CHAPTER 5 NON-INTRUSIVE LOG PROCESSING
5.3 Event Pattern Prediction Algorithm
Rebif Rebidose 22 MCG/0.5 ML, solución subcutánea Rebif Rebidose 44 MCG/0.5 ML, solución subcutánea Rebif Rebidose 6 X 8.8 Y 6 X 22 MCG, paquete de ajuste de dosis en solución subcutánea Usos cubiertos Rebif 22 MCG/0.5 ML, solución subcutánea Rebif 44 MCG/0.5 ML, solución subcutánea Rebif 6 X 8.8 Y 6 X 22 MCG, paquete de ajuste de dosis en solución subcutánea
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Diagnóstico declarado de un neurólogo con recaída-remisión definitiva o probable de MS, MS progresiva secundaria con recaída o MS progresiva con recaídas. La declaración puede incluir un primer ataque de MS con una MRI que la documente, anomalías características de la MS, O
evaluación que documente YA SEA
antecedentes de por lo menos dos déficits neurológicos focales (por ejemplo, pérdida de la visión, visión doble, entumecimiento o debilidad localizada), en donde luego de que se resuelve el primero, el segundo se presenta después de un período de por lo menos 6 meses O
antecedentes de un déficit neurológico focal que se ha resuelto y una MRI que sugiere MS.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Neurólogo
Duración de la cobertura
REGRANEX
Medicamentos
Regranex 0.01 % para uso externo
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración médica que indique que el paciente tiene úlcera de pie diabético y está atravesando desbridamiento por lo menos una vez por semana, prueba y fracaso o contraindicación para la alternativa preferida Santyl, y que por lo menos dos de las siguientes estén presentes:
1) Lesión de estadio III o IV
2) Herida de por lo menos 1 cm. x 1 cm.
3) Herida de larga data que no cicatriza con el tratamiento habitual
4) Pacientes con alto riesgo de amputación (neuropatía periférica, enfermedad vascular periférica, anomalías en la piel o uñas, anterior amputación de úlcera de pie)
Restricción por la edad
16 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Cobertura inicial de 3 meses. Reautorización necesaria para continuar el tratamiento por un máximo de 6 meses
Otros criterios
RELISTOR
Medicamentos
Relistor 12 MG/0.6 ML, Relistor 8 MG/0.4 ML, kit para uso subcutáneo solución subcutánea
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Diagnóstico documentado de constipación inducida por opioides Y diagnóstico de enfermedades avanzadas Y
recibir cuidados paliativos con el uso concomitante de tratamiento con opiáceos Y
prueba y fracaso documentado con dos (2) laxantes alternativos preferidos (lactulose, polyethylene glycol 3350 (PEG)) O
una contraindicación, alergia o intolerancia documentada para las alternativas preferidas.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
16 semanas. Reautorización necesaria para continuar la terapia
Otros criterios
REMICADE
Medicamentos
Remicade 100 MG, solución intravenosa reconstituida
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Artritis reumatoidea: monoterapia o como terapia complementaria para el tratamiento de RA de
moderada a gravemente activa cuando el paciente haya fracasado en una prueba adecuada (definida por el ACR) por lo menos un medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD), O NSAID Y de un medicamento preferido TNF, Humira o Enbrel. [NSAID preferidos: ibuprofen, naproxen, ketoprofen, meloxicam.
DMARD preferidos: methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine, cuprimine, azathioprine, leflunomide].
Artritis psoriásica: monoterapia o como terapia complementaria para el tratamiento de artritis psoriásica
de moderada a grave en pacientes con prueba y fracaso adecuados de un medicamento preferido TNF, Humira o Enbrel.
Psoriasis en placas: Fracaso del metotrexato, O de un esteroide, O de tratamiento PUVA Y de un
medicamento preferido TNF, Humira o Enbrel.
Espondilitis anquilosante: Monoterapia en pacientes para reducir los signos y síntomas de la espondilitis
anquilosante activa cuando el paciente no haya respondido a las dosis máximas toleradas de un medicamento preferido TNF, Humira o Enbrel.
Enfermedad de Crohn: Para inducir y mantener la remisión clínica en pacientes con enfermedad de
Crohn moderada a gravemente activa Y el paciente no ha respondido por lo menos a un tratamiento esteroideo (budesonide, hydrocortisone, prednisone, prednisolone, methylprednisolone) NI al medicamento TNF preferido Humira. Reautorización, disminución documentada de los síntomas a las 14 semanas.
Colitis ulcerativa: Diagnóstico de colitis ulcerosa de moderada a grave. Fracaso declarado de un (1)
régimen de terapia convencional, según lo indicado por la Asociación Americana de Gastroenterología, incluido el tratamiento con corticosteroides (hydrocortisone, prednisone, prednisolone, methylprednisolone), balsalazide, mesalamine o sulfasalazine, Y prueba sin éxito de Humira.
Restricción por la edad
6 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Reumatólogo - para RA, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante; Dermatólogo para psoriasis en placas; gastroenterólogo para enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa
Duración de la cobertura
Enfermedad de Crohn: 4 meses. Reautorización: Durante el año de beneficios. Todos los otros usos: Durante el año de beneficios
Otros criterios
REMODULIN
Medicamentos
Remodulin 1 MG/ML, Remodulin 2.5 MG/ML, solución inyectable solución inyectable Remodulin 10 MG/ML, Remodulin 5 MG/ML,
solución inyectable solución inyectable
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración médica que indique diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar. En pacientes con el Grupo 1 de WHO y de la NYHA clase II – IV, indicación de prueba y fracaso de un (1) inhibidor de phosphdiesterase-5 preferido (sildenafil o Adcirca) Y Letairis O contraindicación documentada, alergia o intolerancia a las alternativas preferidas. Aprobar para pacientes con hipertensión pulmonar clase IV, Grupo 1 de WHO.
Restricción por la edad
N/A
Restricción de la persona que expide la receta
Cardiólogo o neumólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Puede ser necesario presentar información en la que se describan el uso y el entorno en el que se administra el medicamento para tomar una determinación.
REVATIO
Medicamentos
Sildenafil Citrate 20 MG, tableta oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
No debe utilizarse en combinación con nitratos orgánicos.
Información médica requerida
Declaración de diagnóstico aprobado por la FDA de hipertensión arterial pulmonar
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Cardiólogo o neumólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
REVLIMID
Medicamentos
Revlimid 10 MG, cápsula oral Revlimid 20 MG, cápsula oral Revlimid 15 MG, cápsula oral Revlimid 25 MG, cápsula oral Revlimid 2.5 MG, cápsula oral Revlimid 5 MG, cápsula oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Embarazo de categoría X
Información médica requerida
Síndrome mielodisplásico (MDS): Para el diagnóstico del MDS, se deben presentar los resultados de
cariotipo que indiquen anormalidad 5q (deleción).
Mieloma múltiple (MM): Declaración que indique la necesidad del tratamiento de mieloma múltiple
en combinación con dexamethasone en pacientes que no han respondido a por lo menos una terapia previa, bortezomib (Velcade), carfilzomib (Kyprolis), carmustine, cyclophosphamide, doxorubicin melphalan (Alkeran)
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Registrado en RevAssist®
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
A fin de recetar, dispensar o recibir lenalidomide, las personas que expiden la receta, farmacéuticos y pacientes deben estar registrados en RevAssist®. Se puede obtener información sobre el medicamento y el programa llamando al 1-888-423-5436.
RITUXAN
Medicamentos
Rituxan 10 MG/ML, concentrado intravenoso
Usos cubiertos
Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Linfoma no Hodgkin (NHL): Declaración médica que muestre uno de los siguientes: Diagnóstico de
linfoma no Hodgkin difuso de células grandes B, CD20-positivo, y usado en combinación con CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) u otros regímenes quimioterapéuticos con antraciclinas. Diagnóstico de linfoma no Hodgkin folicular de células B, CD20-positivo, en
combinación con quimioterapia CVP (cyclophosphamide, vincristine, prednisolone/prednisone) o como agente único de terapia de mantenimiento. Diagnóstico de linfoma no Hodgkin de bajo grado de células B, CD20-positivo, en pacientes con enfermedad estable o que logran una respuesta parcial o completa después del tratamiento de primera línea con quimioterapia CVP. Diagnóstico de linfoma no Hodgkin de células B de bajo grado o folicular CD20-positivo recurrente o refractario.
Leucemia linfocítica crónica (CLL): Declaración médica que muestre uso en combinación con
fludarabine y cyclophosphamide para el tratamiento de pacientes con leucemia linfocítica crónica CD20-positiva previamente tratada y previamente no tratada.
Artritis reumatoidea (RA): Declaración médica que indique diagnóstico de RA de moderada a
gravemente activa Y el uso concurrente de methotrexate Y prueba y fracaso en una prueba adecuada de por lo menos dos alternativas preferidas, una de ellas un TNF preferido Humira o Enbrel. Los agentes preferidos incluyen ibuprofen, naproxen, ketoprofen, meloxicam, methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine, cuprimine, azathioprine y leflunomide.
Poliangeítis microscópica (MPA): Declaración médica que indique diagnóstico de MPA y uso
concurrente de prednisone y/o cyclophosphamide.
Granulomatosis de Wegener (WG): Declaración médica que indique diagnóstico de WG y uso
concurrente de prednisona.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Cáncer, oncólogo/hematólogo, reumatólogo-RA
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Reautorización para artritis reumatoidea: requiere declaración médica que indique una mejora de por lo menos un 20 % en articulaciones inflamadas y dolorosas, y una mejora de por lo menos el 20 % en 3 de las siguientes: evaluación general del paciente, evaluación general del médico, evaluación del dolor del paciente, grado de discapacidad, reactantes de fase aguda; y deben haber transcurrido por lo menos 16 semanas desde el último tratamiento con Rituxan.
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa, excepto para determinar la cobertura de la Parte B vs. la Parte D. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Puede ser necesario presentar información en la que se describan el uso y el entorno en el que se administra el medicamento para tomar una determinación.
SABRIL
Medicamentos
Sabril 500 MG, tableta oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Haber probado sin éxito dos medicamentos para el diagnóstico de convulsiones parciales complejas refractarias, tales como: carbamazepine, ethotoin, felbamate, fosphenytoin, gabapentin, lacosamide, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, phenytoin, pregabalin, primidone, tiagabine, topiramate, valproic acid, divalproex sodium, zonisamide.
Restricción por la edad
16 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Neurólogo registrado con el programa SHARE
Duración de la cobertura
Aprobación inicial - 3 meses. Reautorización durante el año de beneficios.
Otros criterios
Regístrese con SHARE (Apoyo, Ayuda y Recursos para la Epilepsia). Los beneficios potenciales deben ser superiores a los riesgos de desarrollar una pérdida permanente de la vista.
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.