2.4 Event-driven processing
2.5.2 Delegation
Productos afectados
Lazanda
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Dolor no relacionado con el cáncer
Información médica requerida
Declaración de un diagnóstico aprobado por la FDA para el manejo del dolor irruptivo en pacientes con cáncer de 18 años de edad en adelante que ya estén recibiendo terapia con opioides y son tolerantes a ella para dolor de cáncer subyacente y persistente. Lazanda solo puede dispensarse a pacientes inscritos en el programa TIRF REMS Access, con excepción de los
beneficiarios en hospicios o entornos de LTC. Restricciones por la edad 18 años en adelante Restricciones de la persona que expide la receta
Oncólogo o especialista en dolor
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios Disponible solo para aquellos inscritos en el programa REMS de fentanilo
transmucoso de liberación inmediata (TIRF). No se aprueba si el paciente está tomando Suboxone o Subutex. Contraindicado para el tratamiento del dolor agudo o postoperatorio, incluido el dolor de cabeza/migrañas.
FIDAXOMICIN
Productos afectados
Dificid
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Tratamiento de infecciones sistémicas
Información médica requerida
Diagnóstico documentado de diarrea asociada a Clostridium difficile Y contraindicación de los agentes preferidos metronidazole (oral o sistémico) o vancomycin hydrochloride oral, o fracaso de un tratamiento adecuado de 5 a 7 días con metronidazole (oral o sistémico) o vancomycin hydrochloride oral. La contraindicación o el fracaso de un tratamiento adecuado con metronidazole (oral o sistémico) o vancomycin oral quedan excluidos en pacientes que reciben quimioterapia mielosupresora, receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas, o pacientes que reciben antibióticos sistémicos concomitantes.
Restricciones por la edad 18 años en adelante Restricciones de la persona que expide la receta
Gastroenterólogo, especialista en enfermedades infecciosas u oncólogo
Duración de la cobertura
10 días
FILGRASTIM
Productos afectados
Neupogen
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica requerida
Documentación médica de un diagnóstico aprobado por la FDA y el
tratamiento de quimioterapia concurrente, si corresponde. Recuento absoluto de neutrófilos y hemograma completo con diferencial.
Neutropenia inducida por la quimioterapia: Iniciar el tratamiento el día siguiente hasta 3 o 4 días después de la quimioterapia y tratar durante la recuperación posterior al nadir. La dosis inicial debe ser de 5 mcg/kg/día; ajustar la dosis de acuerdo con un ANC objetivo de 1,500 a 10,000/mm3. Neutropenia inducida por quimioterapia citotóxica después de un trasplante de médula ósea: Iniciar el tratamiento 24 horas después de la quimioterapia citotóxica. La dosis inicial debe ser de 10 mcg/kg/día; ajustar la dosis de acuerdo con el recuento absoluto de neutrófilos (ANC); reducir la dosis a 5 mcg/kg/día si el ANC es superior a 1000 durante 3 días consecutivos, y suspender el tratamiento si el ANC es superior a 1000 durante 3 días consecutivos y la dosis ya es de 5 mcg/kg/día.
Neutropenia crónica severa: Iniciar la terapia en caso de neutropenia grave (ANC inferior a 500 mm3); la dosis inicial para neutropenia congénita debe ser de 6 mcg/kg por vía subcutánea dos veces al día y la dosis inicial para neutropenia idiopática o cíclica debe ser de 5 mcg/kg por vía subcutánea una vez por día; ajustar la dosis si el ANC es superior a 10,000/mm3 o según la evolución clínica del paciente.
Movilización de células madre en sangre periférica: Iniciar 4 días antes del primer procedimiento de leucoféresis y continuar hasta el último. La dosis inicial debe ser de 10 mcg/kg/día, ajustar la dosis si el ANC es superior a
Duración de la cobertura
2 meses o duración de la quimioterapia
Otros criterios Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según
las circunstancias.Para tomar una decisión puede ser necesario presentar información en la que se describan el uso y el entorno en el que se administra el medicamento.
FINGOLIMOD
Productos afectados
Gilenya
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Aparición reciente (dentro de los últimos 6 meses) de infarto de miocardio, angina inestable, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, insuficiencia cardíaca descompensada que requiere hospitalización, insuficiencia cardíaca de clase III o IV. Antecedentes o presencia de bloqueo AV de 2.o o 3.er grado tipo Mobitz II o síndrome de seno enfermo, a menos que el paciente tenga un marcapasos. Intervalo QT inicial mayor o igual que 500 ms. Tratamiento con medicamentos antiarrítmicos de clase Ia o clase III. Información
médica requerida
Declaración de un diagnóstico aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con formas recurrentes de esclerosis múltiple y prueba y fracaso o contraindicación a dos terapias de plataforma preferidas.
Las terapias de plataforma preferidas incluyen: Rebif, Extavia y Copaxone. La declaración también debe incluir un primer ataque de MS con anomalías características de la enfermedad documentadas mediante resonancia
magnética (MRI), O evaluación que documente ALGUNO de los siguientes: antecedentes de al menos dos déficits neurológicos focales (por ej. pérdida de visión, visión doble, entumecimiento o debilidad localizados), de los cuales el primero se haya resuelto y el segundo se haya manifestado después de un período de al menos 6 meses, O antecedentes de un déficit neurológico focal que se haya resuelto y una MRI indicativa de MS. La declaración también debe incluir un primer ataque de MS con anomalías características de la enfermedad documentadas mediante MRI, O evaluación que
documente ALGUNO de los siguientes: antecedentes de al menos dos déficits neurológicos focales (por ej. pérdida de visión, visión doble, entumecimiento o debilidad localizados), de los cuales el primero se haya resuelto y el segundo se haya manifestado después de un período de al menos 6 meses, O antecedentes de un déficit neurológico focal que se haya resuelto y una MRI indicativa de MS.
Otros criterios Para pacientes tratados previamente con Tysabri: se requiere un período mínimo de reposo de 3 meses después de la interrupción del tratamiento con Tysabri.
FOSCARNET
Productos afectados
Foscarnet Sodium
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica requerida
Prueba y fracaso del agente preferido o contraindicación/intolerancia al medicamento preferido. Indicaciones de uso:
1. Tratamiento de retinitis por citomegalovirus (CMV) en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La terapia combinada de foscarnet y ganciclovir está indicada en pacientes con recurrencia después de haber recibido monoterapia con uno de estos medicamentos. 2. Tratamiento de infecciones del virus mucocutáneo de herpes simple resistente al acyclovir (HSV) en pacientes inmunodeprimidos.
-Para CMV: la alternativa preferida es valganciclovir.
-Para las infecciones mucocutáneas por virus del herpes simple (HSV) resistente al aciclovir, la alternativa preferida es Famciclovir.
Restricciones por la edad 18 años en adelante Restricciones de la persona que expide la receta N/A Duración de la cobertura
Herpes simple, durante 21 días; retinitis por CMV, durante el año de beneficios
GANCICLOVIR
Productos afectados
Ganciclovir Sodium
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica requerida
Declaración de un diagnóstico aprobado por la FDA de profilaxis de infección por citomegalovirus; fecha de trasplante si se utiliza para la profilaxis después del trasplante de órgano. No debe administrarse si el recuento absoluto de neutrófilos (ANC) es inferior a 500 células/microL o el recuento plaquetario es inferior a 25,000. La dosis individual diaria máxima de la FDA es 6 mg/kg por infusión IV a lo largo de una hora, 3000 mg/día por vía oral (PO) (las dosis más altas/infusiones más rápidas han dado lugar a una mayor toxicidad). La administración debe ser acompañada por la hidratación correspondiente. Restricciones por la edad N/A Restricciones de la persona que expide la receta N/A Duración de la cobertura Seis meses
GLATIRAMER
Productos afectados
Copaxone, kit subcutáneo
Copaxone, para uso subcutáneo,
40 MG/ML
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica requerida
Diagnóstico declarado de un neurólogo de esclerosis múltiple (MS) con recaída-remisión definitiva o probable, MS progresiva secundaria con recaídas o MS progresiva con recaídas. La declaración puede incluir un primer ataque de MS con resonancia magnética (MRI) que la documente, anomalías características de la MS, O
Una evaluación que documente ALGUNO de los siguientes:
antecedentes de al menos dos déficits neurológicos focales (p. ej. pérdida de visión, visión doble, entumecimiento o debilidad localizados), de los cuales el primero se haya resuelto y el segundo se haya manifestado después de un período de al menos 6 meses, O antecedentes de un déficit neurológico focal que se haya resuelto y una MRI indicativa de MS.
Restricciones por la edad 18 años en adelante Restricciones de la persona que expide la receta Neurólogo Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios