El aclaramiento puede realizarse en piezas dentarias con vitalidad pulpar o tratadas endodónticamente.
Los sistemas de aclaramiento se clasifican de la siguiente manera:
a. Aclaramiento en dientes con vitalidad pulpar
a.1 Aclaramiento profesional externo.
Es el tratamiento que realiza el odontólogo en el consultorio en piezas dentarias vitales con patologías moderadas y severas. Los productos utilizados para el tratamiento son muy cáusticos (30,35 o 38%) y requieren un aislamiento absoluto con dique de goma u otros sistemas de barrera que protejan los tejidos blandos.
Contraindicaciones.
Está contraindicado en pacientes con caries abiertas, restauraciones deficientes con filtración, patologías periodontales y en menores de 12 años
22ibíd., Pág. 255.
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Preparación del paciente.
El paciente debe ser protegido con anteojos de seguridad y un babero. A continuación se procede el destartaje y la normalización de los tejidos periodontales.24
Después se efectúa la limpieza cepillo, piedra pómez y agua o bicarbonato a alta presión para eliminar la capa mucoproteica de la superficie. Se aísla el campo operatorio después de haber protegido las mucosas con sustancias basadas en vaselina. El tiempo de exposición debe ser entre 20 y 45 minutos por sesiones o según las indicaciones del fabricante. Algunos geles que poseen iniciadores físicos se activan con luz halógena polimerizadora laser o luz de arco de plasma.
El tiempo de espero recomendado entre sesiones es de 7 días. Para las patologías leves o moderadas la cantidad total de sesiones es de cuatro a ocho sesiones.25
a.2 Aclaramiento ambulatorio.
Este tipo de tratamiento es realizado por el paciente en su hogar y consiente en el uso de cubetas individuales en cuyo interior se coloca el gel blanqueador que se haya elegido.
Esta técnica puede emplearse en patologías leves y moderadas y también combinarse con el tratamiento profesional en los casos cuya complejidad así lo requiera.
Los productos utilizados son con base en peróxido de hidrogeno en concentraciones que varían entre el 2 y el 15% y peróxido de carbamida entre el 10 y el 16%.
24BARRANCOS. Ob. Cit., Pág. 1091-1093. 25BARRANCOS. Ob. Cit., Pág. 1091-1093.
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Indicaciones al paciente para el tratamiento ambulatorio
Se instruye al paciente sobre cómo debe colocar el gel blanqueador dentro de la cubeta, sobre el borde interno de la pared externa. El tiempo de uso habitual puede ser de una, dos o tres veces al día. Algunos profesionales les aconsejan su uso durante toda la noche.
La duración del tratamiento varía de acuerdo con el tipo de patología y el diagnóstico del profesional, pero por lo general es de entre seis y ocho semanas.26
a.3 blanqueamiento vital nocturno
El aclaramiento vital nocturno con férulas fue diseñado originariamente para la aplicación domiciliaria del blanqueador durante el sueño debido a la necesidad de periodos prolongados de uso de las férulas (entre 4 y 8 horas) que asegurasen un tratamiento efectivo. La tendencia actual es la de efectuar el tratamiento en fase vigil, es decir, con el paciente despierto y pendiente de la correcta ejecución del procedimiento blanqueador. De esta forma se evita la deglución inadvertida del blanqueador y los desajustes o la posible pérdida de la férula durante el sueño.
Cabe destacar que la eficacia de un gel blanqueador depende fundamentalmente de la concentración activa del agente blanqueador, de su capacidad de difusión y, además, del tiempo que éste está en contacto con los pigmentos cromóforos.27
a.4 Microabrasión del esmalte.
Durante el desarrollo de las técnicas de aclaramiento que conocemos hoy en día se han probado distintos productos
26BARRANCOS. Ob. Cit., Pág. 1091.
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químicos para llegar al cambio de color dentario. Es así como en los comienzos de 1900 el doctor Kane (1926) realizo microabrasiones con ácido clorhídrico y calor obtuvo resultados satisfactorios.
Técnica clínica
Podemos contar con dos maneras de llevar a cabo esta técnica.
Microabrasión química y físico: los productos químicos utilizados, sobre todo el ácido clorhídrico y los abrasivos, no pueden penetrar la matriz del esmalte. El efecto producido se denomina abrasión; esta es realizada por la baja velocidad y los componentes abrasivos y la erosión es llevada a cabo por el ácido.
Microabrasión física: se realiza con piedras de diamante extrafino en alta velocidad y produce directamente la disolución del tejido dentario.28
b. Aclaramiento en dientes no vitales
De acuerdo con el tipo y el origen de las manchas presentes en dientes tratados endodónticamente podremos elegir entre el aclaramiento profesional y el ambulatorio.
Estos aclaramientos no deben realizarse en piezas dentarias con tratamientos endodónticos deficientes. Las piezas dentarias pigmentadas con elementos inorgánicos, como cementos que contienen plata precipitada y cementos con base de yodoformo, no van a responder al tratamiento convencional con peróxidos porque el mecanismo de acción del aclaramiento dentario es la oxidación de los productos orgánicos y no de los inorgánicos. Para este tipo de alteración del color las técnicas son más radicales: limpieza con
28BARRANCOS. Ob. Cit., Pág. 1096-1097.
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solventes para el yodoformo y eliminación mecánica de la dentina pigmentada.29
b.1 Aclaramiento profesional.
Se aísla a la perfección el diente con dique de goma y se realiza una correcta apertura con rectificación de todas de todas las paredes de la cámara pulpar y eliminación de lugares retentivos donde pudieran haber quedado restos orgánicos.
Luego se desobtura el tercio coronario del conducto hasta una altura que no supere más de 2mm apicalmente el epitelio de unión periodontal. No debe sobrepasarse esta altura porque por la dirección de los conductillos dentinarios el peróxido podría llegar al periodonto y producir una inflamación importante que terminaría en una resorción cementodentinaria externa. A continuación se confecciona un tapón con algún tipo de cemento encima de los conos de gutapercha para evitar que los geles filtren a través de los conos. Se coloca el gel blanqueador dentro de la cámara pulpar y se lo sella herméticamente. Se lo deja entre 20 y 30 minutos. Se puede repetir la aplicación varias veces de acuerdo con el criterio profesional hasta obtener un resultado satisfactorio.
Las concentraciones de los geles sobre la base de peróxido varían entre un 30 y un 35%. Los geles pueden mezclarse con peróxido de sodio, que también oxida los componentes orgánicos.
b.2 Aclaramiento ambulatorio.
Para este tratamiento deben seguirse los mismos pasos del caso anterior.
Lo que varía es la concentración del gel, que es de entre el 10 y el 15 % de peróxido de carbamida, que puede estar mezclado con perbonato de sodio o no. También se lo suele dejar en una mezcla
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de perbonato y agua solamente, ya que tiene capacidad de oxidación, y se sella la entrada al conducto herméticamente posible.
El paciente se retira de la consulta hasta la próxima cita, para la que se espera un tiempo no menos de 7 días. Este procedimiento se puede repetir varias veces hasta que el resultado sea satisfactorio.
Una vez obtenido el resultado deseado con cualquiera de estas técnicas, se limpia correctamente la cámara pulpar y se la llena con hidróxido de calcio por el término de una semana para luego realizar la obturación definitiva.30