Brasil, Honduras y Jamaica
En 1992, la Federación Internacional de Planificación de la Familia –con financiamiento de USAID– llevó a cabo en BENFAM/Brasil, ASHONPLAFA/Honduras y FAMPLAN/Jamaica un proyecto piloto para incorporar estrategias de prevención del VIH- sida en las actividades cotidianas de planificación familiar. La estrategia promovió la capacitación del personal de esas ONG con el objetivo de fomentar un concepto más amplio de la sexualidad y la salud reproductiva que incorpore el VIH-sida y las enfermedades de transmisión sexual en el modelo de atención y prestación de servicios.
La capacitación incluyó la provisión de información, de técnicas de consejería y asesoramiento sobre el VIH y las enfermedades de transmisión sexual. Específicamente, consideraba la familiarización con el vocabulario referido a la sexualidad; la desmitificación de los prejuicios sobre la sexualidad; conceptos sobre desarrollo sexual; definiciones de salud sexual y reproductiva; vida sexual y percepciones de riesgo del usuario; género, poder y relaciones sexuales; sexo sin riesgos; planificación familiar desde una perspectiva sexual y de salud reproductiva y enfermedades de transmisión sexual.
Diferentes autores han analizado estas iniciativas. En primer lugar, Barnett (1997) señala que la capacitación del personal fue un paso inicial importante en la integración de los servicios de enfermedades de transmisión sexual y de planificación familiar. Considera que con ella los proveedores fomentaron el uso del preservativo y la doble protección. De esta forma, se alejaron de la concepción del preservativo como método de refuerzo o como alternativa ante la falta de otros métodos.
Por otro lado, Scott y Becker (1999) examinan la experiencia de FAMPLAN (Jamaica). Como parte de una iniciativa para capacitar al personal sobre prevención en VIH-sida y enfermedades de transmisión sexual, esta ONG implementó un programa en todos los servicios clínicos y comunales con el objetivo de promover cambios del comportamiento sexual, el uso de preservativos y la aceptación del tratamiento de estas enfermedades. La capacitación además, enfatizó la necesidad de cambiar el abordaje de los servicios, de modo de superar la mera distribución de métodos anticonceptivos y ofrecer un enfoque más completo sobre la salud reproductiva, que tuviera en cuenta el estilo de vida sexual del usuario y su contexto.
Entre los resultados de la iniciativa señala que la integración mejoró la calidad de los servicios de planificación familiar, por la mejor capacitación del personal para el asesoramiento a los usuarios acerca de la prevención de VIH/Sida y de las enfermedades de transmisión sexual. Asimismo, se señala que la integración permitió una participación más activa de los varones, quienes acudieron a los servicios en búsqueda de información y protección contra estas enfermedades.
También Dehne et al. (2000) analizan las experiencias de integración de los servicios de prevención y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual en los programas de planificación familiar de diferentes iniciativas mundiales, entre los que se encuentra el caso de BENFAM, Brasil. El trabajo evalúa el impacto de la integración considerando: 1) la satisfacción de los usuarios, 2) la aceptación de métodos anticonceptivos, 3) los cambios en los comportamientos de riesgo para enfermedades de transmisión sexual, y 4) el uso de preservativos.
En cuanto al efecto de la integración sobre el nivel de satisfacción de los usuarios, se observó un aumento en las sesiones de consejería ofrecidas sobre enfermedades de transmisión sexual, así como un mejoramiento de la calidad de los servicios. Con respecto a la aceptación de anticonceptivos, los autores indican que no existe una clara evidencia
acerca del efecto de la integración. Esto obedece a la coincidencia de la implementación de servicios integrados con la introducción de pagos de bolsillo, lo que impidió según los autores, el análisis del impacto de la integración per se. En cuanto a los cambios en los comportamientos sexuales, se observa que, si bien muchos servicios de planificación familiar señalan el éxito de las campañas de prevención en los medios de comunicación y un aumento de la entrega de preservativos por agentes comunitarios, existe poca evidencia empírica acerca de su influencia sobre los cambios en el comportamiento sexual de la población. Finalmente, los resultados de la integración en el aumento del uso de preservativos, señalan un incremento del 50% tanto en el uso de preservativos como en el nivel de conocimiento acerca de las enfermedades de transmisión sexual y VIH-sida, desde la aplicación de los programas de atención integrados.
De acuerdo con Becker y Leitman (1997) entre las lecciones aprendidas de la iniciativa de integración aplicada en BENFAM, ASHONPLAFA y FAMPLAN, se pueden señalar:
• La importancia de un compromiso institucional que provea un ambiente facilitador del diálogo acerca de la sexualidad de los usuarios y de nuevas modalidades de atención.
• La modificación de las actitudes del equipo de salud respecto de la sexualidad de los usuarios no ocurre de forma inmediata con la capacitación. Su cambio es gradual y paralelo a la facilitación de los supervisores y a las oportunidades de compartir experiencias entre los proveedores.
• La prestación de servicios de planificación familiar enfocada en la sexualidad confluyó en un importante aumento en el uso de preservativos entre los usuarios. Después de la iniciativa, este método fue una de principales opciones anticonceptivas ofrecidas por las tres ONG.
• Los grupos de discusión sobre la sexualidad fueron muy aceptados especialmente por las mujeres. Las reuniones dirigidas por facilitadoras capacitadas en este tema propiciaron un ámbito adecuado para que las mujeres pudiesen hablar sobre la sexualidad, las desigualdades de género y las relaciones de poder.
Colombia
Para el caso de Colombia se cuenta con la experiencia de PROFAMILIA, una ONG afiliada a la International Planned Parenthood Association. La transición de PROFAMILIA en la integración de otros servicios de salud reproductiva y modalidades de atención es presentada por Vernon et al. (1990) y por María Cristina Calderón (2001).
En el trabajo "Incorporating AIDS Prevention Activities into a Family Planning Organization in Colombia", Vernon et al. examina la integración del VIH/sida a la planificación familiar. En 1987, PROFAMILIA implementó dos proyectos de investigación para evaluar el impacto de las siguientes actividades: 1) charlas informativas sobre la prevención del VIH-sida y el uso del preservativo; 2) distribución de preservativos a grupos de población seleccionada, y 3) campañas de difusión masiva sobre la prevención en VIH- sida, especialmente referidas al uso del preservativo.
Las charlas informativas y la provisión de preservativos resultaron altamente positivas en la medida en que pudieron realizarse simultáneamente con las actividades de planificación familiar desarrolladas por la ONG (comunicación, educación y venta de anticonceptivos), sin que éstas últimas se vieran perjudicadas. Las campañas de difusión también tuvieron un impacto positivo, ya que posibilitaron la aparición del preservativo en los medios de comunicación con una buena recepción por parte de la población.
Posteriormente, María Cristina Calderón expuso la experiencia de PROFAMILIA en la reunión "Sexualidad y derechos sexuales en América latina: advocacy, trabajo comunitario e investigación", organizada por la Fundación Ford en Buenos Aires, en el año 2001. Calderón, coordinadora de la oficina asesora de derechos reproductivos y género de PROFAMILIA, presentó los resultados de las investigaciones y actividades que esta ONG realiza con relación a la integración. Si bien PROFAMILIA centró sus actividades en torno a la relación anticoncepción-reproducción, a partir del trabajo con jóvenes, iniciado en 1990, se introdujeron nociones relacionadas con el erotismo, el placer y la orientación sexual. Este nuevo abordaje dio origen a las siguientes investigaciones.
• Doble protección: una conexión entre sexualidad y erotismo
En esta investigación se entrevistaron a mujeres y a prestadores de servicios de PROFAMILIA. Las mujeres usuarias se identificaron con el rol reproductivo y con el cuidado de los otros. Asimismo, denotaron escasa capacidad de negociación con sus parejas, por considerar que la exposición al riesgo a enfermedades de transmisión sexual era patrimonio de los varones. En consecuencia el motivo de la consulta en PROFAMILIA era la búsqueda de métodos anticonceptivos pero no la prevención de enfermedades de transmisión sexual. Las usuarias también manifestaron su reticencia a ser indagadas sobre su sexualidad.
En cuanto a los prestadores, muchos desconocían el concepto "doble protección" y por él entendían “que se debían proteger los dos miembros de la pareja” o “que había que hacer un refuerzo anticonceptivo”. Los familiarizados con la doble protección entendían que era una estrategia para poblaciones seleccionadas, tales como personas solteras, jóvenes y “grupos de riesgo”. Si bien la razón esgrimida por los prestadores para no abordar el tema de la sexualidad era la falta de tiempo, se constató que no contaban con suficiente información o que existía un fuerte tabú para abordarlo.
• Doble protección en población adolescente
El estudio permitió observar que la sexualidad de los jóvenes se basaba en la concepción de los adultos sobre lo que “debía ser” o lo que se esperaba de ellos. Puso en evidencia, además, un alto grado de cuidado para prevenir un embarazo, junto con una baja percepción de riesgo por parte de los jóvenes en relación con las enfermedades de transmisión sexual. Entre otros hallazgos interesantes se observó que en los casos de las las enfermedades de transmisión sexual y del VIH-sida, los jóvenes confundían prevención con tratamiento.
• Proyecto sobre orientación sexual con jóvenes
Este proyecto, en curso en el momento de la presentación, promovía la orientación sexual como un derecho. El objetivo era producir un modelo de trabajo basado en la experiencia del trabajo comunitario de la Universidad de Princeton con jóvenes homesexuales y en el de los servicios de PROFAMILIA
Argentina
En la Argentina, Weller (2001) analiza la relación entre la prevención de VIH-sida y la anticoncepción. En esta investigación se analiza el uso del preservativo en mujeres de diferentes sectores sociales, teniendo en cuenta que las mujeres jóvenes y pobres son las más desprotegidas ante un embarazo no deseado y la infección por VIH-sida. El objetivo específico era relevar el
comportamiento de la población usuaria del Programa de Procreación Responsable de un centro de salud de la ciudad de Buenos Aires previo a la incorporación de la prevención del VIH-sida.
Los resultados indican que el preservativo fue utilizado como primer método por el 31% de las mujeres de escolaridad alta y por el 22% de las mujeres con escolaridad baja. El preservativo fue el elegido por las mujeres de escolaridad alta que usaron un método antes del primer embarazo. Asimismo, fue el primer método indicado por las más jóvenes. La intensidad de su uso mostró cambios con el paso del tiempo: el 57% de las usuarias había usado el preservativo por lo menos una vez en los años 1990-1993, y el 70% refería haberlo usado por lo menos una vez en los años 1998-1999.
Entre las principales conclusiones del estudio, se señala que aun antes de la implementación de los servicios integrados, gran parte de la población que acudía al centro de salud ya había adquirido comportamientos relacionados con la prevención del VIH-sida. Sin embargo, se observaron diferencias en la población usuaria. Las mujeres de nivel de escolaridad más alto eran las que más habían utilizado el preservativo, mientras que las más pobres lo habían utilizado en menor medida.
Las recomendaciones surgidas del estudio son las siguientes:
• Trabajar sobre las representaciones y preconceptos de los miembros del equipo de salud, sobre todo las relacionadas a la vulnerabilidad al VIH-sida.
• Integrar la información sobre anticoncepción y prevención del VIH-sida en las distintas instancias de intercambio con los usuarios: consulta por anticoncepción, grupos de información, charlas en sala de espera, etcétera.
• Reforzar los conocimientos sobre el uso del preservativo, enfatizando su seguridad, siempre que la utilización se la correcta.
• Alertar sobre la necesidad de negociar el uso del preservativo, y brindar argumentos y pautas para enfrentar el conflicto que puede generarse ante la propuesta de la usuaria.
• Promover el testeo del VIH en las parejas estables como alternativa al uso del preservativo, enfatizando la fidelidad posterior de ambos miembros de la pareja, y el uso del preservativo en el caso de relaciones sexuales de algún integrante de la pareja con otra/s personas.
• Alertar sobre el riesgo del uso compartido de jeringas como vía de entrada del virus a la pareja.
• Ser flexible y respetuoso de la elección del método, ya que no se puede imponer el uso del preservativo. La necesidad de la “doble protección” se puede reforzar mediante la entrega de preservativos junto con el método anticonceptivo elegido. También pueden incluirse materiales educativos sobre la prevención del sida y el uso correcto del preservativo.
C. Integración salud materno infantil y planificación familiar