3.2 Case study
3.2.4 Hospital Policies
Productos afectados
Actimmune
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Los pacientes que desarrollen o tengan hipersensibilidad demostrada al interferon gamma, productos derivados de E. coli, o cualquiera de los componentes.
Información médica requerida
Declaración que indique un diagnóstico aprobado por la FDA de enfermedad granulomatosa crónica u osteoporosis maligna grave.
Restricciones por la edad N/A Restricciones de la persona que expide la receta N/A Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su
ITRACONAZOLE
Productos afectados
Itraconazole, para uso oral
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica requerida
Aprobar para diagnóstico de aspergilosis o blastomicosis. Para la onicomicosis se requiere una declaración de prueba y fracaso del tratamiento o contraindicación a dos productos preferidos, incluidos tabletas de terbinafine, griseofulvin y ciclopirox tópico. Para el diagnóstico de histoplasmosis, se requiere documentación de prueba y fracaso o contraindicación a ketoconazole. Restricciones por la edad N/A Restricciones de la persona que expide la receta N/A Duración de la cobertura
Onicomicosis: 12 semanas Todas las otras indicaciones: durante el año de beneficios.
IVACAFTOR
Productos afectados
Kalydeco
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Pacientes con una mutación homocigótica F508del en el gen CFTR.
Información médica requerida
Documentación médica de fibrosis quística Y que el miembro tenga una mutación G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N o S549R en el gen CFTR. Restricciones por la edad 6 años en adelante Restricciones de la persona que expide la receta Endocrinólogo o neumólogo Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
KETOCONAZOLE
Productos afectados
Ketoconazole, para uso oral
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Pacientes con enfermedad hepática crónica o aguda y tratamiento de infecciones fúngicas de la piel/uñas o meningitis fúngica.
Información médica requerida
Documentación de cualquiera de las siguientes infecciones fúngicas sistémicas en pacientes que hayan fracasado o sean intolerantes a otras terapias:
1. Blastomicosis con prueba y fracaso o intolerancia a 2 de los siguientes: amphotericin B, itraconazole, fluconazole o voriconazole.
2. Coccidioidomicosis con prueba y fracaso o intolerancia a 2 de los siguientes: amphotericin B, itraconazole o fluconazole.
3. Histoplasmosis con prueba y fracaso o intolerancia a 2 de los siguientes: amphotericin B, itraconazole o fluconazole.
4. Cromomicosis con prueba y fracaso o intolerancia a flucytosine. 5. Paracoccidioidomicosis con prueba y fracaso o intolerancia a
amphotericin B y sulfadiazine. Los profesionales del cuidado de la salud deben evaluar el estado del hígado del paciente antes de administrar este medicamento y monitorear los niveles de ALT en suero durante el tratamiento. Si los valores de ALT alcanzan un nivel por encima del límite normal superior o un 30 % mayor a la referencia, o si el paciente desarrolla síntomas, debe interrumpirse el tratamiento con ketoconazole y se deben obtener pruebas hepáticas completas. Debe monitorearse la función suprarrenal en los pacientes con insuficiencia suprarrenal o con función suprarrenal dudosa, y en pacientes bajo períodos prolongados de estrés. Restricciones por la edad 2 años en adelante Restricciones de la persona que expide la receta N/A Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
LANREOTIDE
Productos afectados
Somatuline Depot
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica requerida 1. Diagnóstico de acromegalia Y
2. Respuesta inadecuada a la cirugía y/o radioterapia, o para pacientes que no pueden tolerar la cirugía o la radiación, Y
3. Prueba y fracaso declarado del agente preferido octreotide. Dosis inicial: 90 mg por vía subcutánea cada 4 semanas por 3 meses. Análisis de laboratorio necesarios para la reautorización: Niveles de la hormona de crecimiento (GH) y del factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1). Ajuste de la dosis según los niveles de GH/IGF-1. GH entre 1 y 2.5 ng/ml, IGF-1 normal, síntomas controlados, 90 mg por vía subcutánea cada 4 semanas. GH superior a 2.5 ng/ml, IGF-1 elevado y/o síntomas no controlados, 120 mg por vía subcutánea cada 4 semanas. GH igual o inferior a 1 ng/ml, IGF-1 normal, síntomas controlados, 60 mg por vía subcutánea cada 4 semanas. Si el paciente se estabiliza con 60 o 90 mg por vía subcutánea cada 4 semanas, puede tomar 120 mg cada 6 a 8 semanas.
Restricciones por la edad N/A Restricciones de la persona que expide la receta N/A Duración de la cobertura
Inicial: 3 meses. Reautorización: Durante el año de beneficios.
Otros criterios Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según
las circunstancias.Para tomar una decisión puede ser necesario presentar información en la que se describan el uso y el entorno en el que se administra el
LAPATINIB
Productos afectados
Tykerb
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica requerida
Aprobar si se usa en combinación con:
1. Xeloda (capecitabine) para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama metastásico o avanzado cuyos tumores sobreexpresan el receptor HER2 y que hayan recibido tratamiento previo, lo cual incluye
anthracycline, taxane y trastuzumab. O
2. Femara (letrozole) para el tratamiento de mujeres posmenopáusicas con receptor hormonal positivo de cáncer de mama metastásico que sobreexpresa el receptor HER2, para las que está indicado un tratamiento hormonal. Restricciones por la edad 18 años en adelante Restricciones de la persona que expide la receta Oncólogo Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su
LENALIDOMIDE
Productos afectados
Revlimid
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
No se aprobará para pacientes embarazadas ni tratamientos experimentales de leucemia linfocítica crónica (CLL).
Información médica requerida
Documentación médica de laboratorios, incluido hemograma completo CBC con recuento de plaquetas y presentación de ANC realizada dentro del último mes, y uno de los siguientes diagnósticos:
1. Linfoma de células del manto (MCL): Declaración que indique la necesidad de tratamiento de linfoma de células del manto en pacientes cuya enfermedad ha progresado o tenido una recaída luego de dos tratamientos anteriores, uno de los cuales haya incluido bortezomib (Velcade).
2. Mieloma múltiple (MM): Declaración que indique la necesidad del tratamiento de mieloma múltiple en combinación con dexamethasone en pacientes que no han respondido al menos a un tratamiento previo, bortezomib (Velcade), carfilzomib (Kyprolis), carmustine,
cyclophosphamide, doxorubicin o melphalan (Alkeran).
3. Síndromes mielodisplásicos (MDS): Anemia de transfusión-dependiente debido a riesgo bajo o intermedio-1 asociado con una anomalía de deleción 5q, con o sin anomalías citogenéticas adicionales.
Restricciones por la edad 18 años en adelante Restricciones de la persona que expide la receta
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