Detecting errors

A menudo, la modificación de una conducta exige el análisis de la misma desde el punto de vista cuantitativo (aumentar o disminuir la frecuencia de aparición de la conducta) o desde el punto de vista cualitativo (moldear o anular la conducta y sustituirla por otra más deseable). Por lo tanto, una con- ducta problema constituye como objetivo terapéutico una conducta de la que se busca aumentar su presencia (p. ej., el aseo), que se disminuya (p. ej.,

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la agresividad verbal) o que se sustituya por otra considerada más adecuada (p. ej., el modo en que se comunica una necesidad).

La MC se basa en los principios de la psicología del aprendizaje (cuadro 6–1) y su utilidad en la rehabilitación neuropsicológica tiene diversas venta- jas (cuadro 6–2). Las formas de aprendizaje y lo que se aprende pueden ser de diversos modos. En un programa de rehabilitación tras DC, un paciente aprende a aumentar la frecuencia de una conducta (como emplear las formas social- mente correctas para saludar y formular peticiones), aprende a inhibir una respuesta (ante el exceso de impulsividad), aprende a utilizar herramientas de compensación para su déficit de memoria, o aprende un ejercicio de movi- lidad física para disminuir la espasticidad de, digamos, un brazo. En este apren- dizaje participan los principios del condicionamiento clásico y operante, y los del aprendizaje observacional, principios generalizables a todo proceso de aprendizaje.

Como lo describen Wesolowski y Zencius (1994), la aproximación de la MC se caracteriza por un análisis funcional de la misma, es decir, la identifica- ción de los factores o las variables que generan la conducta y que ayudan a que permanezca. Existen algunos cuestionarios diseñados para la medición de los problemas de conducta tras DC, pero no siempre están elaborados según los principios cuantitativos y de identificación de variables de la MC. Entre éstos se incluyen la Head Injury Behavior Scale (Smith y Godfrey, 1995) y la Neurobehavioural Rating Scale (Levin et al., 1987). Cabe aclarar que un psicólogo conductual sabrá adaptar fácilmente los resultados a criterios cuan-

Cuadro 6–1. Principios generales de la MC

• Origen en la psicología del aprendizaje

• Análisis funcional y medición objetiva de la conducta por modificar • Desarrollo de técnicas de intervención práctica

• Identificación de variables personales específicas de cada individuo

• Identificación de variables situacionales (personas, espacios físicos) en forma de

antecedentes y consecuentes que modifican la probabilidad de que se presente la conducta • Atención a la manifestación presente de la conducta sin olvidar la historia pasada

• Énfasis en el papel activo y cambiante del individuo y su entorno

• Revisión continua del programa según criterios objetivos de cambio: mejora observable y medible

titativos y contextualizarlos para facilitar la implantación y reevaluación del programa de MC.

Si bien son aún limitadas las posibilidades de modificar la lesión con las técnicas disponibles, el esfuerzo puede dirigirse a la intervención desde las variables individuales y contextuales. Y precisamente aquí reside otro de los aspectos más valiosos de la aplicación de la MC para la rehabilitación neuro- psicológica del DC. Como clínicos sabemos que es difícil encontrar lesiones iguales entre dos pacientes y que es más difícil aún que tengan expresiones clínicas idénticas. El efecto que provoca el DC, al margen de aspectos y ten- dencias comunes, tiene una alta especialización individual. En muchas oca- siones ello exige al clínico el diseño y la puesta en marcha de un programa individualizado para aumentar las probabilidades de tener éxito. La MC es justamente una técnica de intervención que considera principalmente al indi- viduo, sus características particulares, sus refuerzos, castigos, su aprendizaje previo, así como los factores que propician la recuperación (p. ej., el apoyo familiar) y el impacto que tienen los déficits generados para ese sujeto y su entorno. Y todo se lleva a cabo siempre desde el “aquí y ahora”. Este aspecto es también importante en la rehabilitación tras DC puesto que la lesión pue- de provocar la aparición de conductas nuevas en el sujeto o alterar significati- vamente otras ya existentes. Teniendo en cuenta la personalidad premórbida del sujeto, esto es, considerando la historia pasada de la persona, se analizará qué conductas son nuevas, resultan extrañas o presentan una frecuencia des- acostrumbrada para una persona en particular.

Uno de los mayores éxitos de la MC es que, a diferencia de otras discipli- nas psicológicas, ha desarrollado técnicas de intervención cuya eficacia ha quedado demostrada (cuadro 6–3). Se trata de diversas técnicas con caracte- rísticas y aplicaciones diferentes que se puedan aplicar aunque la persona

Cuadro 6–2. Otras aplicaciones de la modificación de la conducta en la rehabilitación neuropsicológica

— Implementación de conductas alternativas. Un programa de anulación de una conducta es doblemente eficaz si, además de las técnicas de anulación, se introduce una conducta alternativa que sustituya a la conducta no deseada

— Economía. Diseñar y enseñar partes del programa de modificación de la conducta que sean comunes o aplicables a varias conductas

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. cuente con habilidades intelectuales y cognitivas limitadas. En la bibliografía

existen numerosos ejemplos (Tarrier, Wells y Hadock 1998) que recogen los logros de la aplicación de estas técnicas en colectivos con trastornos psiquiá- tricos o neurológicos graves (p. ej., esquizofrenia o retraso mental), proble- mas médicos (uso de biofeedback en parálisis facial y hemiplejía), además de personas con trastornos más leves (p. ej., en el tratamiento de fobias).

Todas estas herramientas comparten la identificación objetiva de la con- ducta que se busca modificar, junto con los refuerzos, la conducta alternativa y el beneficio esperado para el paciente.

Una vez que se define la conducta en que se desea trabajar (delimitadas su cualidad y su frecuencia), se procede al diseño e implantación del progra- ma de MC. Esta fase pasará necesariamente por algunos, si no todos, los si- guientes pasos:

1. Paciente y terapeuta establecen la conducta objetivo. Los objetivos deben

ser realistas y percibirse como alcanzables. Se recomienda no trabajar en más de dos o tres conductas al mismo tiempo.

Cuadro 6–3. Técnicas de intervención para modificación de la conducta (adaptado de Martín et al., 1999; Tirapu, Casi Arbonies y Ugarteburu, 1997)

Técnicas Aplicación más frecuente OPERANTES

Refuerzo Aumentar la frecuencia de una conducta deseada Extinción Disminuir la frecuencia de una conducta no deseada Castigo Anular una conducta no deseada

Moldeamiento Adquirir de una conducta nueva

Refuerzo intermitente Desarrollar la persistencia de una conducta adquirida Escape y evitación Implementación de una conducta deseada; evitación

de una conducta no deseada

Programas de aplicación clínica basados en el conductismo clásico y el aprendizaje social: Condicionamiento instrumental Economía de fichas

Tiempo fuera Coste de respuesta Encadenamiento Role-playing Auto-observación y regulación de Autocontrol la conducta

Entrenamiento en autoinstrucciones Relajación Entrenamiento en resolución Implosión de problemas

2. Los objetivos se determinan por escrito a modo de contrato conductual. Este paso, deseable en todos los pacientes, resultará imprescindible en el caso de quienes presentan déficits de memoria, ya que facilita su concien- cia y compromiso en el proceso de cambio.

3. Se establece un cronograma, siempre en términos relativos. Esto facilita

al paciente percibir que es posible conseguir el objetivo en un tiempo razonable.

4. Si la conducta es compleja se recomienda desglosarla en unidades peque-

ñas, manejables y progresivas. (Se trata del mismo principio que aplicamos los neuropsicólogos a la hora de describir y analizar el concepto neuropsi- cológico más complejo: las funciones ejecutivas.)

5. Se pone en marcha el programa, ofreciendo una retroalimentación y re-

fuerzos positivos siempre que sea posible. De ello debe encargarse alguna persona que el paciente valore positivamente.

6. Las dificultades surgidas se revisan frecuentemente y a lo largo de todo el

programa. Por último, el programa se evalúa para introducir las modifica- ciones oportunas hasta la consecución del objetivo.