Dissertation organization 16

Arnold Cohen, PhD

INTRODUCCIÓN

La mayoría de los clínicos comienzan su consulta trabajando con individuos. Este capítulo discute muchas de las cuestiones pertinentes que surgen cuando se comienza un grupo dentro de una práctica privada. Atiende a los aspectos teóricos, técnicos y prácticos que encuentra un terapeuta cuando comienza un grupo de psicoterapia.

En un sentido histórico, la terapia de grupo se ha considerado como una terapia de segunda clase y, por tanto, no ha tenido importancia primaria en los programas de entrenamiento. Redl (1963) confirmó el concepto de que la terapia de grupo se considera de segunda clase:

Poco a poco se ha estado de acuerdo en que el trabajo clínico en grupo, si se realiza bien y lo hacen terapeutas con entrenamiento apropiado, puede al menos asumir aquello con lo que el analista no estaría de todas maneras muy dispuesto a lidiar y la terapia de grupo se ha acercado un poco más a la posición que le permite sostenerse a la psicoterapia en relación con el "análisis propiamente dicho". (página 135)

Las cosas han cambiado en años recientes. La terapia de grupo se ha vuelto una manera mucho más aceptada y valiosa de tratamiento. Sin embargo, continúa siendo la hijastra de la psicoterapia individual. Como lo sugirió Anthony (1971),

es difícil obtener la admisión dentro del "club terapéutico". La rivalidad es intensa y los sentimientos competitivos que pueden tenerse acerca de cuál modalidad es "la mejor" pueden permanecer sin expresarse, pero no por ello son menos poderosos.

Además de las restricciones teóricas y de entrenamiento, existen impedimen - tos prácticos para el comienzo de grupos dentro de una práctica privada. Toma mucho tiempo, energía y coordinación reunir a seis u ocho individuos. Éste es un reto intimidante y contribuye a las razones por las que, con frecuencia, la terapia de grupo no es una parte de la práctica con pacientes externos de un clínico novato.

Entonces, el clínico novato se embarca en una práctica de tratamiento principalmente individual. ¿Cómo sucede que esta persona se interesa en diver- sificar la práctica para incluir terapia de grupo? Un terapeuta puede responder a varios factores:

 Existe una necesidad de terapia de grupo dentro de la comunidad y desea responder a esa necesidad.

 Para ciertos pacientes dentro de la práctica (aquellos cuya principal preocupación es con respecto a sus relaciones interpersonales), la terapia de grupo es el tratamiento de elección, más que la terapia individual.

 La asistencia a un seminario o taller sobre terapia de grupo puede estimular la curiosidad acerca de dirigir uno.

 La experiencia en el grupo de entrenamiento del clínico puede volverse más integral y el terapeuta quizá desee ofrecer esa experiencia a ciertos pacientes.

 Las restricciones económicas de muchos pacientes pueden presionar en búsqueda de un tratamiento más económico.

Una vez que una persona desarrolla un interés en comenzar un grupo, debe determinar qué se necesita hacer para iniciarlo dentro de una práctica privada. Más adelante se encuentran algunas de los aspectos teóricos, técnicos y de entrenamiento a considerar cuando se conforma un grupo de psicoterapia. Las consideraciones teóricas concernientes a la terapia combinada individual y de grupo se revisan en el Capítulo 17 de este libro. Los aspectos prácticos, lo mismo que estos de naturaleza dinámica, confrontan al terapeuta que está a punto de iniciar un grupo.

LO QUE EL TERAPEUTA NECESITA SABER ANTES DE INICIAR UN GRUPO

Antes de la primera sesión de grupo existen varios pasos que puede seguir un terapeuta para prepararse para la conducción del grupo. Algunos de los más importantes son:

 Aprendizaje de la teoría básica

 Asistencia a talleres, seminarios y programas de entrenamiento

 Deducir las necesidades comunitarias y las propias fuentes de referencia de pacientes

 Esclarecer el tipo de grupo que está interesado en conducir

APRENDIZAJE DE LA TEORÍA BÁSICA

La teoría de grupo ha evolucionado de manera considerable en los últimos dos decenios. Los eruditos han desarrollado una comprensión mucho mejor de la manera en que funcionan los grupos y en que éstos afectan a los individuos. A pesar de que no existe una sola teoría correcta acerca de la psicoterapia de grupo, la mayoría de los terapeutas han llegado a utilizar una combinación de teorías de dinámica de grupo , interpersonales e intrapsiquicas psicodinámicas como el fundamento de la práctica de psicoterapia de grupo (Rutan y Stone, 1984). El libro de Yalom (1975) sobre terapia de grupo se considera "indispensable" para cualquier profesional principiante que desea aprender teoría de grupo. Yalom asumió una posición teórica interpersonal. Rutan y Stone (1984) ofrecieron una perspectiva general de la teoría psicodinámica de grupo y guías prácticas para el inicio de una psicoterapia psicodinámica grupal.

Además de estos dos excelentes libros, el International fournal of Group Psychotherapy es una fuente rica en cuanto a información actual de psicote - rapia de grupo. Es la revista oficial de la American Group Psychotherapy Association (AGPA) y publica investigaciones de interés actual para los profesionales.

Es importante aprender las diferencias conceptuales entre dirigir un grupo de terapia y una psicoterapia individual. A pesar de que el conocimiento en terapia individual ayuda en el trabajo con grupos, no es sufic iente para la conducción efectiva de un grupo. En un grupo de terapia uno puede entrar al mundo de los pacientes a tres niveles diferentes: intrapsíquico, interpersonal o del grupo como un todo. Son estos niveles múltiples de intervención los que hacen única a la terapia de grupo y los que la diferencian del trabajo individual. .

TALLERES, SEMINARIOS Y PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO

A través de todo Estados Unidos existen organizaciones que promueven el aprendizaje de la psicoterapia de grupo. La principal organización profesional nacional es la AGPA. Ésta es multidisciplinaria y patrocina una variedad de oportunidades de entrenamiento para el aprendizaje de psicoterapia de grupo. El más completo de estos programas se diseñó como un programa tutorial. Un

tutor es un miembro de la AGPA (un terapeuta experimentado de grupo). Al aprendiz se le asigna un tutor, quien le ayuda a encontrar sup ervisores y cursos que tomar para que se satisfagan los requisitos para un certificado de termina - ción. La tutoría puede realizarse a nivel nacional o local.

Además de su programa de entrenamiento, la AGPA tiene una conferencia anual cada febrero que reúne a muchos de los terapeutas de grupos más prominentes a nivel nacional e internacional. En esta reunión de una semana de duración puede asistirse a talleres, foros o conferencias o participar en experien - cias grupales intensivas. Estas reuniones se llevan a cabo en diferentes lugares en todo Estados Unidos. El programa nacional de entrenamiento y la conferencia anual de la AGPA son lugares excelentes para conocer colegas y aprender de psicoterapia de grupo.

Además de la organización nacional, existen muchas organizaciones locales afiliadas a la AGPA. Éstas como la AGPA, patrocinan una diversidad de eventos para personas interesadas en aprender más con respecto a la terapia de grupo. Volverse miembro de una organización de este tipo es una manera de tener contacto con otros profesionales, mantener una red, realizar investigación y, en general, permanecer relacionado con los aspectos actuales en psicoterapia de grupo.

NECESIDADES COMUNITARIAS Y FUENTES DE REFERENCIA

Además de los criterios que se mencionaron, es útil tomar en consideración la necesidad comunitaria cuando se comienza un grupo. ¿Qué grupos existen en la comunidad profesional local? ¿Qué tipos de grupos proporcionarían un servicio adicional requerido? Es especialmente útil hablar con colegas y localizar las carencias en la comunidad. Llamar a los colegas y a las instituciones y aprender sobre el panorama de la propia comunidad es algo que consume tiempo, pero a la larga es probable que asegure el éxito en la construcción de un grupo. No desea comenzarse un grupo que no tenga base de referencias y que esté determinado para el fracaso. Esto conduce al siguiente elemento crítico en la planificación del inicio de un grupo: identificación de las fuentes más probables de referencia y qué tipos de pacientes es posible que se refieran. Estos (los últimos criterios, la necesidad comunitaria y la propia red de referencias, son críticos para el éxito potencial de la iniciación del grupo.

¿QUÉ TIPO DE GRUPO HA DE DIRIGIRSE?

Se deben tomar en cuenta diversos factores cuando se decide qué tipo de grupo se conducirá: ¿El grupo debe ser por tiempo limitado o continúo? ¿El grupo debe ser sobre una cuestión específica o no? ¿Qué nivel de funcionamiento deben tener los pacientes?

Un grupo por tiempo limitado trae consigo un compromiso muy diferente que el de tipo terapéutico continuo. Las metas de los grupos de terapia a corto plazo incluyen de manera típica las siguientes (Klein, 1985):

 Aminorar la angustia

 Pronto restablecimiento del equilibrio emocional previo del paciente.

 Promoción del uso eficiente de los recursos del paciente.

 Desarrollo de la comprensión del individuo con respecto a su pertur- bación actual y aumento de las habilidades de enfrentamiento para el futuro.

El papel-del terapeuta en los grupos por tiempo limitado consiste en ser activo, directivo, administrativo y flexible.

En un grupo continuo a largo plazo el compromiso del terapeuta es el de ayudar al paciente a la resolución de preocupaciones caracterológicas y trabajar en habilidades interpersonales. Por tanto, la expectativa es que la persona permanecerá durante una cantidad considerable de tiempo, debido a que el carácter cambia de manera lenta. El papel del terapeuta consiste en promover la cohesión del grupo y permitirles a los pacientes una regresión segura y la expresión abierta de sus respuestas afectivas. La mayo r parte de los grupos con tiempo limitado tienen un problema específico, mientras que gran porcentaje de aquellos de carácter continuo no lo tienen. Esto tiene consecuencias para el tipo de grupo que evoluciona. A pesar de que algunos clínicos consideran que colocar a las personas alrededor de cuestiones sintomáticas similares ayuda a generar cohesión grupal, esto no es necesariamente cierto. Al principio puede haber un sentimiento de unidad debido a la similitud de la experiencia vital; sin embargo, a medida que el grupo progresa y surgen los rasgos de carácter y la patología, se desvanece el lazo alrededor de la sintomatología. Las personas desarrollan una confianza genuina debido a quiénes son, no a causa de lo que han hecho o experimentado.

Cuando se reúne un grupo, es muy importante que se considere y planifique el nivel de funcionamiento de los pacientes. Los temas de un grupo (aquello de lo que hablan los pacientes) se relacionan con el nivel del funcionamiento de sus integrantes. Algunos grupos luchan durante años con problemas fundamentales de confianza, otros con el poder y el enojo, y algunos más con la intimidad. Es útil hacer que los pacientes se agrupen alrededor de un nivel de funcionamien to similar de modo que puedan aprender y relacionarse con las experiencias de los otros miembros. Sin embargo, también es efectivo tener suficientes diferencias en experiencia vital y en estilo de personalidad de modo que las personas puedan ver otras maneras de enfrentarse con situaciones similares. Lo que necesita tomarse en cuenta es este equilibrio entre similitud y diferencia cuando se reúne a un grupo de personas en tratamiento. Por ejemplo, es probable que no fuera una buena idea colocar esquizofrénicos junto con neuróticos con buen funcio- namiento. La discrepancia entre sus experiencias internas sería demasiado grande como para construir un puente. Sin embargo, es una excelente idea

colocar a un paciente con un estilo obsesivo-compulsivo de personalidad en el mismo grupo con otro que tiene un estilo histérico. Pueden tener mucho que aprender el uno del otro en términos de estilos interpersonales y funcionamiento defensivo y es probable que mejore su capacidad para relacionarse entre sí.

LO QUE UN TERAPEUTA NECESITA HACER PARA COMENZAR UN GRUPO

Además de los pasos que se requieren tomar para aprender la teoría grupal, necesidades comunitarias, fuentes de referencia y demás, deben pensarse ciertas consideraciones prácticas cuando se comienza un grupo. Éstas incluyen:

 Disposición del consultorio

 Consideraciones de liderazgo

 Entrevistas pre grupo

 Supervisión

Estas consideraciones prácticas deben atenderse de manera lógica y cuidadosa si el grupo ha de tener éxito.

DISPOSICIÓN DEL CONSULTORIO

Cuando un terapeuta considera comenzar un grupo, el tamaño del consultorio, su localización y las leyes de la comunidad se vuelven factores críticos. El tamaño ideal del grupo se encuentra de 6 a 10 personas; por tanto, el consultorio debe ser suficientemente grande como para acomodar a tantos individuos.

En relación con el tamaño del consultorio se encuentra la cuestión del mobiliario. Si la mayor parte de la práctica del terapeuta es con individuos, parejas y familias, es probable que tenga que encontrar mobiliario adicional. Debido a que gran parte del tiempo del terapeuta puede transcurrir viendo de manera individual a las personas, deseará que el consultorio sea cómodo cuando haya sólo dos individuos en la habitación. Debe considerarse encontrar una manera de cambiar la disposición del consultorio o de añadir espacio.

Otra pieza del rompecabezas que debe atenderse es la localización del consultorio. Si éste se encuentra en un área comercial, el estacionamiento no es problema. Sin embargo, en un consultorio en casa, el estacionamiento es, con frecuencia, un problema difícil. El hecho de que lleguen de 6 a 10 automóviles al consultorio cada semana puede crear preocupaciones en los vecinos y causar problemas. Deben verificarse los reglamentos de la zona: en algunas comu - nidades los terapeutas necesitan un permiso para ver a más de un número dado de personas por sesión. Sin embargo, la mayoría de estos obstáculos

prácticos pueden superarse con un poco de creatividad runa buena cantidad de resolución.

CONSIDERACIONES DE LIDERAZGO

Existen muchas consideraciones de liderazgo cuando se decide iniciar un grupo. Éstas incluyen dirigir solo o con otro terapeuta, los honorarios, contrato grupa! y determinación de una fecha y hora.

¿Liderazgo individual o coliderazgo? A pesar de que es un fenómeno

común el que dos terapeutas dirijan un grupo en los ambientes clínicos, no es tan común que dos terapeutas lo hagan en la práctica privada. Muchos terapeutas prefieren dirigir grupos con otra persona. Existen ventajas y desventajas para ambos modelos de liderazgo, que se describen de manera breve más adelante.

Rutan y Stone (1984) señalan varias ventajas potenciales del coliderazgo:

 Un punto de vista más completo y complementario del grupo

 Observar y aprender de un colega

 Disponibilidad de cobertura constante durante enfermedad o vacaciones

 Apoyo y asesoría de un compañero

 Reproducir a la familia de dos padres

 Una oportunidad para que se imite, modele e identifique con la conducta de los terapeutas que resuelven un conflicto.

 Valor de entrenamiento porque el coliderazgo disminuye la ansiedad, proporciona un sentido de apoyo y permite que se comparta la responsa- bilidad. (Véase Capítulo 26 de este libro).

En realidad, muchos de los argumentos que se mencionan arriba son los mismos que pueden utilizarse en contra de la coterapia. De hecho, algunas personas sugieren que las desventajas de la coterapia por lo general superan a las ventajas de este modelo. Las desventajas de la coterapia son las siguientes:

 Reducir la ansiedad es un problema porque la coterapia no le permite a un terapeuta la oportunidad de confrontar la misma ansiedad que el paciente, lo cual permitiría una conexión empática más fuerte.

 Los hijos (pacientes) pueden alentar a los padres (terapeutas) a que peleen o se amen como una manera de desviar sentimientos con respecto a sí mismos (transferencias y proyecciones).

 Se drena la energía de los pacientes debido a la necesidad de atender las relaciones de la coterapia.

 Los honorarios deben compartirse.

 El desarrollo divergente de los terapeutas quizá impida el proceso de grupo.

La necesidad de atender la relación de coterapia es un aspecto importante de la misma. La atención a esta necesidad puede ser muy recompensante o engorroso

en extremo. Como en cualquier relación, con el tiempo los líderes se desarro llan de manera diferente y finalmente tal vez no sean compatibles. Estos aspectos deben integrarse dentro de la decisión de un terapeuta acerca del estilo de liderazgo para determinar qué es lo que le acomoda mejor.

Honorarios. Ya sea que se 'conduzca de manera individual o con otra persona, existen diversos aspectos del liderazgo que deben resolverse antes del comienzo de un grupo. Los honorarios y un contrato de grupo son dos elementos que deberán aclararse antes de entrevistar a los pacientes.

Dos aspectos que surgen en cuanto al pago de honorarios son la necesidad de una política concerniente a las sesiones perdidas y sí se ofrecerá una reducción en los honorarios.

En un grupo el lugar de una persona no se llena en caso de una ausencia. Por tanto, con frecuencia se utiliza la política de pago por el lugar. Esta opción, aunque parece que es rígida y en beneficio propio, de hecho puede ser útil para el paciente y terapeuta. Reduce el ausentismo y permite a los pacientes explorar la gran cantidad de sentimientos que rodean a las sesiones perdidas.

En un grupo la reducción de honorarios es un aspecto clínico complicado y difícil. Un paciente con una reducción en la cuota ocupa una posición especial en el grupo. Esta posición única repercutirá entre los pacientes y la debe discutir todo el grupo de manera que todos tengan la oportunidad de expresar sus sentimientos y aprender de ellos. Con frecuencia, esta situación proporciona una excelente oportunidad para translaborar el conflicto entre altruismo y envidia entre los miembros.

Contrato grupal. El contrato es un elemento esencial de un grupo. Vincula a los individuos dentro de una entidad terapéutica. Los primeros teóricos sugirieron que sin un acuerdo explícito un grupo puede volverse una fuerza destructiva. Con un acuerdo, puede convertirse en una fuerza terapéutica positiva.

Se realiza un contrato entre el líder y los individuos, al igual que entre ellos y el grupo completo. Una ruptura en el contrato afecta a todos dentro del grupo. A continuación se encuentra un contrato modelo que funciona bien en grupos de terapia psicodinámica.

A cada paciente se le pide que esté de acuerdo con lo siguiente: 1. Estar presente cada semana, estar a tiempo y permanecer durante toda la

reunión.

2. Trabajar de manera activa en los problemas que lo trajeron al grupo. 3. Expresar los sentimientos en palabras, no en acciones.

4. Utilizar las relaciones desarrolladas en el grupo en un sentido terapéutico y no social.

5. Permanecer en el grupo hasta que se hayan resuelto los problemas. 6. Responsabilizarse de los honorarios para cada sesión.

7. Proteger los nombres e identidades de sus compañeros de grupo.

El contrato es el fundamento en el que se basa la alianza terapéutica. Necesita diseñarse de manera cuidadosa para que se satisfagan las necesidades apropiadas de cada uno de los pacientes y la estructura de un grupo dado.

ENTREVISTAS PREGRUPO

Es fácil que se suspenda el inicio de un grupo. Una de las excusas más comunes es "No tengo suficientes miembros para comenzar". Con frecuencia, la determinación de una fecha rectifica este problema. En muchas ocasiones, una fecha lími te actúa como catalizador para hacer que inicie el grupo. Una fecha límite le da a los pacientes que esperan y a las fuentes potenciales de referencia un sentido de