5. Decision Support
5.2. Decision support feedback group
1. Identificación de Historias clínicas de pacientes con el diagnóstico coledocolitiasis en la base de datos del Servicio de Cirugía General del Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda. 2. Identificación de Historias clínicas de pacientes realizados Colangiografía Endoscópica
retrógrada en la base de datos de Red pública y complementaria de Salud. 3. Selección de los parámetros a estudiarse.
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2.9.2 Plan de procesamiento y análisis de la información.
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo. Se utilizó Excel como método estadístico descriptivo a través del porcentaje reflejado en tablas y gráficos que evidencien el comportamiento de estos parámetros clínicos, y estudios complementarios seleccionados en la muestra estudiada.
Los estudios descriptivos se sitúan sobre una base de conocimientos más sólida que los exploratorios. En estos casos el problema científico ha alcanzado cierto nivel de claridad pero aún se necesita información para poder llegar a establecer caminos que conduzcan al esclarecimiento de relaciones causales. El problema es de naturaleza práctica según hemos enunciado, y su solución transita por el conocimiento de las causas, pero estas hipótesis causales sólo pueden partir de la descripción completa y profunda del problema en cuestión. La investigación descriptiva está siempre en la base de la explicativa. Según las posibilidades de aplicación de los resultados es una investigación aplicada, el problema de esta investigación surge directamente de la práctica social y genera resultados que pueden aplicarse (son aplicables y tienen aplicación en el ámbito donde se realizan) por lo tanto la consideramos como aplicada. En el ámbito de la medicina clínica, las investigaciones aplicadas pueden contribuir a generar recomendaciones sobre normas de tratamiento, de métodos para diagnóstico o de medidas de prevención secundaria.
2.10 Resultados
Se investigó una muestra constituida por 75 pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis, en el servicio de Cirugía General del Hospital Alfredo Noboa Montenegro, a quienes se les realizó Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada.
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Tabla 1.- Distribución de pacientes según edad - Hospital Alfredo Noboa Montenegro – Guaranda - mayo 2015 - abril 2016.
RANGO EDAD PORCETAJE
20-40 32 42% 41-60 20 26% 61-80 15 20% 81-100 8 11% TOTAL 75 100% Gráfico N. 1
Fuente: historias clínicas Realizado por: Galeas Débora
Interpretación: A diferencia de las datos obtenidos en el estudio de la revista de gastroenterología de Perú, (2007) que revela como edad más frecuente de presentación de coledocolitiasis a personas mayores de 52 años, este estudio dejar ver que en el HANM de la cuidad de Guaranda el rango de edad es de 20 a 40 años. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 20-40 41-60 61-80 81-100 EDAD PORCETAJE
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Tabla 2.- Distribución de pacientes según sexo - Hospital Alfredo Noboa Montenegro - Guaranda-mayo 2015 - abril 2016.
SEXO NÚMERO PORCENTAJE
Masculino 22 29%
Femenino 53 71%
TOTAL 75 100%
Gráfico N. 2
Fuente: historias clínicas Realizado por: Galeas Débora
Interpretación.- La literatura, al igual que este estudio revelan que la coledocolitiasis se presenta con más frecuencia en el sexo femenino.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 NÚMERO PORCENTAJE MASCULINO FEMENINO
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Tabla 3.- Distribución de pacientes según etnia - Hospital Alfredo Noboa Montenegro - Guaranda-mayo 2015 - abril 2016
ETNIA NÚMERO PORCENTAJE
Waranka 50 67
Mestizo 25 33
TOTAL 75 100
Gráfico N. 3
Fuente: historias clínicas Realizado por: Galeas Débora
Interpretación: El estudio revela que en los warankas (población indígena) se presentan un número mayor de casos de coledocolitiasis que en los mestizos.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 NÚMERO PORCENTAJE WARANKA MESTIZO
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Tabla 4.- Distribución de pacientes según hábitos tóxicos - Hospital Alfredo Noboa Montenegro - Guaranda-mayo 2015 - abril 2016.
Hábitos tóxicos Positivo Negativo
Tabaco 10 65
Alcohol 20 55
Drogas 0 75
Gráfico N. 4
Fuente: historias clínicas Realizado por: Galeas Débora
Interpretación: El presente estudio arroja que los hábitos tóxicos que influencian en los pacientes del Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda son tabaco y alcohol.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
tabaco alcohol drogas
positivo negativo
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Tabla 5.- Distribución de pacientes según factores de riesgo para litiasis vesicular y coledociana - Hospital Alfredo Noboa Montenegro - Guaranda-mayo 2015 - abril 2016
Factores Asociados Número de Pacientes
Edad mayor a 50 20 Sexo femenino 53 Obesidad 5 Embarazo 3 Diabetes mellitus 8 Fármacos 1 Gráfico N. 5
Fuente: historias clínicas Realizado por: Galeas Débora
Interpretación: El presente estudio revela que en el Hospital Alfredo Noboa de Guaranda, a coledocolitiasis en relación a los factores de riesgo descritos en la literatura; se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino.
0 10 20 30 40 50 60
Factores de riesgo para litiasis vesicular y coledociana
Edad mayor a 50 Sexo femenino Obesidad Embarazo Diabetes mellitus Fármacos
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Tabla 6.- Distribución de pacientes según resultados de enzimas pancreáticas - Hospital Alfredo Noboa Montenegro - Guaranda-mayo 2015 - abril 2016
Enzimas pancreáticas
Amilasa pancreáticas Positivo 28
Negativo 47
Lipasa Positivo 28
Negativo 47
Gráfico N. 6
Fuente: historias clínicas Realizado por: Galeas Débora
Interpretación: El presente estudio revela que 28 pacientes presentan enzimas pancreáticas alteradas, por lo que se confirma una de las complicaciones, para el estudio se considera positivo solamente si la amilasa sérica es >ó= a 500 U/L y lipasa positiva > 70 U/L.
positivo negativo positivo negativo amilasa pancreatica lipasa
28
47
28
47
Enzimas pancreáticas
amilasa pancreatica positivo amilasa pancreatica negativo lipasa positivo lipasa negativo
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Tabla 7.- Distribución de pacientes según resultados de exámenes de gabinete - Hospital Alfredo Noboa Montenegro – Guaranda - mayo 2015 - abril 2016
Exámenes de gabinete Resultados
Ecografía Positivo 8 Negativo 67 TAC Positivo 28 Negativo 47 PCR Positivo 28 Negativo 47 BH Positivo 36 Negativo 39
Sangre oculta en heces Positivo 2
Negativo 73
Gráfico N. 7
Fuente: historias clínicas Realizado por: Galeas Débora
Interpretación: El presente estudio revela mediante el análisis de exámenes complementarios que varias fueron las complicaciones luego de realizar colangiopancreatografía endoscópica retrógrada en los pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis.
0 20 40 60 80 p o si ti vo n eg at iv o p o si ti vo n eg at iv o p o si ti vo n eg at iv o p o si ti vo n eg at iv o p o si ti vo n eg at iv o
ecografía TAC PCR BH sangre
oculta en heces
Exámenes complementarios
ecografía positivo ecografía negativo TAC positivo TAC negativo PCR positivo38
Tabla 8.- Distribución de pacientes según éxito de CPRE - Hospital Alfredo Noboa Montenegro – Guaranda - mayo 2015 - abril 2016
CPRE EXITOSA porcentaje
con complicaciones 57%
sin complicaciones 43%
Gráfico N.8
Fuente: historias clínicas Realizado por: Galeas Débora
Interpretación: los resultados del presente trabajo investigativo dejan ver que del 100% de pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis, a quienes se realizó CPRE, un 57 % presentó complicaciones al contrario del 43 % que cursó con una proceso exitoso sin complicaciones.
con complicaciones sin complicaciones 57%
43%
CEPRE EXITOSA
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Tabla 9.- Distribución de pacientes según complicaciones post CPRE - Hospital Alfredo Noboa Montenegro – Guaranda - mayo 2015 - abril 2016
CPRE EXITOSA Ítem porcentaje
Con complicaciones pancreatitis 37%
colangitis 10% perforaciones 7% sangrados 3% Sin complicaciones 43% Total 100% Gráfico N°. 9
Fuente: Historias Clínicas Realizado por: Galeas Débora
Interpretación: El presente estudio revela que a pesar de que el procedimiento ha sido exitoso por no existir mortalidad post CPRE, existen complicaciones; reflejando una incidencia de pancreatitis 37%, colangitis 10%, perforaciones 7%, sangrados 3%. Que corresponden a una morbilidad del 57%.
37%
10% 7% 3% 43%
Complicaciones post CPRE
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2.11 Análisis y discusión.
Características epidemiológicas de los Grupos de estudio
Las variables de estudio se midieron en 75 pacientes a los que se les había realizado Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica confirmándose la presencia de coledocolitiasis (Grupo de estudio) atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda en el periodo mayo 2015 – abril 2016.
Existió diferencia significativa en la distribución por edad que revela como edad más frecuente de presentación de coledocolitiasis a personas el rango de edad de 20 a 40 años (42%).
En cuanto al sexo, el 71% de los pacientes correspondes al sexo femenino y solo el 29 % al masculino, demostrando que el sexo femenino es un factor predisponente para el diagnóstico y a su vez, para las complicaciones.
La etnia del paciente, en este caso, corresponde en su mayor porcentaje a los Warancas (67%) y en menor porcentaje a los mestizos (33%); a diferencia de la literatura extranjera que menciona a los asiáticos como la etnia con mayor estadística de coledocolitiasis.
Dentro de los hábitos tóxicos se encontró que el 26% de la muestra consume alcohol en forma moderada y el 13 % consumen tabaco.
Los factores de riesgo para la presentación de litiasis vesicular y coledociana, el sexo femenino corresponde al 40 %, seguido de la edad mayor a 50 en tan solo un 15 %; y muy por debajo tenemos a la diabetes mellitus, obesidad, embarazo y fármacos, con un 6%,4%,2% y 1% respectivamente. Lo que corrobora que el sexo femenino es uno de los mayores factores de riesgo para coledocolitiasis y sus complicaciones.
En cuanto a enzimas pancreáticas, el 21 % de la muestra presentó amilasa sérica positiva (>ó= a 500 U/L) y lipasa positiva (> 70 U/L). Indicando que este porcentaje de pacientes presentó pancreatitis luego de realizar CPRE.
Los exámenes complementarios arrojaron como resultados el 21% con TAC que revela alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con aumento de la densidad peri pancreática difusa y parcial, que
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representa cambios inflamatorios en la grasa. En un total de 28 pacientes contenidos en la muestra, se obtienen valores positivos de PCR (150 mg/ l a las 48 h). En cambio un 27% arrojó resultados de biometrías hemáticas positivas >16.000 (desviación a la izquierda), lo que indica que el paciente presenta un cuadro infeccioso, resultado de alguna complicación. Además de que por ecografía el 6% presentó resultados positivos para pancreatitis, colangitis y perforación duodenal. El 1,5% de los pacientes presentó sangre oculta en heces fecales luego de realizarse CPRE, siendo indicativo de la presencia de sangrado digestivo.
Además el presente estudio revela que no existió mortalidad post CPRE, aunque existen complicaciones; reflejando una incidencia de pancreatitis 37%, colangitis 10%, perforaciones 7%, sangrados 3%. Que corresponden a una morbilidad del 57%.
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CAPÍTULO III MARCO PROPOSITIVO 3.1 Introducción
En el presente trabajo se estudiaron las complicaciones de los pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis, que fueron tratados mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda en el período Mayo 2015 – Abril 2016, por lo que la propuesta de la presente investigación es aplicar un “score” diagnóstico clínico de coledocolitiasis, que consta con parámetros clínicos y datos de laboratorio e imagen que son más accesibles que una CPRE, con el fin de seleccionar de una manera eficiente y con mejor criterio, cuáles son los pacientes a los que realmente se debe realizar CPRE y evitar así las complicaciones del procedimiento. El score de predicción diagnóstica de Coledocolitiasis permite seleccionar de manera óptima el procedimiento más adecuado y seguro para el paciente.
El Score de predicción diagnóstica de litiasis coledociana ubica ante todo la realización de ecografía, ya que "la sensibilidad de la ecografía es superior al 95% (Schiff´s, 2007, pág. 303). En donde observaremos una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior, o a su vez, la vía biliar extrahepática dilatada (por obstrucción del flujo biliar), signo indirecto de coledocolitiasis
Los predictores de dicho score diagnóstico se analizan en una escala que va desde muy fuertes, fuertes y moderados; desde la coledocolitiasis por ultrasonido, hasta las alteraciones del perfil hepático, con lo que se determina que la probabilidad de presentar coledocolitiasis va desde un alto porcentaje y probabilidades intermedias, el sobresaliente predictor en estos casos es el dolor abdominal. El score permite la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en dependencia de los resultados obtenidos. Tenemos así:
MUY FUERTES
* Cálculos en el colédoco en la ultrasonografía transabdominal * Clínica de colangitis ascendente
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FUERTES
* Dilatación del colédoco en la ultrasonografía mayor a 6 mm * Nivel de Bilirrubina entre 2.8 a 4mg/dl
MODERADOS
* Anormalidades en las otras pruebas del perfil hepático * Edad mayor a 55 años
* Pancreatitis por cálculos biliares
Dichos predictores se clasifican en clínicos y fisiológicos, los predictores clínicos se obtienen en base a la anamnesis, y los fisiológicos mediante la toma de signos vitales. Asociados esencialmente a la utilización de exámenes de laboratorio. Además se estima el riesgo al que está expuesto el paciente, quienes presentan riesgo bajo deben realizarse una colecistectomía; los riesgos medios exponen a que el paciente requiera mayores estudios que van desde la ecografía endoscópica, colangrioresonancia, colangiografía intraoperatoria y la endoscopia laparoscópica. El riesgo alto es alerta inmediata de realizarse la CPRE terapéutica o exploración abierta de la vía biliar.
El presente estudio propone la aplicación del score diagnóstico realizado por la Dra. Andrea Chicaiza, para su tema de Tesis de Grado denominado "Score diagnóstico para la litiasis coledociana en pacientes sometidos a colangiografía retrógrada endoscópica del Hospital Provincial General de Latacunga período 1 de enero al 31 de mayo del 2014", y que fue validado por la Dra. Eva Noble, para su tema de tesis de Grado “Validación del score de predicción diagnóstica de coledocolitiasis en pacientes hospitalizados en el servicio de cirugía del Hospital Provincial General Latacunga, mayo - noviembre 2015“
3.2 Objetivos.
3.2.1 Objetivo general:
Disminuir el número de complicaciones asociadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda.
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3.1.1 Objetivos Específicos:
1. Aplicar el Escore de Validación Diagnóstica de Coledocolitiasis a la totalidad de los pacientes con diagnóstico clínico, imagenológico y de laboratorio de litiasis coledociana.
2. Reducir en número de indicaciones de CPRE y con ello la morbimortalidad asociada por complicaciones relacionadas al proceder.
3. Disminuir los costos hospitalarios por transportación e insumos relacionados con la CPRE.
3.2 Justificación:
Siendo la coledocolitiasis una de las emergencias más comunes en el servicio de cirugía general del Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda, y una vez demostrado en base al presente estudio, el elevado número de indicaciones de CPRE así como las complicaciones al proceder. Se pretende aplicar el Score Diagnóstico de litiasis coledociana para disminuir las indicaciones de CPRE y así el número de complicaciones asociadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Además de disminuir los costos hospitalarios por transportación e insumos relacionados con la CPRE. 3.4 Planteamiento de la propuesta
Título de la propuesta:
Implementar el Score de predicción Diagnóstica de litiasis coledociana en pacientes del servicio de Cirugía General del Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda
3.4.1 Identificación del problema, patología a resolver:
El elevado número de indicaciones de CPRE en pacientes con coledocolitiasis, lo que conlleva a un alto índice de complicaciones relacionadas, además del costo de la CPRE para a institución.
3.4.2Institución ejecutora:
Hospital Alfredo Noboa Montenegro. 3.4.3 Tipo de paciente:
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3.4.4 Lugar de desarrollo y aplicación de la propuesta: Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda 3.4.5 Fundamentación científica
En la actualidad, en el Ecuador existe un alto índice de coledocolitiasis, pero no existe un score diagnóstico que sirva como protocolo para su diagnóstico y tratamiento.
Los parámetros utilizados como la revisión sintomática, examen físico y las pruebas de laboratorio, delimitan la dolencia dentro de aspectos específicos con un mínimo margen de error, con lo cual la aceptación del procedimiento es generalizado y se procede a la intervención quirúrgica.
Los datos obtenidos en el presente estudio reflejan la importancia de aplicar un score diagnóstico para litiasis coledociana, además es indispensable insistir en que el interrogatorio al paciente así como el examen físico nunca perderán el valor diagnóstico.
3.4.6 Factibilidad:
La presente propuesta es factible de ser aplicada, ya que la coledocolitiasis presenta un cuadro específico de evolución que suele ser distinto en casos específicos, a mayoría de pacientes a quienes se realice una adecuada anamnesis y los exámenes clínicos, pueden ser reportados con un diagnóstico correcto; disminuyendo el tiempo de evolución de la enfermedad, discriminando las indicaciones de CPRE y evitando así sus complicaciones.
Sobre el costo de la propuesta y la repercusión económica para el MSP, el score de predicción diagnóstica de litiasis coledociana es económico en tal sentido que permite la atención de pacientes en menor tiempo, disminuyendo complicaciones, que representarían mayor estadía hospitalaria; además permite disminuir las indicaciones de CPRE o que también disminuye costos que repercuten en el presupuesto hospitalario.
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3.5 Propuesta:
OBJETIVO META ESTRATEGIA
Disminuir el número de complicaciones asociadas a la CPRE en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda.
Reducción del número de indicaciones de CPRE y con ello la morbimortalidad asociada a sus complicaciones.
Utilización del Escore de Validación Diagnóstica de Coledocolitiasis en el servicio de Cirugía General del HANM
SCORE DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS
INDICADORES PUNTAJE
Antecedentes de Ictericia 1-0 puntos Ictericia al ingreso 1-0 puntos Ecografía: vías biliares
intrahepáticas dilatadas
3-0 puntos
Ecografía abdominal: Colédoco > 8 mm
3-0 puntos
Bilirrubina directa > 2,7 mg/dl 3-0 puntos Fosfatasa alcalina > 700 UI. 3-0 puntos Elaborado por: Chicaiza Quishpe Andrea Alejandra
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“SCORE” DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS Y CONDUCTA A SEGUIR
PUNTAJE OBTENIDO
PROBABILIDAD
CUALITATIVA CONDUCTA A SEGUIR
1 - 3. NULA INVESTIGACIÓN CLÍNICA
4 - 7. PROBABLE TAC
COLANGIOGRAFÍA TRANSOPERATORIA
8 - 12. MUYB PROBABLES CPRE
> 12. SEGURO CPRE
EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA DE LA VÍA
BILIAR Elaborado por: Chicaiza Quishpe Andrea Alejandra
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4.-CONCLUSIONES GENERALES.
Se define a la litiasis coledociana como la presencia de cálculos en el colédoco o conducto biliar común, se subdividen en función de su punto de origen: los cálculos primarios se forman en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vesícula al conducto biliar; los cálculos pueden alcanzar el duodeno siguiendo el flujo de bilis; de otro modo, también debido al menor diámetro del distal al CDB en la papila de Vatter, puede permanecer en el colédoco. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) es una prueba invasiva que utiliza la endoscopia y la radioscopia para inyectar contraste a través de la ampolla de Vatter y obtener imágenes del árbol biliar. Las complicaciones más comunes incluyen la pancreatitis post-CPRE (PEP), sangrado, perforación, infección (colangitis), y eventos cardiopulmonares relacionados con la sedación
Los factores de riesgo encontrados en los pacientes grupo de estudio del Servicio de Cirugía General del Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda en el periodo mayo 2015 – abril 2016 comprenden a personas dentro del rango de edad de 20 a 40 años. En cuanto al sexo, es más vulnerable el sexo femenino, respecto a la etnia, en este caso, corresponde en su mayor porcentaje a los Warancas (67%).Dentro de los hábitos tóxicos se encontró que el alcohol se consume en forma moderada y un mínimo porcentaje consumen tabaco. En cifras mínimas pero no menos importante tenemos a la diabetes mellitus, obesidad, embarazo y fármacos.
A pesar de que procedimiento ha sido exitoso en la totalidad de la muestra en estudio, no existiendo mortalidad post CPRE y habiendo realizado excéresis del cálculo por esta vía, existieron complicaciones; reflejando las siguientes: pancreatitis, colangitis, perforaciones y sangrados respectivamente, que corresponden a un índice de morbilidad elevado, por lo que se determinó que la efectividad de los procedimientos es menor que las complicaciones.
Finalmente se propuso la utilización del score diagnóstico de coledocolitiasis como estrategia para disminuir porcentualmente las complicaciones post colangiopancreatografía endoscópica retrógrada en los pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis en el servicio de Cirugía General del Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
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5. RECOMENDACIONES.
Que el Hospital Alfredo Noboa Montenegro, promueva la utilización del score diagnóstico para litiasis coledociana, para disminuir así complicaciones futuras.
A los médicos Hospital Alfredo Noboa Montenegro, que realicen una evaluación objetiva al paciente mediante un análisis exhaustivo de la anamnesis, examen físico, y exámenes complementarios para que puedan ser aplicados de la mejor manera en el score diagnóstico propuesto.
Al departamento de Estadística, de los Hospitales públicos y privados del país para que ponga especial cuidado en el reporte de egresos hospitalarios de pacientes con diagnóstico de