre como se administra la solución de SRO.
Dar con frecuencia pequeños sorbos de líquidos con una taza o cuchara.
Si el niño o niña vomita, esperar 10 minutos y después continuar pero más lentamente. Continuar la lactancia materna más frecuentemente, y si el niño o niña quiere más de
SRO que la cantidad indicada darle más.
Cuatro horas después:
Reevaluar al niño y clasificar la deshidratación
Seleccionar el plan apropiado para continuar el tratamiento Comenzar a alimentar al niño o niña en la unidad de salud.
b). Continuar Alimentándolo.(Suministrar al niño o niña los alimentos que indica el plan establecido, tomando en cuenta la disponibilidad de los mismos en el hogar).
e).Explicar a la madre cuando regresar a la unidad de Salud.(Se ha establecido que todo niño o niña debe regresar en las primeras 48 horas para ser evaluado).
PLAN B:
Este se usa en aquellos niños o niñas que se han clasificado con diarrea y deshidratación(leve o moderada).con el fin de reemplazar el déficit de agua y electrolitos causadas por la diarrea y/o vómitos. En este caso se propone empleas, entre 50ylOOml/kg de peso durante las primeras 4 a 6 horas, los casos con deshidratación severa sin shock pueden recibir hasta 150 m1/kg de peso.
El paciente tiende a dejar de beber la solución tan pronto se rehidrata, esta fase puede ser ejecutada en el centro de salud o cualquier sala que cuente con un mínimo de personal para supervisar la rehidratación.
Determinar la cantidad aproximada de SRO que deberá administrarse durante las primeras cuatro horas.
Peso 3 kg. 5kg. 8kg. 10kg. 15kg. 18kg ml 150 a 300 250 a500 400 a 800 500 a1000 750 a1500 1800900a