Operating System Support

Los primeros estudios en que se plantearon series de ejercicios específicos para rehabilitar la atención datan de finales del decenio 1970-79 (Ben-Yishay, Rattock y Diller, 1979a; 1979b). Desde entonces asistimos a intentos conti- nuos por descubrir las tareas y variables que hay que tener en cuenta ante los déficits de atención presentes en las distintas patologías.

La rehabilitación neuropsicológica de las distintas funciones cognitivas puede plantearse desde diversas aproximaciones: restaurativa, compensato- ria, ambiental y conductual (Ponsford, Sloan y Snow, 1995). En el caso con- creto de la atención, la aproximación más utilizada por los profesionales ha sido la restauración, en que se pretende recuperar la función específica que ha quedado alterada. En menor medida se ha utilizado una aproximación

compensatoria en que se busca utilizar las habilidades que ha preservado el individuo o dotarlo de estrategias para minimizar el efecto del déficit sin pretender restaurar la función. En un reciente estudio en que se compararon ambas aproximaciones, no se hallaron diferencias significativas en la mayoría

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de las medidas utilizadas para probar su eficacia. Lo único que se puede decir es que el método de compensación resultó más eficaz que el de restauración en la sensación que tuvieron los participantes en cuanto a mejorar su calidad de vida. Este método también resultó más eficaz para las personas con un bajo nivel de educación (Engelberts et al., 2002). Actualmente, se considera que el tratamiento de los problemas de atención debería abordarse con una combinación de estrategias, bien simultáneamente o en diferentes momentos del proceso de recuperación (Sohlberg y Mateer, 2001) (cuadro 3–2).

Como hemos podido revisar en las páginas anteriores, existen distintos sistemas atencionales a los que subyacen diversos sustratos neurales. Ello con- lleva la necesidad de diferenciar las tareas en función del tipo de atención que se pretende rehabilitar. Teniendo en cuenta los conceptos teóricos previos y los distintos tipos de síntomas atencionales (como quejas y errores en la eje- cución) presentes en los pacientes con daño cerebral, Sohlberg y Mateer (1987; 1989; 2001) propusieron una taxonomía clínicamente útil que diferencia cinco componentes de la atención susceptibles de rehabilitar: atención focal (res- puesta básica a un estímulo), atención sostenida (vigilancia y memoria de trabajo), atención selectiva (libre de distracción), atención alternante (capaci- dad para la flexibilidad mental) y atención dividida (capacidad para responder a dos tareas simultáneamente).

El tan difundido y tan utilizado hasta la fecha Attention Process Training (APT) (Kurtz et al., 2001; Palmese y Raskin, 2000; Sohlberg, McLaughlin, et al. 2000), propuesto por Sohlberg y Mateer (1986; 1987) y revisado en 2001 por los mismos autores, plantea distintas tareas en función del tipo de atención. A

Cuadro 3–2. Estrategias para tratar los problemas de atención (Sohlberg y Mateer, 2001)

Entrenamiento del proceso atencional Implica el uso de ejercicios cognitivos para remediar o mejorar los sistemas atencionales

Estrategias y soporte ambiental Incluye tanto estrategias de automanejo como modificaciones del ambiente para compensar los problemas de atención

Ayudas externas Sirve para ayudar a organizar la información Soporte psicosocial Se usa para los factores emocionales y sociales que

pueden resultar de aumentar los déficits atencionales

continuación se explican algunas de las tareas planteadas en el APT para los distintos tipos de atención, conjuntamente con las propuestas por otros autores.

Respecto a la atención sostenida, se proponen tareas visuales y verbales. Entre las visuales se incluyen tareas de cancelación en que se debe encontrar y tachar, o contar sin tachar, determinados estímulos. Entre las tareas auditi- vas se encuentran las propuestas en el contexto del APT, que consta como principal material de audiocintas o discos compactos en la versión revisada. El paciente debe atender determinadas palabras o secuencias y apretar un timbre cada vez que identifica una. También proponen actividades de cálculo mental, esto es, ejercicios que requieren secuenciar series de números presen- tados auditivamente en orden ascendente o descendente (Sohlberg y Mateer, 2001). Recientemente, Robertson (2001) citó en relación con el tratamiento de la heminegligencia una tarea de atención sostenida en que el aspecto que se debe entrenar son avisos a los que hay que prestar atención, que empiezan siendo administrados por el entrenador para convertirse, tras pasos sucesivos, en órdenes mentales de la persona entrenada.

En la atención selectiva se proponen tareas en que se añade un distractor visual o auditivo. Por ejemplo, el APT incluye grabaciones de sonidos distrac- tores. Al respecto, Sohlberg y Mateer ya nos advertían en 1989 de la necesi- dad de utilizar distractores personalizados. Así, por ejemplo, si el paciente es aficionado a la ornitología, se le pondrá una cinta con sonidos de pájaros, y si es una persona a la que fundamentalmente le cuesta más inhibir los estímulos internos que externos, en lugar de una cinta con ruido se anotarán comenta- rios antes de iniciar la tarea y se dejarán a su alcance. Ben-Yishay, Piasetsky y Rattock informaron en 1987 del desarrollo del Orientation Remedial Module, una batería en que fundamentalmente se planteaban tareas de atención selec- tiva como tener que atender y reaccionar a determinadas señales del ambien- te, trabajar los tiempos de respuesta en función de consignas cambiantes o sincronizar la respuesta en función de determinados ritmos. Otras tareas de atención selectiva planteadas para sujetos con heminegligencia han sido clasi- ficadas por Fernández-Duque y Posner (2001) según tres categorías: tareas de orientación abierta o encubierta, en que se pretende dirigir la atención hacia el hemiespacio que se ignora mediante la estimulación de reflejos oculares o estímulos en movimiento; tareas basadas en la competencia entre hemisfe- rios, en que se inhibe la estimulación del hemiespacio ipsilateral a la lesión o bien se dirige la atención al hemiespacio contralateral a la lesión (espacio ignorado) mediante el movimiento de la mano del paciente; y tareas de orien- tación voluntaria y automática, en que se intenta mejorar el déficit de aten- ción entrenando al sujeto, por ejemplo, en el sistema de atención voluntario no afectado para compensar la alteración en la atención automática.

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En el APT se proponen también tareas para rehabilitar la atención alter- na. Éstas incluyen tareas como atender auditivamente un tipo de palabra o secuencia concreta de entre otras presentadas y luego cambiar para atender a otro tipo distinto de palabra o secuencia. Lo mismo se propone alternando letras o alternando sumar con restar (Sohlberg y Mateer, 2001). Para la reha- bilitación de la atención, en ocasiones se han utilizado pruebas neuropsicoló- gicas o modificaciones de éstas. Así por ejemplo, se han utilizado versiones de la prueba de Stroop, en que se alternan colores o bien posiciones de las pala- bras en el papel (alto-medio-bajo) o el tamaño de éstas (grande-pequeño) (Gray y Robertson, 1989; Sohlberg y Mateer, 1989).

Finalmente para, la atención dividida, en el APT se proponen tareas como la de leer un párrafo de forma comprensiva y atender simultáneamente a una palabra concreta (como contar el número de veces que aparece “y”). Otras tareas propuestas han sido las de completar una tarea de atención sostenida mientras se ejecuta simultáneamente una tarea de tiempo de reacción en una computadora (Sohlberg y Mateer, 2001).

A pesar de la importancia de diseñar y conocer tareas específicas en fun- ción del tipo de atención, en el momento de diseñar un programa de rehabi- litación se ha de tener en cuenta la interacción entre los distintos tipos de atención (Kinsella, 1998; Robertson, Tegnér, Tham, Lo y Nimmo-Smith, 1995; Sohlberg et al., 2000; Sturm, Willmes, Orgaz y Hartje, 1997). En este sentido, Sturm y colaboradores (1997) plantean una jerarquía que considera el modo en que la rehabilitación de un tipo de atención influye en un mejor rendimiento en los otros tipos. En su estudio se demuestra que el entrenamiento específico en atención dividida mejora únicamente este tipo de atención, así como el en- trenamiento en atención selectiva mejora la propia atención selectiva y la divi- dida, y el entrenamiento específico en atención sostenida mejora todos los tipos de atención citados.

De hecho, la rehabilitación específica en atención conlleva mejorías en otras funciones con que se halla muy relacionada, como es el caso de la memoria. Incluso en uno de los primeros estudios sobre la eficacia del entrenamiento de atención, realizado únicamente con cuatro sujetos, se encontró que el entrena- miento en atención mejoraba algunas tareas de memoria mejor que entrena- mientos específicos en memoria (Gross, Ben-Nahum y Punk, 1982). Llega a tal grado la relación entre atención y memoria que autores como Cicerone (2002) proponen tareas de rehabilitación para una función híbrida que denomina me- moria de trabajo. Otros autores plantean rehabilitar la memoria empezando por métodos que ayuden a los pacientes a mejorar la atención (Butters, Soety y Glisky, 1999).

El meta-nálisis llevado a cabo por Park e Ingles (2001), que incluye 30 estudios con un total de 359 participantes, permite descubrir las característi-

cas generales de diseños de rehabilitación realizados hasta 2001. Así, se sabe que en los estudios analizados el tiempo promedio invertido en cada paciente es de 31.2 horas. El número de tareas utilizado por los distintos estudios es muy variable, pero la mitad de los estudios realizan cinco o más tareas. Otras características serían que la mayoría de los trabajos (83%) plantea tareas con distintos niveles de complejidad, o que en 77% de los estudios se va informan- do del rendimiento al paciente durante el entrenamiento.

Desde sus inicios, la mayoría de las tareas diseñadas para rehabilitar la atención ha requerido no sólo un soporte en papel, sino también un soporte electrónico y computarizado (Bradley, Welch y Skilbeck, 1993). En los últi- mos años han surgido además tareas de atención apoyadas en el uso de tecno- logía virtual (Cho et al., 2002; Wann, Rushton, Smyth y Jones, 1997).

A lo largo del tiempo se han planteado distintas aproximaciones para rehabilitar la atención, se han dado a conocer diferentes tareas para cada tipo de atención, se ha analizado la interacción entre estas tareas y otras funciones, se han homogeneizado algunas de las características de los procedimientos y se ha avanzado en el tipo de material utilizado. Todo ello ha ocurrido de forma paralela al incremento de la preocupación por conocer la eficacia de tanto esfuerzo. Si bien, como apunta Robertson (1994), ya desde el decenio 1980- 89 había estudios sobre la eficacia de los métodos para rehabilitar la atención, en 1995 Ponsford señalaba que aún existían importantes dificultades para analizar tal eficacia dados los problemas metodológicos que compartían algu- nos de los trabajos. Entre éstas se contaban la falta de control de la recupera- ción espontánea, de la habituación y de las terapias concurrentes, o la falta de variables que valoran la generalización de los resultados a la vida diaria o su mantenimiento a lo largo del tiempo.

Más recientemente, estudios de meta-análisis como el de Park e Ingles (2001) sobre la eficacia de la rehabilitación en atención, exponen resultados contrapuestos. Algunos de los trabajos analizados revelan mejoría en una o más medidas después del entrenamiento (Gray, Robertson, Pentland y Ander- son, 1992; Niemann, Ruff y Baser, 1990; Park, Proulx y Towers, 1999; Ruff et

al., 1994; Sturm y Willmes, 1991; Wood y Fussey, 1987), mientras que otros

no demuestran que exista una mejoría significativa (Chen, Thomas, Gluec- kauf y Bracy, 1997; Hajek, Kates, Donnelly y McGree, 1993; Malec, Jones, Rao y Stubbs, 1984; Middleton, Lambert y Seggar, 1991; Ponsford y Kinsella, 1988). Tras analizar éstos y otros estudios Park e Ingles (2001) concluyen que lo único que no queda demostrado es la eficacia de la intervención en aque- llos estudios en los que se trabaja directamente la atención. En la mayoría de estos estudios, el hallazgo de mejorías significativas parece explicarse por razones metodológicas como el hecho de que el entrenamiento coincida con la demanda que se realiza para comprobar su eficacia. Así, por ejemplo,

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Niemann y colaboradores (1990) incluyeron en sus entrenamientos alternan- cia de diferentes estímulos, y acto seguido incluyeron el Trail Making Test B, entre las medidas para valorar la eficacia (esta prueba implica fundamental- mente una alternancia de series automáticas). Sin embargo, Park e Ingles sí encontraron una mejoría significativa en aquellos estudios en que no se traba- jó directamente la atención sino una actividad funcional o una habilidad es- pecífica que necesariamente requiere atención, como las habilidades relacionadas con conducir o las relacionadas con la lectura. La literatura revi- sada nos permite percatarnos de los avances en el conocimiento de la anato- mía cerebral de la atención, en la propuesta de nuevas tareas y en la determinación de su eficacia en este último cuarto de siglo. Creemos que éstos avances conducirán a diseñar en un futuro estudios rigurosos que plan- teen una rehabilitación de la atención encaminada a la adaptación funcional de la persona y que a la vez repercutan en la calidad de vida de la misma.

Reproducido con autorización de AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA LATINOAMERICANA, Vol. 21, 2003. Cortesía de FUNDACIÓN PARA EL AVANCE DE LA PSICOLOGÍA.

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de la memoria

en condiciones

normales y

patológicas

Feggy Ostrosky-Solís y Azucena Lozano-Gutiérrez

L

a memoria se ha considerado como

uno de los aspectos más importantes de la vida diaria del ser humano ya que refleja nuestras experiencias pasadas y nos permite adaptarnos, momento a mo- mento, a las situaciones presentes y nos guía hacia el futuro (Sohlberg y Mateer, 1989).

Existen diferentes etapas en la memo- ria: una fase de retención o de registro, en la cual el sujeto recibe la información; una fase de almacenamiento o de con-

servación de la información; y una fase de evocación o de recuperación de la

In document Redpaper. IBM Power 570 Technical Overview and Introduction. Front cover. ibm.com/redbooks (Page 76-79)