Locating and repairing the problem

Como se señaló, las técnicas de MC parten de los principios del aprendizaje y, desde su origen, se han empleado de forma eficaz en población con trastornos severos o con problemas de conducta graves. Ello se explica mediante la evi- dencia existente de que personas con serias limitaciones mentales (incluido el retraso mental) son capaces de aprender nuevas asociaciones cuando éstas se plantean en el marco de los principios del aprendizaje asociativo (McGlynn, 1990). Por ello su uso se extiende cada vez con más frecuencia y con mayor éxito a una gran variedad de trastornos del campo de la medicina conductual, incluidos los traumatismos craneoencefálicos (Borda Pérez y Blanco, 2000; Tirapu et al., 1997).

Sin embargo, cabe añadir que cada población clínica presenta característi- cas diferenciales que pueden limitar los beneficios de un programa de inter- vención si no se toman en cuenta. De acuerdo con Alderman, Fry y Youngson (1995), el empleo tradicional de los métodos de MC en pacientes con DC adquirido puede presentar dificultades características que precisan de la adap- tación específica a este colectivo. Mateer y Ruff (1990) describieron casos de pacientes con TCE con dificultades de aprendizaje y síndrome disejecutivo en que resultó ineficaz la aplicación de técnicas operantes en sus programas

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de rehabilitación. Una característica común de los pacientes que no se bene- fician, o sólo hasta cierto grado, con este tipo de intervención suele ser la presencia de lesiones frontales graves y, en concreto, la dificultad para percibir lo que su conducta ocasiona a otras personas (Burke, 1999; Wood, 1987). Como han subrayado algunos autores (Ojeda et al., 2000; Prigatano, 1994), otro aspecto que incide directamente en la eficacia o ineficacia de la aplica- ción de estas técnicas es tener en cuenta las características particulares de cada persona junto con los déficits, las necesidades, los intereses y los factores ambientales y situacionales que la rodean. Por tanto, todo estriba en tratar a la persona con su déficit y en su entorno, y no por el síntoma cognitivo o con- ductual que presenta (tratar a la persona en su medio, no los déficits, es el principio que define a la MC). En este sentido, otros autores (Alderman et al., 1995; Becker y Vakil, 1993; Moore y Stambrook, 1992; Ojeda et al., 2000; Zahara y Cuvo, 1984) han publicado ejemplos de programas de MC adapta- dos a las características de los pacientes con TCE que se han aplicado en forma efectiva.

El proceso de aprendizaje puede mejorar su eficacia en la intervención con pacientes que han sufrido DC adquirido si se toman en cuenta los si- guientes puntos:

• Aprendizaje sin errores (Wilson, Baddeley, Evans y Shiel, 1994). Se trata de evitar que el paciente incurra en errores durante el proceso de adquisi- ción de una conducta. Dicho de otro modo, aprender desde el inicio los pasos ordenados y correctos que lo llevan, sin equivocarse, a la conducta- objetivo. Autores como Evans y colaboradores (2000), y Hunkin, Squires, Parkin y Tidy (1998) han demostrado la gran eficacia que tiene este apren- dizaje en pacientes con DC, especialmente cuando existen dificultades mné- sicas y ejecutivas (p. ej.,perseveración) adicionales.

• Práctica masiva en un contexto de repetición y rutina (Mortalli 1999). En su programa conocido como de las tres “Ps” (Planificar, Prácticar y Promo- ver las actitudes terapéuticas) enfatiza la importancia de la repetición ma- siva hasta lograr la adquisición y la automatización de la conducta objetivo. Cuanto más protocolizado y rutinario sea el proceso, más pronto se alcan- zará el aprendizaje.

• Aprendizaje específico a la tarea (Burke et al., 1999). Enfatiza la importan- cia de tener en cuenta los factores particulares de la tarea-objetivo para evitar la interferencia de otras tareas o habilidades no pertinentes.

• Dificultad de generalización (Sholberg y Mateer, 2001). Numerosas pu- blicaciones sobre DC revelan la dificultad que tienen los pacientes para extrapolar una conducta aprendida a un contexto diferente. De ahí la im- portancia de que el aprendizaje se realice en diferentes contextos, siendo

de especial importancia que se trate de contextos funcionales relacionados con la vida diaria del paciente.

• Control del nivel de dificultad a lo largo del proceso (Ojeda et al., 2000). Se ha demostrado que resulta más eficaz iniciar el proceso de aprendizaje y adquisición de una conducta en el nivel justo inferior al último que ya ha adquirido el paciente. A partir de ahí, cada paso siguiente requerirá del esfuerzo particular del paciente.

Estas ideas son válidas también en los casos de autoaprendizaje y rehabi- litación por computadora, y se deberán tener en cuenta al crear cualquier programa de rehabilitación. Ejemplo de la aplicación de estos principios du- rante la implantación de técnicas compensatorias para déficits de memoria es el método PQRST de Barbara Wilson (1989) que respeta los principios del aprendizaje asociativo; en la bibliografía existen evidencias de que la rehabi- litación cognitiva es más eficaz cuando se combina con otros programas o técnicas de MC (Sholberg et al., 2001; Smith et al., 1995; Edelstein et al., 1984).

A lo largo de todo el proceso de aprendizaje resulta fundamental que personas cercanas al paciente apliquen técnicas de refuerzo. El refuerzo es probablemente una de las intervenciones más útiles desde el punto de vista de la MC, a la vez que es aplicable y necesario en cualquier momento de la rehabilitación. Empero, para ser eficaz en pacientes que han sufrido DC, el refuerzo debe reunir algunas características (cuadro 6–4).

Cuadro 6–4. Características del refuerzo en rehabilitación neuropsicológica

• Diferencial: debe reforzar unas conductas y no otras

• Explícito: no debe despertar duda en el paciente sobre cuál es la conducta reforzada • Significativo: el refuerzo puede ser social o material, pero siempre debe ser deseado y

valorado por el paciente

• Inmediato: administrado justo después de que se presente la conducta objetivo • Frecuente: mejor cuanto más frecuente. La frecuencia debe ser alta o continua hasta la

adquisición. Posteriormente se recomienda la administración de refuerzos intermitentes para mantener la conducta y evitar su desaparición

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Debido a la frecuencia de trastornos como la impulsividad o la falta de control, a menudo los pacientes que han sufrido un TCE no son capaces de demorar el refuerzo. Si se demora, el refuerzo pierde eficacia. El paciente con problemas de memoria o síndrome disejecutivo tendrá dificultades para relacionar el refuerzo con la conducta deseable y que ya habrá puesto en práctica. Más aún, cuando al paciente no le resulte clara la relación entre la conducta objetivo y el refuerzo, se corre el riesgo de poner en práctica un refuerzo contradictorio o contraproducente.

El refuerzo lo debe administrar siempre alguien respetado y valorado por el paciente, es decir, alguien que le resulte significativo. Normalmente el tera- peuta goza de un reconocimiento así. No obstante, con frecuencia el refuerzo verbal resulta enormemente útil si lo brinda otro paciente que participe en el programa de rehabilitación. La dificultad en este caso reside en el juicio del terapeuta para apreciar la capacidad real que posee ese otro paciente al mo- mento de ofrecer el refuerzo según los parámetros establecidos por el equipo terapéutico. En cualquier caso, el refuerzo es más valioso si lo administra más de una persona, incluidos no sólo los diferentes integrantes del equipo tera- péutico, sino también los familiares y miembros del entorno social y afectivo del paciente (Smith et al., 1995).

Cuando el refuerzo se aplica durante una sesión de rehabilitación, sea individual o grupal, una videograbación de la misma permitirá revisarlo des- pués. Ello ayuda al paciente a entender cuál fue la conducta reforzada en caso de que su capacidad de comprensión sea limitada.

A la hora de plantear una intervención sobre la conducta inadecuada de un paciente con DC, la información y la formación de las personas partici- pantes resulta también crucial (Ojeda et al., 2000). El punto de partida es el entendimiento por parte del equipo terapéutico y familiares de que la con- ducta que tanto perturba puede ser consecuencia directa de la lesión orgáni- ca. Dicho de otro modo, que no resulta sólo de una intencionalidad del paciente por ocasionar trastornos y molestias a los cuidadores. Es conveniente marcar una distancia entre la conducta y la persona que la produce, entre “la persona hace....” y la “persona es....”.

Las causas de la conducta de un paciente con DC suelen ser resultado de la interacción de factores relacionados con la lesión cerebral, la persona y el con- texto (Eames, 1988). Entre los factores relacionados con la lesión cerebral cum- ple un papel fundamental localizar la lesión y el resto de las secuelas del DC.

• Las lesiones en las regiones límbicas suelen generar trastornos afectivos o en la expresión de las emociones. Asimismo, las lesiones en los lóbulos frontales presentan cuadros bien definidos de alteraciones conductuales y emocionales que a menudo se agrupan bajo el concepto de “síndrome

frontal”. En cuanto a las demás secuelas del DC, ya se ha mencionado que el cuadro de lesiones generado tras un TCE suele abarcar múltiples aspectos que incluyen no sólo alteraciones de la conducta y la persona- lidad, sino también déficits cognitivos o lesiones físicas.

• Entre los factores personales, el clínico debe prestar especial atención a la personalidad premórbida y a la historia psicológica y psiquiátrica de la persona; debe establecerse si la conducta formaba parte del reperto- rio del paciente antes de la lesión. Normalmente, lo anterior se logra determinar por medio una recopilación cuidadosa de la historia clínica. • Los factores contextuales variarán de forma notable dependiendo de la fase de recuperación. La hospitalización ofrece la ventaja de ser un en- torno muy estructurado y predecible, factor que favorece la implanta- ción y los resultados de un programa de MC. No obstante, las estancias hospitalarias pueden generar a la vez en el paciente un alto nivel de frustración. En la fase de tratamiento ambulatorio se debe prestar espe- cial atención a la continuación y/o adaptación de los principios que ha- yan tenido éxito durante la hospitalización. Un error habitual de los terapeutas y coordinadores es asumir que necesariamente las estrategias que funcionaron durante la fase de hospitalización serán igualmente útiles en este otro periodo: el principio de Skinner: “Past behaviour, best predictor” “La conducta pasada es el mejor predictor de lo que ocurrirá en el futuro” tiene aquí una aplicación limitada; las variables personales y situacionales del paciente suelen variar de forma significativa entre las dos fases, y este cambio puede limitar la eficacia de estrategias que re- sultaron útiles en la etapa anterior.

Entre las variables situacionales que cobran ahora una especial im- portancia se incluyen las características del domicilio donde reside la mayor parte del tiempo el paciente, las actividades ocupacionales que realiza cuando no está en el centro de tratamiento y el círculo social y familiar con que se relaciona o no en el momento de la terapia. El nivel de exigencia que impone ahora al paciente el medio externo y social no es el mismo que en la fase de hospitalización (Smith et al., 1995); por ello, en esta fase suelen aparecer dificultades no identificadas en fases anteriores, y así es necesario un entrenamiento específico en las capaci- dades que exigirá ahora el entorno (Ojeda et al., 2000). Sin ese entrena- miento específico, las probabilidades de fracaso en el ámbito social, relacional o laboral son muy altas (Muñoz, 2000).

En relación con el contexto, cobra especial importancia otro princi- pio de la MC: cuanto más estructuradas y controladas sean las variables situacionales, mejor y más rápida será la adquisición eficaz de la con- ducta. La estructuración limita la influencia de variables no considera-

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das y ante las que el paciente con DC puede no saber cómo reaccionar por carecer de recursos y espontaneidad (Junqué et al., 1998).

En la capacitación de las personas que pondrán en práctica el programa de MC, otro aspecto crucial es que todas ellas, incluido el propio paciente, entiendan y estén de acuerdo en cuál es la conducta-objetivo y que la delimi- ten. La coherencia y la consistencia en esos parámetros actúan en favor de la eficacia. En pacientes con DC es común una falta de conciencia de la enfer- medad la que a su vez limita sustancialmente la percepción de la conducta como inadecuada, especialmente cuando ésta lo es para otras personas y no para el propio paciente. En estas circunstancias, antes de iniciar el programa de MC será necesario un tratamiento de la capacidad de conciencia y re- flexión del paciente.

Ya se ha aludido previamente a la conveniencia de establecer por escrito en algún formato asequible para el paciente (contrato de cambio) el compro- miso de participación y las características del programa. Este contrato debe plasmar también las ventajas que percibe el equipo y, sobre todo, el mismo paciente, en cuanto al cambio de dicha conducta. El contrato le servirá de recordatorio en momentos en que el programa le resulte difícil y esté tentado a abandonarlo.

El comportamiento social suele ser especialmente complejo. Y puede ser tarea imposible tratar de explicar a un paciente con una lesión órbitofrontal cuáles son los modos socialmente correctos de ser empático. En este entrena- miento, los métodos de aprendizaje social y modelaje con imitación de mode- los han demostrado ser eficaces en ese colectivo (Ojeda et al., 2000). Asimismo, el recurso de que el paciente repase visualmente su propia conducta en un contexto ofrece una distancia necesaria para que una persona con un TCE valore su propia conducta.

Un riesgo de la rehabilitación suele ser la tendencia común a centrarse en las conductas-problema. Tras un DC, los déficits son enormes, y los recursos y el tiempo limitados, por lo que el empeño principal debe recaer en la identi- ficación de los problemas y su tratamiento. No obstante, tras sufrir DC, con demasiada frecuencia la persona también deja de participar en actividades sociales y laborales que la complacían antes de la lesión (Prigatano, 1999). Al mismo tiempo, al ser partícipe de un programa intensivo de rehabilitación, terapeutas y cuidadores recuerdan constantemente al paciente que debe me- jorar las capacidades perdidas o alteradas. El paciente entra así en una dinámi- ca donde cada tarea supone un esfuerzo y una posible frustración. Asimismo, a menudo su desempeño público le indica que está en inferioridad de condi- ciones respecto a como era antes o al modo en que realizan una actividad determinada otras personas. El resultado de todo ello puede ser que pocas

actividades resulten gratificantes, y siempre es necesaria una gratificación para la persona y el aprendizaje. Por ello, como terapeutas debemos realizar un esfuerzo para que nuestros programas incluyan actividades que ofrezcan al paciente suficiente grado de satisfacción. De no tener en cuenta este aspecto, es muy probable que, transcurridos lo primeros meses de la rehabilitación, el paciente presente mayores niveles de frustración, desmotivación o depresión, incluso cuando la apatía no sea una de las principales secuelas (Sohlberg et al., 2001). Este hecho resulta especialmente significativo si consideramos que el proceso de recuperación de los pacientes con DC suele requerir largos perio- dos de rehabilitación que no son inferiores a un año (Pelegrin et al., 1997).

En esta misma línea, es preferible subdividir los objetivos en tareas pe- queñas con calendarios más cercanos en el tiempo y evitar objetivos grandes que el paciente pueda percibir como imposibles y que puedan requerir un tiempo muy largo de esfuerzo continuo. A lo largo de las diferentes fases, las actividades deben incluir momentos en que los pacientes realicen también tareas que ya ejecuten correctamente a fin de que experimenten la satisfac- ción que deriva de la experiencia y cuidar aspectos del autoconcepto de la persona. Estas actividades no deben interpretarse como una pérdida de tiem- po por el hecho de haberse asimilado ya. Las creencias de los pacientes acerca de su capacidad cumplen una función destacada en el proceso de rehabilita- ción, ya que éstos tienden a experimentar placer o satisfacción con poca fre- cuencia (Prigatano, 1999). Los pacientes que se consideran ineficaces para realizar tareas de memoria y que creen no tener control sobre las situaciones se desmotivan antes; el resultado es que tienen un peor rendimiento general (Lezak, 1987). Si percibe que funciona con eficacia y que progresa en algunas de las tareas que realiza, el paciente se da cuenta de que tiene capacidad de control personal, y aprende así que la mejoría también depende de su partici- pación y grado de implicación.

Las técnicas de MC resultan igualmente eficaces en el tratamiento de alteraciones emocionales (McGlynn, 1990; Moore et al., 1992). Baja au- toestima, ansiedad, depresión, ira y estrés postraumático son las alteracio- nes del estado de ánimo más frecuentes tras un TCE (Prigatano, 1999; Tyerman et al., 1984; Brooks y McKinlay, 1983). El uso de técnicas de rela- jación, desensibilización sistemática o implosión son también muy eficaces para tratar trastornos de ansiedad, depresión y fobias en el colectivo de pa- cientes con DC.

En definitiva, el proceso de aplicación de las técnicas de MC a la rehabi- litación de pacientes con DC es un proceso de implantación y éxito relativa- mente fáciles, siempre y cuando se tenga en cuenta evitar algunos de los riesgos de la MC. De éstos se presenta un resumen en el cuadro 6–5.

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CONCLUSIONES

Las técnicas de MC se presentan no sólo como una herramienta alternativa para disminuir el déficit de un paciente tras un TCE, sino como un método que es necesario tener en cuenta y combinar con otros para lograr una mayor eficacia en el difícil campo de la rehabilitación neuropsicológica. La MC no sirve para todo, y no siempre es la mejor herramienta u opción, pero actual- mente es una técnica de eficacia demostrada, incluso en el campo de la reha- bilitación posterior a DC. Aunque no ha constituido el grueso de este capítulo, es necesario recordar que su utilidad rebasa el campo de las alteraciones neu- ropsicológicas. Dado el carácter multidisciplinar y complejo de las secuelas del DC, la MC se presenta como una técnica que se debería aplicar en ámbi- tos como la rehabilitación física y neurológica. Su sencillez la convierte en una técnica ideal para unificar los criterios de rehabilitación aplicados por profesionales y coterapeutas no especializados, aspecto especialmente rele- vante en el campo del DC.

Reproducido con autorización de AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA LATINOAMERICANA, Vol. 21, 2003. Cortesía de FUNDACIÓN PARA EL AVANCE DE LA PSICOLOGÍA.

REFERENCIAS

Alderman, N. (1996). Central executive deficit and response to operant conditioning methods.

Neuropscyhological rehabilitation, 6(3), 161-186.

Cuadro 6–5. Aspectos que limitan la eficacia de las técnicas de modificación de la conducta tras un TCE (traducidos y adaptados de Alderman, 1996)

1. Reforzamiento simultáneo de conductas que interfieren entre sí o son incompatibles 2. La evitación o el escape de las actividades de rehabilitación puede resultar muy reforzante

para el paciente

3. La presencia de alteraciones cognitivas, específicamente problemas de memoria (Alderman demostró que los pacientes que presentaban alteraciones significativas en su memoria de trabajo respondían significativamente peor en los programas de MC) 4. La localización de la lesión y la gravedad del problema no parecen guardar una relación

Alderman, N., Fry, R.K. y Youngson, H.A. (1995). Improvement of self-monitoring skills, reduction of behaviour disturbance and dysexecutive syndrome. Neuropsychological

Rehabilitation, 5(3): 193-221.

Becker, M.E. y Vakil, E. (1993). Behavioural psychotherapy of the frontal lobe injury. Brain