Silvana Weller La diversidad del sector de servicios de salud es un rasgo saliente de la región 15
. Esto se observa no sólo en términos de los recursos que cada país invierte en el sector, sino también en los resultados alcanzados y en las instituciones encargadas de proveer servicios. Los sistemas de atención de la salud están cubiertos por tres subsectores que son el público, el de la seguridad social y el privado.
El protagonismo del Estado está presente en diferentes áreas del sistema de salud, que comprenden su funcionamiento, la obtención y difusión de información sobre el cumplimiento de estándares de calidad y acceso, y el financiamiento directo de la atención. La prestación de servicios de salud por parte del Estado se realiza a través de una red de centros con diferentes niveles de complejidad (primarios, secundarios y terciarios), con mayor o menor nivel de coordinación entre sí. La población cubierta por instituciones públicas de salud tiene un alto grado de variación entre los países de la región (por ejemplo, cubre el 80% en Costa Rica y el 20% en Paraguay). De este modo, se dispone de poca información sobre los porcentajes de cobertura real. El hospital es una de las instituciones creadas como instrumento de política pública en salud. Basado en un criterio de atención gratuita ha ampliado los beneficios de la atención salud hacia sectores sin cobertura privada o de la seguridad social.
Al igual que en el sector público, hay diferencias importantes en el porcentaje de población cubierta por el sistema de seguridad social (SSS), así como también en el de la población afiliada y la efectivamente atendida. Entre los sistemas de mayor cobertura se destacan el caso de la Argentina (alrededor de un 50% de la población cubierta) que tiene como extremo opuesto países como Nicaragua y Haití, con coberturas inferiores al 10% de la población. Los sistemas de seguridad social fueron creados con el objeto de financiar la atención de servicios de salud de la población mayoritariamente urbana con trabajo en relación de dependencia. Los fondos provienen de contribuciones obligatorias de los trabajadores y sus empleadores. En algunos casos, se nutre también de fondos estatales. Salvo en el caso de la Argentina, donde el sistema de seguridad social se encuentra en manos de los sindicatos, organizados por rama de actividad, en el resto de los países los sistema de seguridad social son de propiedad pública y la administración de esos fondos recae en una oficina estatal independiente.
Por sus características, el sistema de seguridad social ofrece servicios sólo a sus afiliados naturales y familiares, y cuenta con instalaciones propias o subcontratadas para atender la demanda de sus afiliados. Los mecanismos de asignación de recursos en las instituciones del sistema son similares a los presentes en el sector público (salarios fijos, presupuestos históricos, etcétera). En los casos de subcontratación en la provisión de servicios, los acuerdos entre la seguridad social y los prestadores se realizan generalmente sobre la base de capitación, pudiendo existir o no copagos por parte de los usuarios. Los sistemas de negociación de precios unitarios por prestación entre la seguridad social y los proveedores privados presentan modalidades muy diversas en la región y si bien con algunas excepciones, la norma está dada por la falta de regulación oficial sobre el sistema de contratación.
15 Esta sección se basa en Maceira "Fragmentación e Incentivos en los sistemas de atención de la salud en América
En cuanto al sector privado, se observa la existencia de modalidades completamente diferentes, que pueden descomponerse en la siguiente clasificación:
- Pago por prestación: los usuarios privados hacen consultas con médicos privados. El sistema de pago es por prestación e incluye la atención directa en instituciones privadas, aunque este rubro es sólo accesible para estratos de altos ingresos.
- Seguros de salud: este sector cuenta con una amplia variedad en cuanto a su nivel de desarrollo en la región. En ciertos países este rubro constituye la mayor fuente de atención de servicios privados (Argentina, Uruguay), en otros, su presencia ha tenido un crecimiento relativamente reciente (Colombia, República Dominicana, Venezuela) y es prácticamente inexistente en América Central, Bolivia, México. Las fuentes de financiamiento también varían entre países, presentándose estructuras sostenidas por contribuciones salariales, por pago directo individual o familiar o por empresas.
- Organizaciones no gubernamentales: en la mayoría de los países latinoamericanos su rol en el área de salud reviste particular importancia en las naciones de menores ingresos relativos. Estos organismos son financiados por instituciones internacionales sin fines de lucro, o a través del aporte de algunas agencias internacionales.
Existen asimismo instituciones privadas sin fines de lucro, financiadas con fondos locales de origen público o privado, que participan de la provisión de servicios de salud. Son financiadas con fondos locales de origen público o privado.
- Sistemas de atención no formales: La atención es provista por curanderas, chamanes, callawayas, etcétera. Este fenómeno se encuentra altamente correlacionado con la presencia de poblaciones indígenas o con fuertes raíces africanas en cada nación.
- Atención en el hogar: implica tanto el cuidado de la salud por miembros de la familia como la no atención en absoluto.
Los porcentajes de participación de cada uno de los subgrupos mencionados dentro de la estructura privada de atención de salud son desconocidos en la mayoría de los casos, y se hacen más difusos cuanto más alejados estén de los círculos formales de atención médica y de los centros urbanos donde se concentra la escasa información disponible.
Cuando la práctica privada está atomizada, cada proveedor elige la combinación precio- calidad-cantidad que ofrece. El pago por prestación caracteriza a sistemas privados atomizados, en los que el usuario paga por unidad de servicio recibido. En los casos en que el sistema de atención privada se encuentra organizado en torno a esquemas más estructurados de prestación, se incorporan nuevos actores a la escena. Estos actores pueden ser instituciones hospitalarias, sistemas organizados de seguros de salud y otros intermediarios entre la provisión y el financiamiento de servicios. En regla general, el pago por capitación es el sistema empleado por los planes de medicina prepaga, seguros médicos y sistemas de seguridad social, cuando contratan servicios generales de atención primaria, internaciones hospitalarias y en algunos casos, médicos especialistas.
Evidencias del impacto de las reformas del sector salud sobre la salud reproductiva y la equidad de género
Los hallazgos en la literatura reciente permiten analizar de diversas formas las relaciones entre lo público y lo privado en la atención de la salud reproductiva. A continuación se reseña la información resultante de la búsqueda bibliográfica sistematizada
en función de los interrogantes que guían la Iniciativa. Esta información ha sido organizada en cuatro categorías empíricas.
Percepción de la población acerca de las reformas del sistema de salud
Las políticas y la investigación en género y salud muestran la existencia de iniquidades de género para las niñas y mujeres en la utilización de los servicios y en el gasto en salud. Asimismo, se observa que ciertos mecanismos propuestos por las reformas, como el pago de bolsillo, no tienen un impacto negativo en las mujeres comparadas con los varones (Standing, 1997; Gómez, 1998). Seis investigaciones recientes realizadas en países latinoamericanos han utilizado los datos de las encuestas de hogares para producir evidencia en este sentido.
El estudio de Baez Pollier (1999) acerca de la situación en Chile, se informa que las mujeres acceden al sistema privado pagando tarifas más altas, dado el mayor riesgo que representan para el asegurador privado. La prima más alta se explica por los costos de la maternidad y las enfermedades propias de las mujeres. La variable género opera aquí, contra las mujeres: se encarece directamente su cobertura de salud al adjudicarle exclusivamente el costo de la reproducción, a pesar de su carácter social. Las ISAPRE están obligadas a dar prestaciones de salud mínimas y obligatorias sin pago adicional sobre la cotización del afiliado. Respecto de la maternidad, estas prestaciones mínimas incluyen la atención del embarazo hasta el sexto mes y después del parto, y la atención del recién nacido hasta los seis años. Se excluye la atención del parto, que queda sujeta al plan de salud convenido por la mujer.
Dos estudios analizan el impacto de la reforma llevada a cabo en Colombia sobre la salud sexual y reproductiva. El primero (Serra et. al., 2002) describe las diferencias en la percepción de la necesidad y la utilización de los servicios ante un problema de salud en el mes previo a la encuesta y la equidad en el acceso a los servicios de salud según género. Este estudio analiza los resultados de dos encuestas nacionales realizadas con anterioridad a la reforma y tres años después de su implementación (1994-1997). En las dos encuestas las mujeres de más de quince años presentaron mayor proporción de problemas de salud en el último mes y consultaron más al médico que los varones. En 1994 la proporción de varones y mujeres sin cobertura fue de 46 y 49% respectivamente. En 1997 la proporción de población sin seguro de salud disminuyó al 35 y 33%. Esto muestra una mejora en el acceso a los servicios de salud, particularmente para las personas comprendidas en el régimen contributivo (representado por quienes pagan con parte de su salario el seguro de salud). No se observaron iniquidades de género en el acceso a los servicios de salud. No obstante, en los varones, especialmente los de 5 a 14 años, hay menos acceso respecto del resto de la población. En 1994 la pertenencia a un seguro de salud se asoció con una mayor probabilidad de utilización de los servicios, en ambos sexos. La misma relación se repite en 1997 sólo en el régimen contributivo, ya que la afiliación al régimen subsidiado no implicó una diferencia en el uso de los servicios respecto de la población no asegurada. La afiliación al régimen subisidiado no estaba asociada a un mayor acceso a los servicios ambulatoria, a pesar de que el plan de beneficios de este régimen se orienta principalmente a la oferta de servicios de primer nivel.
El otro estudio (González Vélez, 2002) indaga las dificultades que la población vinculada tiene para resolver sus problemas de salud sexual y reproductiva. Esta población comprende a las personas no afiliadas al Sistema General de la Seguridad Social en Salud ni por el régimen contribuitivo ni por el subsidiado. Los obstáculos para acceder a los servicios de salud fueron agrupados en tres tipos:
• Obstáculos económicos: la salud es un gasto de bolsillo en los hogares, que afecta ampliamente los presupuestos familiares. Por esta razón las familias terminan asignándole un lugar poco importante dentro de sus gastos mensuales, orientados a la
satisfacción de necesidades más urgentes, como la alimentación y la vivienda. Esto impide que en los hogares se invierta en prevención y sólo se gaste en las situaciones urgentes y críticas. De esta forma se descarta la búsqueda de servicios preventivos y se refuerza una mirada netamente curativa de los servicios de salud. Además, las dificultades económicas afectan la posibilidad de completar el proceso de atención y recuperación de la salud, dada la falta de recursos de las mujeres para comprar medicamentos, realizar los exámenes de laboratorio o acudir a los especialistas.
• Obstáculos socioculturales: se observó la imposibilidad de las mujeres de la población vinculada de ejercer sus derechos, por no contar con los conocimientos necesarios y suficientes sobre el Sistema General de Seguros de Salud, los mecanismos de participación del sistema, las oficinas de atención al usuario y los mecanismos de reclamo.
• Obstáculos institucionales: se relacionan fundamentalmente con el resultado de la descentralización sobre la atención de la salud sexual y reproductiva. La salud sexual y reproductiva queda reducida frecuentemente a la prestación de servicios relacionados con el embarazo, el parto y el puerperio, reflejando una concepción estrecha de las mujeres, que se reduce a la reproducción.
Un estudio sobre Perú (Cortez, 2002) evalúa la desigualdad en la utilización de los servicios de salud, el gasto familiar de bolsillo, el uso de medicinas, la hospitalización, la distribución del financiamiento público y los reportes de satisfacción de los usuarios por sexo. Los principales hallazgos indican:
• La provisión de servicios de salud a las mujeres es más intensiva en en el número de consultas y la de los varones en la utilización de medicamentos. Este resultado concuerda con la noción de que el tiempo requerido para la atención médica aleja a los varones de los establecimientos de salud por su necesidad de cumplir con las actividades laborales. La atención es reemplazada por un mayor consumo de medicamentos.
• Respecto de las internaciones, si bien su frecuencia es más alta entre las mujeres, los varones presentaron mayor cantidad de días de estancia (6,4 días promedio en varones y 4,7 días promedio en mujeres).
• La proporción de la población cubierta por el Seguro Social o sistemas de seguros privados es una tercera y no se reporta una diferencia significativa en el acceso a un seguro de salud en varones y mujeres.
• La distribución de los subsidios del Ministerio de Salud favorece a las mujeres, principalmente a las más pobres (con un subsidio igual al 25% del costo del servicio entregado). Las mujeres del quintil superior de ingreso reciben un subsidio ligeramente menor (18%). Sin embargo, la política de focalización y la distribución de los subsidios públicos en salud no es equitativa: mientras la proporción de subsidios sobre el costo total es similar en todos los niveles socioeconómicos, el ingreso promedio de un hogar del quintil superior es 15 veces el de un hogar del quintil inferior.
• Se reporta un “déficit de satisfacción” entre los más pobres. Las mujeres más pobres son las más castigadas por la calidad insuficiente de los servicios de salud recibidos, especialmente las mujeres de más edad y de origen étnico nativo.
Travassos et al. (2002) analizan el caso de Brasil con datos de 1998 y encuentran algunos resultados consistentes con los ya mencionados: la tasa de utilización de servicios de salud fue mayor en el caso de las mujeres. El uso de los servicios de salud, por parte de los varones y las mujeres, dependió fundamentalmente del poder adquisitivo de las familias y de las características sociales del individuo, dando por resultado un perfil de marcadas desigualdades sociales.
Por último, un estudio sobre encuestas de hogares de Brasil, México, Perú, Jamaica, Paraguay y República Dominicana (Henderson et al., 2000) brinda información muy similar a la ya reseñada: las mujeres siempre reportan más problemas de salud y enfermedades crónicas, para todos los países y para todos los niveles ingresos. Mientras que el género es claramente un factor que afecta el reporte de problemas de salud, el efecto del género es prácticamente opacado por el nivel socioeconómico, y las características particulares de cada país. Hay más diferencias entre países y dentro de cada país por niveles de ingreso que de género: la relación entre haber reportado un problema y el nivel de ingresos muestra para todos los países que la mayor prevalencia de problemas de salud ocurre en las mujeres del primer quintil, es decir las más pobres. La búsqueda de atención ante un problema de salud percibido está directamente vinculada al nivel de ingresos. Buscan más atención las mujeres que los varones y más los ricos que los pobres. En el caso de Paraguay, la falta de búsqueda de atención está vinculada parcialmente, a la práctica de la automedicación. En los otros países la causa es el costo de los servicios y los transportes, motivos que son más fuertes para las mujeres pobres. En relación con el uso de los servicios públicos y privados, los hogares de todos los niveles de ingreso utilizan tanto los públicos como los privados. Todos los hogares de diferentes niveles de ingreso reciben algún tipo de subsidio del sector público, dado que los servicios de mayor complejidad pertenecen al sector público). El acceso a los servicios no muestra diferencias por sexo y sí por ingreso. El sector público es proporcionalmente más utilizado por los pobres, y Brasil es el país donde más gente pobre accede a los servicios de salud. Las mujeres tienden a usar más los servicios privados, incluso las más pobres. Los usuarios residentes de zonas rurales están en todos los países sumamente desprotegidos, en especial las mujeres. El sector más desprotegido que detectó el análisis de las encuestas de los seis países ya indicados, fue el de las mujeres rurales pobres.
Modelos de contratación entre los Estados y las organizaciones no gubernamentales para la prestación de servicios en salud reproductiva
Las reformas del sector salud impulsan en sus lineamientos la contratación de organizaciones no gubernamentales como prestadores en materia de salud en general y de atención primaria y prácticas preventivas en particular. En un documento elaborado por Abramson (1999) se informa sobre las experiencias de cinco países de la región de América latina y el Caribe para ampliar la cobertura, mejorar la calidad y controlar los costos de los servicios de salud primaria a través de contratos con ONG. Los casos examinados fueron: COOPESALUD y Caja Costarricense de Seguro Social; PROFAMILIA y el Ministerio de Salud de Colombia; FUNDEMI/Talita Kumi y el Ministerio de Salud de Guatemala; los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS) y el Ministerio de Salud del Perú, y PROFAMILIA y la Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) de la República Dominicana. En la mayoría de los casos estudiados, con excepción de Colombia donde ya existía un marco legal que facilitaba el proceso de contratación, los obstáculos políticos y legales obligaron a buscar maneras innovadoras para contratar a ONG.
En cuanto a la capacidad del sector público para contratar se analizaron la regulación, los sistemas de información/registro y la periodicidad de los pagos. Se identificaron como áreas que en los países se deberían perfeccionar en el futuro, aspectos de los sistemas de información, tales como el mantenimiento de registros y el seguimiento
y evaluación de los contratos. La mayoría de las ONG examinadas, con excepción de PROFAMILIA en Colombia, no tiene grandes reservas de dinero y cualquier atraso por parte del contratante puede afectar sus compromisos con la población beneficiaria. Dada la naturaleza de las ONG de ser entidades sin fines de lucro y menos formales en su organización, han tenido que ajustar sus sistemas financieros y sus actividades a las necesidades y requisitos de los contratantes, en este caso el sector público.
Los casos de Costa Rica y Colombia sirvieron para analizar los mecanismos de pago y los incentivos y riesgos inherentes a ellos. Hay muy poca información empírica sobre los riesgos e incentivos para contratar bajo cada mecanismo de pago y su relación directa e indirecta con el desempeño de los contratos estudiados. En cuanto a la contención de costos de los cinco casos, solamente en Costa Rica y Colombia se había hecho una estimación de los costos reales de cada servicio.
El sector público debería ejercer la regulación a través de tres funciones básicas: acreditación, cumplimiento con las normas nacionales y control de calidad. Sin embargo, con excepción de Costa Rica, los casos y contratos analizados no contienen condiciones sobre ninguno de los tres tipos de regulación mencionados anteriormente. A pesar de que los países indicaron que uno de los objetivos principales de la contratación es mejorar la