En general, los objetivos formulados en un proceso de descentralización están asociados con alguno de los siguientes factores:
1) Una mayor cercanía del tomador de decisiones con las necesidades específicas de la población. Se supone que una estructura de asignación de recursos central se encuentra en desventaja para conocer las necesidades de locales, por lo cual se requiere un mayor contacto entre el gerenciador del sistema de salud, el tomador de decisiones y la comunidad potencialmente beneficiaria.
2) El proceso de descentralización está asociado con la participación de la comunidad en la definición de prioridades. Desde esta perspectiva la comunidad no solamente se hace beneficiaria de la asignación de recursos sino que participa en la definición de objetivos sobre los cuales se invierten los fondos sanitarios. Asimismo, establece prioridades en función de los recursos financieros recibidos. Un ejemplo de estos mecanismos de descentralización con participación comunitaria se encuentra en los llamados “presupuestos participativos”.
3) El objetivo final de la descentralización es poder unir los dos factores anteriores para promover un mayor control social del gasto por parte de la comunidad y de los representantes locales. Este aspecto, si bien es necesario considerarlo parte integrante de cualquier reforma, ya sea del sector salud o de otro sector de inversión social, se encuentra generalmente relegado a una instancia posterior. El proceso de seguimiento y evaluación de las metas y los objetivos establecidos es parte del mismo proceso, y la falta de monitoreo hace que en muchas ocasiones no se puedan documentar los alcances de la reforma y se desvirtúen los mecanismos alternativos generados a partir de ella.
A pesar de que estos objetivos de cercanía, participación y control social constituyen los ejes básicos para impulsar una reforma basada en la descentralización del sector salud, en el análisis de casos se observa que existe una serie de inconvenientes en la implementación de este tipo de objetivos. Estas dificultades están asociadas con seis aspectos:
1) Problemas en la distribución del poder: el proceso de descentralización, como ya se mencionó, establece una distribución de poder político desde la autoridad central hacia los gobiernos locales. Sin embargo, se identifican limitaciones en esa delegación de poder. En la mayoría de los casos, el proceso de descentralización se vuelve una herramienta de desconcentración de funciones no asociadas necesariamente con la formulación de políticas, lo que desvirtúa algunos de los objetivos presentados anteriormente.
2 ) Problemas en la escala de operación: el proceso de descentralización produce un reacomodamiento en la burocracia a cargo de la implementación de políticas. En consecuencia se produce un aumento, al menos en primera instancia, del gasto en gerenciamiento de los procesos de reforma, que muchas veces no está asociado con mayor eficiencia en el uso de los recursos descentralizados.
3) Problemas en la gestión de los fondos: el proceso de descentralización requiere el uso intensivo de un recurso generalmente escaso en los países en desarrollo, el capital humano capacitado para gestionar fondos a nivel local. La carencia de este capital humano produce en muchos casos una caída en la efectividad de los recursos asignados, generando un proceso de aprendizaje con efectos negativos en la comunidad en la cual se aplica esta reforma. Por ello, en muchos casos es necesario promover actividades de capacitación, previas al proceso de descentralización, que permitan mejorar las capacidades del personal a cargo de la gestión.
4) Problemas con la equidad: los procesos de descentralización requieren mecanismos interjurisdiccionales de asignación de recursos, de modo de no perpetuar las brechas de iniquidad existentes entre las jurisdicciones. La ausencia de criterios claros en la distribución podría atentar contra el objetivo final de la descentralización y cristalizar las desigualdades en el momento de la reforma.
5) Problemas relacionados con la segmentación de los sistemas de salud: la segmentación de los sistemas de financiamiento de los servicios de salud en la región latinoamericana generan un inconveniente adicional al proceso descentralizador. La falta de fondos unificados o coordinados de asignación de recursos a nivel nacional motiva la existencia de varias carteras de financiamiento, disparando la creación de subsidios cruzados no deseados entre subsectores. El programa descentralizador debe tener en cuenta la existencia de estos mecanismos a fin de minimizarlos, y aprovechar las capacidades instaladas y los recursos de cada uno de ellos.
6) Problemas de coordinación entre los distintos niveles: un proceso de descentralización requiere la coordinación entre niveles superiores e inferiores de aplicación. La existencia de un proceso de descentralización no necesariamente determina la carencia de funciones en las prestaciones o en la asignación de fondos por parte del Ministerio de Salud central. En consecuencia, es necesaria la coordinación entre las políticas diseñadas e implementadas a nivel local y la aplicación de programas verticales, a fin de evitar la duplicación de esfuerzos.
Modos de descentralización
Los mecanismos de descentralización de la región latinoamericana presentan diversidades basadas en dos aspectos: las características políticas del país en el que se hace la reforma y el modo en que la descentralización fue aplicada.
El primero se relaciona con la existencia de dos estructuras típicas de organización del Estado en la región. Una de estas estructuras, compartida por la mayoría de las naciones latinoamericanas, es el sistema unitario de gobierno, por el cual el gobierno central es elegido por el voto y establece a su vez mecanismos de delegación de funciones hacia niveles inferiores. El sistema federal se aplica en las tres naciones más extensas de la región, Brasil, México y Argentina. En ellas, cada una de las jurisdicciones (provincias o estados) cuenta con un poder soberano propio, a partir del cual se establecen mecanismos de toma de decisión no asociados con una delegación del poder central. La existencia de estos dos mecanismos alternativos determina que el proceso de descentralización tenga perfiles diferentes desde el punto de vista político. Ante un proceso de descentralización, un país unitario requiere la generación de un andamiaje normativo e institucional para la toma de decisiones que ya existen en una nación federal. Asimismo, cada nación presenta características idiosincráticas que hacen que el proceso de descentralización en el sector salud haya emprendido caminos diferentes.
Dentro de la estructura de naciones constitucionalmente unitarias, como Bolivia, República Dominicana y Chile, el proceso de descentralización en el financiamiento y la provisión de servicios de salud ha cumplido roles diferentes. En el caso de Chile este proceso se ha dirigido a la desconcentración de funciones hacia las estructuras regionales y municipales. Existe una coordinación a nivel nacional de los objetivos y las estrategias de implementación de la reforma. Esta coordinación permite una delegación de funciones, y en algunos casos, el manejo presupuestario por parte de autoridades de los niveles inferiores de gobierno. Una estructura similar pero con menor autonomía en la toma de decisiones es la presente en las unidades provinciales de salud de la República Dominicana. La
descentralización en Colombia por el contrario, combina la redefinición de la estructura del sistema de aseguramiento social de salud con la descentralización geográfica. El modelo colombiano reorganiza de este modo los mecanismos de asignación de recursos y adopción de decisiones. Actualmente, los departamentos de Colombia cuentan con mayor responsabilidad y autonomía en la definición e implementación de la estrategia local de salud que la registrada en los casos de Chile o República Dominicana.
Un caso particular de descentralización en sectores sociales dentro del marco de una nación unitaria es el de Bolivia. En el año 1994 se redefinió el marco institucional , permitiendo la elección directa de los alcaldes municipales. A partir de ese momento se promovió un proceso de descentralización política que estuvo asociado, aunque limitadamente, con una distribución de presupuesto hacia las prefecturas y los municipios. Sin embargo, y en forma paralela a la implementación de este proceso de descentralización/desconcentración, se aplicó una estructura novedosa de aseguramiento social –el Seguro de la Madre y el Niño– que contó con amplio respaldo presupuestario por parte del gobierno nacional. Para su implementación fueron necesarios la participación coordinada de las nuevas autoridades descentralizadas y el concurso del sistema de aseguramiento social.
En el otro extremo, las reformas descentralizadoras en salud llevadas a cabo en países federales como Brasil o la Argentina, contaban originariamente con mecanismos de distribución de poder a nivel estadual y provincial. Sin embargo, las reformas tuvieron lugar en contextos diferentes, con mecanismos alternativos en la definición de políticas y en la asignación de recursos.
En el caso brasileño, la descentralización forma parte de un proceso más amplio de generación del Sistema Único de Salud (SUS), el mecanismo de cobertura universal. La asignación de los fondos desde la nación hacia los gobiernos estaduales y municipios se realiza mediante pagos per cápita a partir de la definición de un Paquete Básico de Asistencia (PBA). De este modo, el proceso de descentralización conduce a la definición de un objetivo básico de cobertura de un paquete obligatorio a partir del cual se establecen las estrategias de implementación a nivel local.
Alternativamente, en el caso de la Argentina, la asignación de recursos se lleva a cabo a partir de mecanismos de coparticipación federal que no se relacionan con objetivos específicos para el sector salud. Una vez establecidos los fondos por provincia, a través de mecanismos de coparticipación impositiva, cada jurisdicción organiza sus prioridades de gasto entre áreas y en el sector salud. Un Consejo Federal de Salud actúa como institución coordinadora de las actividades provinciales.
Sin duda hay una amplia diversidad en la aplicación de políticas de descentralización en la región latinoamericana, no solamente considerando el corte político inicial entre naciones unitarias o federales, sino también la estrategia de asignación de recursos y de definición de programas sanitarios entre cada una de las naciones. Esto obviamente influirá en el impacto de la reforma sobre los resultados del sector y en la efectividad de la estrategia de atención en salud sexual y reproductiva.
Efectos sobre la salud sexual y reproductiva
Las reformas que utilizan mecanismos de descentralización en salud tienen dos tipos de impacto sobre la salud sexual y reproductiva. El primero se refiere al efecto directo sobre el modo de prestación de estos servicios, y cómo esto es facilitado a través de mecanismos locales de decisión. El segundo es el efecto indirecto de cómo la descentralización, vista desde la perspectiva de una dinámica alternativa de asignación de
recursos, impacta sobre los servicios de salud en general, e influye en las intervenciones de salud sexual y reproductiva.
Desde el primer punto de vista, la descentralización permite una mejor orientación del gasto y puede generar un mayor impacto de los servicios de salud sexual y reproductiva a nivel local. Asimismo, el proceso de descentralización puede convertirse en una herramienta útil para la identificación de grupos desprotegidos específicos sobre los cuales no puede actuar una política estandarizada de salud sexual y reproductiva. Las particularidades étnicas, culturales e incluso idiomáticas podrían ser barreras para el acceso de grupos relegados. Finalmente, la descentralización a través de sus mecanismos de participación política y distribución de poder, permitiría un mayor debate, sensibilizando a la comunidad y a sus dirigentes sobre aspectos especiales de la salud sexual y reproductiva. Esto podría generar espacios para la participación de grupos de intereses, e incluso instalar en el debate local ciertos temas que de otro modo no tendrían trascendencia en el ámbito nacional. Asimismo, la visión de la descentralización desde esta perspectiva podría constituirse en una escuela de desarrollo de capacidades de negociación y acción de redes locales.
Desde la perspectiva de los efectos indirectos o de derrame de la descentralización sobre la salud sexual y reproductiva, se identifican dos aspectos: el primero es la necesidad de poder establecer estructuras de coordinación entre programas verticales cruzados e iniciativas locales. Como se indica en la literatura (Glassman, Levine y Schneidman, 2001), uno de los principales desafíos de un proceso de descentralización es poder coordinar estrategias verticales de salud sexual y reproductiva con iniciativas locales.
El segundo efecto relacionado con el derrame del proceso de descentralización proviene del mecanismo de financiamiento del modelo de salud en general. Los impactos de una reforma de estas características se encuentran fuertemente relacionados con la capacidad de gestión local y la estructura de distribución de funciones entre las distintas esferas del gobierno. Por ejemplo, un paquete básico de servicios que contemple atención en salud sexual y reproductiva, implementado paralelamente a un proceso de descentralización puede generar un impacto diferente en función de los mecanismos de seguimiento y monitoreo de indicadores sociales y de salud utilizados. Los niveles de capacidad gerencial a nivel local, obviamente, dan cuenta de gran parte del impacto de un proceso de descentralización, y hacen variar el desempeño del programa de un municipio a otro.