Chapter 2. Architecture and technical overview
2.11 External disk subsystems
En años recientes se han producido importantes cambios en el campo de la rehabilitación del lenguaje, gracias fundamentalmente a los avances logrados
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en la investigación psicolingüística y a la introducción de nuevas tecnologías. La investigación sobre el procesamiento lingüístico ha permitido perfec- cionar los modelos que sirven de base para comprender los trastornos afá- sicos. Las nuevas tecnologías conllevan cambios importantes en la evaluación y rehabilitación de los pacientes, especialmente con la aplicación de las técni- cas de neuroimagen y el uso extendido de la computadora. Estas tendencias, sin duda, se incrementarán en los próximos años.
Respecto a la investigación psicolingüística, hasta hace poco tiempo la mayor parte de las investigaciones se realizaba en inglés, y aunque muchas de las conclusiones obtenidas son aplicables a otros idiomas, hay importantes diferencias entre los sistemas lingüísticos que impiden generalizar sin más los resultados de unos idiomas a otros. Por eso es tan importante realizar investi- gaciones translingüísticas que empiecen por los sistemas de procesamiento lingüístico con el fin de comprobar qué mecanismos son comunes y cuáles diferentes. Las investigaciones deben proseguir con la caracterización de los trastornos afásicos, ya que algunos síntomas sólo aparecen en determinados idiomas y deben centrarse finalmente en la eficacia de los programas de reha- bilitación. Y eso es precisamente lo que se está empezando a hacer, pues cada vez son más los trabajos experimentales que se publican sobre el funciona- miento del sistema de procesamiento lingüístico en diferentes idiomas. Esto es sumamente importante, ya que los modelos de procesamiento lingüístico no son de aplicación universal y, en consecuencia, las interpretaciones de los trastornos afásicos aplicadas para un idioma no sirven necesariamente para otro. El castellano, en concreto, presenta algunas variedades importantes res- pecto al inglés que se deben de tener en cuenta a la hora de aplicar los mode- los elaborados en ese idioma. Así, por ejemplo, se han observado diferencias entre hablantes españoles e ingleses en las preferencias por ciertas estrategias de procesamiento sintáctico (Cuetos y Mitchell, 1998). Los modelos de lec- tura, por la transparencia del sistema ortográfico castellano y la presencia de palabras irregulares en inglés, también podrían diferir en algunos componen- tes. Cuanto más elaborados sean los modelos y tengan en cuenta las caracte- rísticas de cada idioma, mejor se podrán interpretar los trastornos de los pacientes afásicos, pues un modelo es realmente válido cuando sirve para explicar no sólo la conducta de los sujetos sanos, sino también la de los pa- cientes que sufren algún déficit cognitivo. Con modelos cada vez más perfec- cionados se podrán plantear hipótesis más precisas sobre las causas de las alteraciones de los pacientes y sobre los efectos que tendrá la intervención en su conducta.
Otro ámbito en que van a surgir importantes novedades en los próximos años es en el conocimiento de las modificaciones del tejido neuronal que se producen a consecuencia de los tratamientos. Siempre que se consigue una
mejoría en la conducta de un paciente por medio de la intervención logopé- dica, surgen inevitablemente preguntas como: ¿qué ha sucedido en el cerebro de este paciente para que haya mejorado su lenguaje?; y: ¿consigue el trata- miento poner a funcionar el tejido dañado o hace que otras áreas del cerebro asuman esa función? Hasta hace poco tiempo era imposible responder a estas interrogantes porque no había manera de comprobar los cambios cerebrales que produce la rehabilitación. Se sabía que mejoraba la capacidad lingüística de los pacientes sometidos a determinados tratamientos, pero se desconocía qué sucedía realmente en el cerebro. Las técnicas de neuroimagen se utiliza- ban sólo para el diagnóstico neurológico de los pacientes, o a lo sumo para investigar la localización de las funciones cognitivas. Pero es probable que en los próximos años se empiecen a utilizar las técnicas de neuroimagen también para el seguimiento de los efectos que produce la rehabilitación en el cerebro, mi- diendo los cambios en la activación cerebral antes de iniciar el tratamiento y en distintas fases del mismo. Entonces podremos comprobar de manera objetiva si las actividades que realizamos con nuestros pacientes producen cambios obser- vables en el cerebro y cuál es la naturaleza de esos cambios: si se activan zonas próximas al área lesionada u otras zonas alejadas empiezan a asumir esa fun- ción. Obviamente, la rehabilitación no puede poner a funcionar tejido dañado, pero sí puede establecer nuevas conexiones entre neuronas y activar otras que sólo están inhibidas. Después de una lesión siempre hay una zona que queda inhibida aunque no esté dañada. De hecho, cuando se hacen estudios de neuro- imagen a un paciente con técnicas que muestran, como la TAC craneal o la resonancia magnética nuclear (RMN), la zona dañada; o con técnicas que reve- lan, como la tomografía por emisión de positrones (TEP) o la resonancia mag- nética funcional (RMf), el área de disfunción, se observa siempre que esta área invariablemente es mayor que el área lesionada. La diferencia entre las dos áreas, es decir, el área de disfunción menos el área dañada, es una zona con potencial de rehabilitación, a veces se pone a funcionar incluso sin la interven- ción logopédica. Es el caso de la recuperación espontánea que se suele producir durante los primeros meses posteriores a la lesión aun cuando el paciente no siga un tratamiento sistemático, aunque la recuperación sería seguramente más rápida y efectiva con ejercicios adecuados. Pero a veces estas zonas permanecen inactivas durante mucho tiempo si no se tratan de manera eficaz.
Otra posibilidad de que se produzca mejoría en la conducta del paciente podría darse porque otras áreas cerebrales asumieran la función perdida. En particular, se ha considerado que zonas similares del hemisferio derecho po- drían desempeñar ese papel. Y efectivamente, las técnicas de neuroimagen N. del Ed.: De acuerdo con la Real Academia Española, logopedia se define como el “conjunto de
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funcional muestran una mayor activación del hemisferio derecho en los pa- cientes afásicos cuando realizan tareas lingüísticas. No obstante, no está claro si esa mayor actividad se debe a que realmente el hemisferio derecho reciba un traspaso de funciones o a que parezca tener mayor actividad porque se compara con el hemisferio izquierdo que no está funcionando. Si existiese homogeneidad entre los individuos en cuanto al funcionamiento cerebral, se podría estimar si el cerebro derecho de los pacientes afásicos tiene un mayor funcionamiento que en el resto. El problema es que existe gran variabilidad individual (Cappa, 2000). Hacen falta estudios que comprueben las variacio- nes de la actividad en función de la rehabilitación. Y en este sentido, las técni- cas de neuroimagen pueden proporcionar importante información sobre lo que sucede en el cerebro como consecuencia de la rehabilitación.
Por último, otro cambio importante que presumiblemente se producirá en los próximos años es el uso generalizado de las computadoras en tareas de evaluación y rehabilitación, con las consecuentes ventajas que esto significa. Hasta hace poco tiempo, la mayor parte de las actividades que realizaba el terapeuta con sus pacientes consistía en tareas con papel y lápiz. Actualmen- te, la computadora se está convirtiendo en una herramienta imprescindible para la evaluación y la rehabilitación en los gabinetes terapéuticos y está sus- tituyendo esas actividades tradicionales. No es extraño que así suceda, ya que la computadora permite presentar cualquier tipo de estímulo, sea pictórico, auditivo o escrito, de manera muy atractiva y tantas veces como sea necesario. Cuando se hace una evaluación con la computadora se pueden ir recogiendo las respuestas de los pacientes de manera objetiva y en el momento mismo en que se producen. Y si se dispone de un programa adecuado, se pueden ver los resultados de la evaluación, con gráficos y análisis estadísticos incluidos, en el mismo momento en que ésta se termina de realizar. Respecto a la terapia, el hecho de poder presentar los estímulos tantas veces como sea necesario per- mite a los pacientes practicar ante las computadoras las estrategias que tiene que automatizar. Por muy buenos que sean los programas de rehabilitación y por muy bien que se ajusten a cada paciente, todos requieren aplicaciones intensivas. Las mejorías, salvo en las recuperaciones espontáneas, requieren de destinar buen número de sesiones al paciente para que se aprecien los progresos (Basso, 1989). Por eso, la computadora constituye una valiosa ayu- da en la rehabilitación de pacientes afásicos, no como sustituto de los logope- das —pues obviamente la rehabilitación del lenguaje implica algo más que la realización de una serie de ejercicios— sino como complemento para repetir las tareas que seleccione el logopeda. Además, la computadora permite la pre- sentación programada de los refuerzos para que el paciente se sienta motivado y con ganas de continuar. Finalmente, la utilización de la computadora permite recoger los resultados que el paciente va alcanzando a lo largo de la tarea y
mostrarle sus avances respecto a días anteriores en el momento mismo que termina la sesión. Lo único que hace falta son buenos programas de rehabilita- ción, y no cabe duda de que en los próximos años aparecerán algunos excelen- tes que ayudarán en la recuperación de cualquier trastorno afásico.
Reproducido con autorización de AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA LATINOAMERICANA, Vol. 21, 2003. Cortesía de FUNDACIÓN PARA EL AVANCE DE LA PSICOLOGÍA.
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de la
atención
María Mataró-Serrat, Roser Pueyo-Benito y M. Ángeles Jurado-Luque os trastornos de la atención son unode los problemas más frecuentes tras una lesión cerebral y, puesto que en ellos median otros procesos cognitivos, pue- den tener múltiples consecuencias ne- gativas en la vida de los pacientes. Los déficits atencionales leves tienden a per- sistir y a contribuir a una disfunción a largo plazo y a un mal pronóstico. Des- de 1890, William James (citado por Pos- ner, 1994) definió la atención como un tomar posesión en la mente de uno de los posibles objetos o fragmentos de pen-
samiento. A pesar de que durante más de 100 años se han realizado múltiples de estudios y propuesto numerosas conceptuaciones de la atención, hoy en día persiste una falta de coherencia conceptual, metodológica y teórica, y tampoco hay acuerdo científico acerca de la naturaleza específica de la aten- ción (Levitt y Johnstone, 2001). Con frecuencia, la atención se describe como una amplia variedad de capacidades, procesos y estados cognitivos (Sohlberg y Mateer, 2001).
En la literatura científica abundan las conceptuaciones sobre la atención (cuadro 3–1). La mayoría de los modelos atencionales, independientemente de su orientación teórica, incluyen funciones relacionadas con el mantenimiento de la atención en el tiempo (vigilancia), la capacidad de flexibilidad mental (atención alternante), la habilidad para responder a dos tareas simultánea- mente (atención dividida) y la capacidad para evitar la distractibilidad (aten-
ción selectiva).
Existe gran heterogeneidad entre los distintos modelos en cuanto al grado de detalle y la organización de las funciones atencionales descritas. Incluso varía la terminología empleada para constructos similares o idénticos entre los dis- tintos autores (Levitt y Johnstone, 2001). Todo ello ha llevado a una literatura confusa y mal integrada que vuelve necesario contar con un estándar común. Que debe basarse y funcionalmente en el cerebro. Una de las teorías más aceptadas y reconocidas fue propuesta por Posner y Petersen en 1990. Estos autores sugirieron tres circuitos cerebrales separados, pero interrelacionados, que median las funciones atencionales en el hombre: orientación de la aten- ción en el espacio, selección de objetivos y resolución de conflictos, y alerta/ atención sostenida.
Según la teoría de Posner, el sistema atencional está compuesto de varios sistemas de procesamiento separados anatómicamente que interaccionan en- tre sí y tienen características propias (Fernández-Duque y Posner, 2001). La
orientación se refiere a la selección de información sensorial y pueden ser
abierta (como mover los ojos hacia un lado) o encubierta (no mover los ojos pero dando prioridad a un área concreta del campo visual). Cuando se da prioridad a una localización, los sujetos responden más rápido en la localiza- ción señalada, baja su umbral sensorial y se incrementan sus respuestas eléc- tricas y flujo sanguíneo cerebral. Los datos sugieren una compleja red de áreas cerebrales que trabajan en forma integrada para seleccionar las áreas de inte- rés del campo visual. Los estudios con tomografía por emisión de positrones (TEP) y resonancia magnética funcional (RMf) muestran que tanto las tareas de orientación abierta como encubierta activan la circunvolución precentral del lóbulo frontal y áreas del lóbulo parietal (Corbetta, 1998). Otros datos en estudios con animales revelan también la participación del tálamo y los colí- culos superiores. En las tareas de atención encubierta, las pistas externas (flash periférico) e internas (flecha central que indica la localización probable don- de aparecerá el estímulo) activan las mismas áreas frontales y parietales, con lo que sugieren un mismo circuito.
El segundo sistema atencional, la atención ejecutiva (selección de objeti- vos y resolución de conflictos), implica el control o cordinación con esfuerzo en especial en tareas en que la respuesta no está totalmente determinada por el estímulo. El sistema ejecutivo participa en el cambio de tarea, el control
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Cuadro 3–1. Componentes de la atención según distintos modelos teóricos
Baddeley (1986) Vigilancia Selección
Ejecución de tarea dual Automaticidad Sohlberg y Matteer (1987) Atención focal
Atención sostenida Atención selectiva Atención alternante Atención dividida
Posner y Petersen (1990) Orientación de la atención en el espacio Selección de objetivos y resolución de conflictos Alerta/atención sostenida
Mirsky, Anthony, Duncan, Ahern Atención sostenida y Kellam (1991) Focalización/ejecución
Codificación Cambio o alternancia Whyte (1992) Alerta
Atención selectiva
Velocidad de procesamiento de la información Control estratégico de la atención
Bracy (1994) Anticipación Orientación
Anticipación continuada Orientación e inhibición Vigilancia
Orientación a múltiples estímulos Van Zomeren y Brouwer (1994) Selectividad de la atención: focal, dividida
Intensidad de la atención: alerta, sostenida
Control atencional supervisorio: estrategias, flexibilidad Mapou (1995) Desplegamiento/organización de la atencion
Capacidad
Resistencia a la interferencia Manipulación mental Cohen, Mallo y Jenkins (1999) Atención sensorial selectiva
Selección de respuesta y control (intención) Capacidad atencional y foco
Procesamiento automático versus controlado Atención sostenida
inhibitorio, la resolución de conflictos, la detección de errores y la ubicación de recursos atencionales. También interviene en la planificación e implica esfuerzos para procesar estímulos nuevos y ejecutar acciones novedosas. Di- ferentes regiones frontales se relacionan en él, y entre ellas se cuenta la cir- cunvolución del ángulo anterior. Los lóbulos frontales y los circuitos frontoestriatales se componen de multitud de áreas heterogéneas que organi- zan estas funciones.
Finalmente, el tercer sistema atencional, la alerta y atención sostenida (vigilancia), implica la capacidad de conseguir y mantener un estado de aler- ta. Para explorarla se han usado tareas de advertencia (tiempo de reacción) y tareas de ejecución continua. Estas tareas requieren un alto nivel de alerta. Las áreas frontales y parietales derechas son especialmente importantes para mantener el estado de alerta (Posner y Petersen, 1990). Un estado de vigilan- cia incrementa la activación en el sistema frontoparietal derecho, lo que indi- ca la existencia de un sistema de atención sostenida. Las lesiones frontales derechas alteran la vigilancia (Rueckert y Grafman, 1996). El lóbulo frontal genera señales de alerta endógenas, en tanto que los estímulos externos usan las proyecciones talámicas ascendentes. Tanto la advertencia endógena volun- taria como la externa sin esfuerzo actúan sobre el lóbulo parietal derecho. Las lesiones en esta región afectan la alerta y la orientación, contribuyendo a la heminegligencia clínica. Sin embargo, el sustrato de ambas es diferente en el nivel de neurotransmisores.